PROGRAM PROFESI NERS

Nama : Rafika., S.kep

Nim : A1C118042
Ruangan : Intensive Care Unit (ICU)
Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : Ny “A”
TTL/Usia : 01-07-1950 / 69 Tahun
No.RM : 898903
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Traumatic Brain Injuri Intracerebral Hematoma Frontobilateral
(Post Op)
Tanggal Masuk ICU : 19 – 10 – 2019/Pukul 05.50 WITA
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Alamat : Sidrap, watang pulu

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama dan Riwayat keluhan utama:
a. Keluhan utama : Penurunan kesadaran dan gagal napas
b. Riwayat keluhan : Keluhan di rasakan sejak satu hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Sebelumnya klien sedang berjalan di
pinggir jalan untuk berangkat sholat magrib berjamaah di masjid, tiba tiba
tertabrak truk dari arah belakang yang membuat klien terjatuh dan kepala
terbentur di aspal. Riwayat pingsan ada dan berdurasi sekitar 30 menit di sertai
muntah darah sebanyak 3 kali berisi darah, riwayat keluar darah dari kedua
hidung. Sebelumnya klien telah di bawah di rumah sakit umum sidrap dan telah
di lakukan hecting namun dengan kondisi yang semakin menurun akhirnya klien
di rujuk di RSUP Dr.wahidin sudirohusodo Makassar dan telah di lakukan
operasi pada tanggal 19-10-2019 yang berdurasi sekitar 2 jam 35 menit, dengan
 kondisi klien yang membutuhkan penanganan intensive, sehingga dokter
memutuskan untuk klien di pindahkan di perawatan Intensive Care Unit (ICU).
- Tingkat kesadaran stupor GCS 6 (E1 M5 Vx terpasang ETT)
- Terpasang Ventilator mode SIM-V via ETT
- Terpasang infuse RL 1000 ml/24 jam
- Terpasang voley kateter urine
- Keadaan umum lemah
c. Riwayat Penyakit Lalu : Klien memiliki riwayat hipertensi.

III. PENGKAJIAN PRIMER

Airway : Terdapat lendir pada OPA (Oropharyngeal Airway) dan selang ETT
(Endotracheal Tube), Nampak lendir berwarna putih kental, Suara nafas
tambahan gurgling.
Breathing : RR 20 x/i Terpasang O2 on Ventilator mode SIMV via ETT, SPO2 :
98 %
Circulation : TD: 139/100 mmHg, N: 97 x/menit, tidak ada perdarahan, CRT : > 2
detik
Dissability : Kesadaran : Stupor GCS 6 (E1 M5 Vx terpasang ETT)
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – kanak : Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
lain sejak kecil
b. Kecelakaan : Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
2. Alergi : keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi
3. Obat-obatan : Tidak ada
4. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
a. Berat Badan : 60
b. Tinggi badan : 166 cm
c. Jenis Makanan : nasi + sayur + lauk
d. Makanan yang disukai : semua makan
e. Makanan yang tidak disukai : tidak
ada
f. Nafsu makan : baik
5. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
- Frekuensi : 1-2x/hari
- Penggunaan pencahar : Tidak
- Waktu : Pagi
- Konsistensi : Padat
- Warna : Kuning
b. Buan Air Kecil
- Frekuensi : ± 5 – 6x/hari
- Warna : Kuning
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan
sebelum sakit tidur 9-10 jam/hari
- Siang jam : 13.00 – 15.30
- Malam jam : 21.30 – 05.00
Saat Sakit
a. Jenis diet :
 Susu peptisol 100 cc via
NGT/ 12 jam + olive oil (½
- 0 - ½ Sendok makan)
 Bubur saring 3x 50 cc +
putih telur 4 butir/hari
b. Berat badan : 60 kg
Saat Sakit
a. Buang Air Besar :
- Frekuensi : tidak menentu
- Penggunaan pencahar : Tidak
- Waktu : tidak menetap
(pagi/siang/sore/malam)
- Konsistensi : biasa
- Warna : Kuning
b. Buang Air Kecil
- Frekuensi : Catheter urine
- Warna : kekuningan
- Terpasang foley kateter total
output 400 cc / 7 jam
Saat Sakit
Kesadaran menurun
7. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan
bahwa aktifitas klien
sebelum sakit hanya
memasak dan
membersihkan rumah
Saat Sakit
Semua ADLs klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Keluarga klien mengatakan selama sakit klien
hanya terbaring lemah di tempat tidur
Barthel index/pemenuhan kebutuhan sehari-hari
: 0 (ketergantungan total)

