NO DIAGNOSA

NOC NIC
DX (NANDA)
Domain 12: Kenyamanan 3016 Kepuasan klien : Managemen 1400 Manajemen Nyeri (Hal.198)
kelas 1 : Kenyamanan Nyeri (Hal. 179)
1. Lakukan pengkajian nyeri
Fisik Kriteria Hasil:
secara komprehensif
a. 301601 Kontrol Nyeri (2/5)
Nyeri akut b/d agen cedera
2. Observasi adanya petunjuk
fisik & Biologis (Hal. 469) b. 301602 Tingkat Nyeri (2/5)
nonverbal terkait nyeri maupun
Keterangan:
ketidaknyamanan terutama pada
1. Tidak Puas
pasien yang tidak dapat
2. Agak Puas
berbicara
3. Cukup Puas
3. Evaluasi bersama klien
4. Sangat Puas
efektifitas tindakan
5. Sepenuhnya Puas
1
pengurangan nyeri yang pernah
dilakukan sebelumnya jika ada
4. Pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam seperti
farmakologis dan non
farmakolois untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
5. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis seperti
relaksasi nafas dalam, aplikasi
 panas/dingin dan pijatan jika
memungkinkan.
6. Kolaborasikan dengan tim
kesehatan unntuk menggunakan
teknik farmakologi jika
diperlukan
7. Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri
selama pengkajian nyeri
dilakukan
Domain 4. Aktivitas/ istirahat 0407 Perfusi Jaringan: Perifer (447) Perfusi Jaringan Perifer,
Kelas 4. Respon ketidakefektifan (Hal. 570)
kardiovaskuler/ pulmonal Kriteria hasil:
Manajemen sensasi perifer
a. 040712 Edema perifer (2/5)
Ketidakefektifan perfusi b. 040743 Muka pucat (2/5) 1. Monitor TTV
jaringan perifer berhubungan 2. Pengaturan posisi
2
dengan kurang pengetahuan Keterangan: 3. Terapi latihan: pergerakan sendi
tentang proses penyakit 1. Berat 4. Pengajaran: proses penyakit
2. Cukup berat 5. Kolaborasi Pemberian obat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Domain 4: 0005 Toleransi terhadap aktifitas 0180 Manajemen Energi (hal. 177)
aktivitas/istirahat (hal. 582)
3
Kelas 4 : respons Kriteria Hasil
kardiovaskular/pulmonal
 a. 000516 Kekuatan tubuh bagian 1. Kaji status fisiologis pasien yang
Intoleran Aktivitas
atas (2/5) menyebabkan kelehan sesuai
berhubungan dengan Imobilitas
b. 000517 Kekuatan tubuh bagian dengan konteks usia dan
bawah (2/5) perkembangan.
c. 000518 Kemudahan dalam 2. Pilih intervensi untuk
melakukan Akivitas Hidup Harian mengurangi kelelahan baik
(2/5) secara farmakologi maupun non
Keterangan: farmakologi dengan tepat.
1. Sangat terganggu 3. Monitor intake dan output nutrisi
2. Banyak terganggu untuk mengetahui sumber energi
3. Cukup terganggu yang adekuat.
4. Sedikit terganggu 4. Monitor lokasi dan sumber
5. Tidak terganggu ketidaknyamanan atau nyeri
yang dialami pasien selama
aktivitas.
5. Lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot.
6. Berikan kegiatan pengalihan
yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi
4310 Terapi Aktivitas (hal. 431)
Instruksikan klien dan keluarga
untuk mempertahankan fungsi dan
kesehatan terkait peran dalam
beraktifitas secara fisik, sosial, fisik,
spritual dan kognisi.
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari Pertama
Nama : Ny. H
RM : 900960
Tgl Pengkajian : 14/11/19
No Jam Implementasi SOAP
DX
1 08.05 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 13.40
komprehensif S:
Hasil: klien mengatakan nyerinya muncul ketika Klien mengatakan nyerinya belum teratasi
O:
Klien menggerakkan tangan kanan nya, a. 301601 Kontrol Nyeri 2
dirasakan seperti tertusuk- tusuk dan hilang b. 301602 Tingkat Nyeri 2
timbul,skala nyeri 5 nrs