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Stupor GCS 6 (E1 M5 Vx terpasang ETT)
Keadaan Umum : Lemah
b. Tanda-tanda vital
BP : 139/100 mmHg RR : 20 x/menit SPO2 : 98 %
HR : 97 x/menit Temp: 38,1 ˚C
c. Kepala
1) Inspeksi :
a) Bentuk kepala : simetris kiri dan kanan, terdapat verban dan jahitan di
bagian Frontal dextra
b) Kesimetrisan muka: simetris dextra dan sinistra
c) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : rambut klien botak
2) Palpasi :
Tidak ada massa/tumor
3) Mata
a) Inspeksi :
- Kelopak mata : merah muda
- Konjugtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterus
b) Lain-lain
- Fungsi penglihatan : Pupil isokor (2,5/2,5), ada reflex terhadap
cahaya
4) Telinga
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
5) Hidung
a) Inspeksi :
- Epitaksis : tidak ada
- Rinore : tidak ada
- Polip : tidak ada
- Terpasang NGT
b) Palpasi :
- Obstruksi : tidak ada
- Sinusitis : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
6) Mulut dan tenggorakan
a) Inspeksi :
- Gigi : lengkap
- Peradangan gusi : tidak ada
- Terpasang ETT dan terlihat adanya lendir di ETT
- Klien terlihat sulit mengeluarkan lendirnya
b) Palpasi
- Tidak adanya pembesaran abnormal pada tonsil
7) Leher
a) Inspeksi : tidak terdapat massa/tumor, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
b) Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa
- Tersbs adanya denyut vena jugularis
8) Dada, paru-paru, jantung
a. Inspeksi
- Bentuk dada simetris dextra dan sinistra
- Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
- Pengembangan dada pada waktu benapas simetris dextra dan sinistra
 b. Palpasi : tidak ada massa
c. Auskultasi :
1) Bunyi jantung I murni (lub)
2) Bunyi jantung II murni (dub)
9) Abdomen
a) Inspeksi : tidak simetris kiri dan kanan
b) Auskultasi : Bising usus 8x/menit
c) Palpasi : tidak ada massa/tumor
10) Kulit
- Warna kulit sawo matang, tidak ada edema pada ekstremitas, dan turgor
kulit jelek

V. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM

a. Sistem Pernapasan/Breathing (B1)
1. Airway : Terdapat lendir, suara nafas tambahan gurgling
2. Terpasang Ventilator mode SIMV via ETT
3. Respiratory Rate 20 x/menit
4. Saturasi Oksigen 98 %
b. Sistem Cardiovaskuler/Blood (B2)
1. Blood Preassure 139/100 mmHg
2. Heart Rate 97 x/menit
3. Capilary Retil Time > 2 detik
4. Irama jantung reguler
c. Sistem Syaraf/Brain (B3)
1. Kesadaran : Stupor GCS 6 (E1M5Vx terpasang ETT)
2. Pupil isokor (2,5mm/2,5mm)
d. Sistem perkemihan/Bladder (B4)
1. Terpasang Foley Kateter
2. Produksi Urine/jam : 57 cc/jam
3. Warna Kekuningan
4. Insensible Water Loss (IWL) = 262
5. Total Output = 400 cc / 7 jam
 6. Balance Cairan Rumus (Intake – (output+iwl)
= 874 – (400 + 262)
Jadi Balance Cairan = + 212
e. Sistem pencernaan/Bowel (B5)
1. Peristaltik normal 8 x/menit
2. Terpasang NGT
3. Mukosa bibir tampak kering
f. Sistem Musculoskeletal-Integumen/ Bone (B6)
1. Tidak ada edema pada ekstremitas
2. Tidak ada fraktur
3. Kekuatan otot 1 1
1 1

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 21/10/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 8,67 (4,00 – 10,00) [10^3/µL]
RBC 4,40 (4,00 – 6,00) [10^6/µL]
HGB 12,8 (12,0 – 16,0) [g/dl]
HCT 39,0 (37,0 – 48,0) [%]
MCV 82,9 (80,0 – 97,0) [fL]
MCH 26,5 (26,5 – 34,5) [pg]
MCHC 31,9 (31,5 – 35,0) [g/dL]
PLT 164 (150 – 400) [10^3/µL]
RDW-SD 47,8 (37,0 – 54,0) [fL]
RDW-CV 15,7 (10,0 – 15,0) [%]
PDW 11,8 (10,0 – 18,0) [fL]
MPV 11,3 (6,5 – 11,0) [fL]
P-LCR 34,9 (13,0 – 43,0) [%]
PCT 0,07 (0,15 – 0,50) [%]
NRBC 0,00 (0.00 – 99.0) [10^3/µL]
NEUT 7,49 (33,0 – 66,0) [10^3/µL]
LYMPH 0,81 (19,0 – 45,0) [10^3/µL]
MONO 0,27 (1,0 – 8,1) [10^3/µL]
EO 2,58 (1,0 – 3,1) [10^3/µL]
BASO 0.02 (0,0 – 1,0) [10^3/µL]

Kesan : -
Pemeriksaan Laboratorium 21/10/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 29 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0,70 L (<1.3); P (<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2.0 3,5 – 5,0 gr/dl
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 157 136 – 145 mmol/l
Klorida 121 3.5 – 5.1 mmol/l
Kalium 104 97 – 111 mmol/l
Kesan : Hipoalbuminemia
Pemeriksaan Radiologi (CT Scan) 22/10/2019
Kesan :
- Pendarahan intracerebri lobus frontalis bilateral terutama kiri dengan estimasi
perdarahan +/- 67 cc
- Pendarahan intracerebri lobus parietal bilateral terutama kiri dengan estimasi
perdarahan +/- 48 cc
- Pendarahan intracerebri lobus temporalis dextra dengan estimasi perdarahan +/- 17
cc
- Perdarahan falks cerebri di sertai hernia subfalcin ke arah dextra +/- 0,7 cm
- Multiple fraktur lamina papiracea, crista gali dan os frontalis sinistra di sertai
panhematosinus
 - Subgaleal hematoma

VII. TERAPI MEDIS

No Nama obat Dosis Cara kerjanya Rute

1. Lansoparazole 30 mg/24 Golongan antasida, untuk menurunkan IV

jam produksi asam lambung yang berlebih

2. Albumin 25 % 100 ml Di gunakan untuk perawatan darurat IV

hipovolemia dengan atau tanpa syok, dan
pasien yang mengalami hipoalbuminemia
3. N-Ace 200mg / Obat golongan mukolitik, digunakan untuk IV
8 jam mengobati penyakit – penyakit pada saluran
pernafasan yang ditandai dengan hipersekresi
dahak/mukus,
4. Meropenem 1 gr/ 8 Antibiotik , digunakan untuk menangani IV
jam berbagai kondisi yang diderita akibat adanya
infeksi bakteri.
5. Fentanyl 30 mg/8 Pereda nyeri yang di gunakan untuk nyeri hebat IV
jam
6. Citicolin 50 mg/12 Obat golongan vitamin syaraf, digunakan untuk IV
jam meningkatkan daya ingat dan mempercepat
masa pemulihan
7. Curcuma 400 gr/8 Suplemen makanan dari ekstrak temulawak Via
jam yang digunakan untuk menambah atau NGT
meningkatkan nafsu makan serta memperbaiki
fungsi hati
8. Ceftriaxone 1 gr/12 Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri IV
jam

9. metamizole Di gunakan untuk mnurunkan deman dan nyeri IV

seperti nyeri pada kepala
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
 Sulit untuk dikaji
Data Objektif
 Tingkat Kesadaran Stupor GCS 6 (E1 M5 Vx
terpasang ETT)
 Terpasang ventilator mode SIM-V via ETT
 Terdapat lendir pada OPA (Oropharyngeal
Airway) dan selang ETT (Endotracheal
Tube)
 Terdapat suara nafas tambahan gurgling
 Nampak lendir berwarna putih kental
 Pupil isokor (2,5/2,5), ada reflex terhadap
cahaya
 Hasil CT Scan
 Pendarahan intracerebri lobus frontalis
bilateral terutama kiri dengan estimasi
perdarahan +/- 67 cc
 Pendarahan intracerebri lobus parietal
bilateral terutama kiri dengan estimasi
perdarahan +/- 48 cc
 Pendarahan intracerebri lobus temporalis
dextra dengan estimasi perdarahan +/- 17 cc
 Perdarahan falks cerebri di sertai hernia
subfalcin ke arah dextra +/- 0,7 cm
 Multiple fraktur lamina papiracea, crista gali
dan os frontalis sinistra di sertai
panhematosinus
 Subgaleal hematoma
 Klien terbaring lemah di tempat tidur
 Skore barthel index : 0 (ketergantungan
total)
  Capilary Repil Time > 2 detik
 Terpasang NGT (Naso Gastic Tube)
 Terpasang CVC (Central Venous Catheter)
 Terpasang kateter urine
 Tanda-tanda vital :
TD : 139/100 mmHg N : 97 x/menit
S : 38,1 0C P : 20 x/menit
 Akral teraba hangat
 Mukosa bibir nampak kering

ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah

1. DS :
Sulit di kaji
DO :
 Tingkat kesadaran Stupor GCS 8 (E1 M5 V2)
 Terpasang ventilator mode SIM-V via ETT
 Terdapat lendir pada OPA (Oropharyngeal
Ketidakefektifan
Airway) dan selang ETT (Endotracheal Tube)
Bersihan Jalan Nafas
 Nampak lendir berwarna Putih kental
 Terdapat suara nafas tambahan gurgling
 TTV :
BP : 139/100 mmHg RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 % HR : 97 x/menit
Temp: 38,1 ˚C
2. DS :
Sulit di kaji
DO :
Hipertermi
 Akral teraba hangat
 Mukosa bibir kering
  TTV :
BP : 139/100 mmHg RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 % HR : 97 x/menit
Temp: 38,1 ˚C
3. DS :
Sulit di kaji
DO :
 CT Scan :
1. Pendarahan intracerebri lobus frontalis
bilateral terutama kiri dengan estimasi
perdarahan +/- 67 cc
2. Pendarahan intracerebri lobus parietal
bilateral terutama kiri dengan estimasi
perdarahan +/- 48 cc
3. Pendarahan intracerebri lobus temporalis Penurunan Kapasitas
dextra dengan estimasi perdarahan +/- 17 cc Adaptif Intrakranial
4. Perdarahan falks cerebri di sertai hernia
subfalcin ke arah dextra +/- 0,7 cm
5. Multiple fraktur lamina papiracea, crista gali
dan os frontalis sinistra di sertai
panhematosinus
 Tingkat kesadaran : GCS 6 (E1 M5 Vx terpasang
ETT)
 Pupil isokor (2,5/2,5)
 Terdapat luka post operasi di kepala bagian
kanan (post op hari ke 4)
4. DS :
Sulit di kaji
DO : Defisit Perawatan Diri :
 Tingkat kesadaran Stupor GCS 6 (E1 M5 Vx Mandi dan Eliminasi
terpasang ETT)
  Terpasang ventilator mode SIM-V via ETT
 Klien berbaring lemah di tempat tidur
 Skore barthel index : 0 (ketergantungan total)

5. Faktor resiko :
 Post operasi hari ke 4 Resiko infeksi
 Terpasang NGT (Naso Gastic Tube)
 Terpasang CVC (Central Venous Catheter)
 Terpasang kateter
 Terpasang ventilator/ETT
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
22 – 10 – 2019
berhubungan dengan mukus berlebihan
2. Hipertermi berhubungan dengan proses
22 – 10 – 2019
penyakit
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial 22 – 10 – 2019
4. Defisit perawatan diri mandi dan eliminasi
22 – 10 – 2019
berhubungan dengan penurunan kesadaran
5. Resiko infeksi 22 – 10 – 2019
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Monitoring Pernapasan
nafas berhubungan dengan mukus jam, bersihan jalan napas kembali efektif dengan 1. Monitor tnada – tanda vital
berlebihan kriteria hasil : 2. Monitor saturasi oksigen klien
(Domain 11, Kelas 2, Kode  Status pernafasan : kepatenan jalan nafas 3. Pantau sekresi pernafasan klien
Diagnosis 00031) 1) 041004 Frekuensi pernafasan (5) 4. Pemberian terapi sesuai indikasi
2) 041012 Kemampuan untuk mengeluarkan Penghisapan lendir pada jalan nafas
sekret (2) 1. Gunakan alat pelindung diri
3) 041007 Suara nafas tambahan (2) 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
4) 041020 Akumulasi sputum (3) sesudah suction
3. Lakukan tindakan suction
2. Hipertermia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Fever treatment
proses penyakit jam , pasien menunjukkan penurunan suhu tubuh 1. Monitor suhu sesering mungkin
( Domain 11, kelas 6, kode dibuktikan dengan Kriteria Hasil : 2. Monitor warna dan suhu kulit
diagnosis 00007 )  1090 Termoregulation 3. Monitor penurunan tingkat kesadaran
1) 165010 Suhu tubuh dalam rentang normal 4. Kompres pada lipatan paha dan aksila
(1) 5. Kolaborasi pemberian antipiretik
2) 165003 Nadi dan RR dalam batas normal (2) 6. Selimuti pasien untuk mencegah
 3) 165005 Tidak ada perubahan warna kulit (3) hilangnya kehangatan tubuh
7. Penatalaksaan pemberian antipiretik
3. Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Monitoring Neurologi
intrakranial jam, tidak terjadi penurunan kapasitas adaptif 1. Monitor tingkat kesadaran
(Domain 9, Kelas 3, Kode intrakranial dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda – tanda vital
Diagnosis 00049)  0909 Status Neurologis 3. Monitor terhadap adanya tremor
1) 090901 Tingkat kesadaran meningkat GCS 4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
10 5. Pemberian terapi sesuai indikasi
 0912 Status Neurologis : Kesadaran
1) 091201 Buka mata terhadap stimulus
eksternal (5)
2) 091204 Mematuhi perintah (4)
4. Defisit perawatan diri mandi dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Bantuan Perawatan Diri:Mandi/
eliminasi berhubungan dengan jam, defisit perawatan diri teratasi dengan Kebersihan
penurunan kesadaran kriteria hasil :
1. Bantu kebutuhan klien untuk
( Domain 4, Kelas 5, Kode  0301 Perawatan diri : mandi
kebersihan diri
Diagnosis 00108, 00102, 00110) 1) 030113 Mencuci wajah (1)
2. Jaga kebersihan lingkungan sekitar
2) 030114 Mencuci badan bagian atas (1)
klien
3) 030116 Membersihkan area perineum (1)
 0310 Perawatan diri : Eliminasi 3. Bantu kebutuhan klien untuk
1) 031001 Merespon saat kandung kemih berpakaian,
penuh dengan tepat waktu (1) 4. Ganti pakaian dan laken yang kotor
dengan yang bersih
5. Bantu kebutuhan klien untuk toileting
6. Bantu kebutuhan klien untuk makan.

Bantuan Perawatan Diri: Eliminasi

1. Beri privasi selama eliminasi

2. Instruksikan pasien atau yang lain
dalam rutinitas toilet
3. Sediakan alat bantu (misalnya kateter
urinal) dengan tepat
5. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Kontrol Infeksi
( Domain 11, Kelas 1, kode jam, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Diagnosis 00266)  0703 Keparahan infeksi tindakan keperawatan
1) 070301 Kemerahan (3) 2. Pakai sarung tangan sebagaimana
2) 070307 Demam (5) dianjurkan
3) 070326 Peningkatan jumlah sel darah putih 3. Anjurkan keluarga klien untuk mencuci
(4) tangan pada saat memasuki ruangan
dan meninggalkan ruangan
4. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
6. Tingkatkan asupan nutrisi yang tepat
7. Berikan terapi antibiotik yang sesuai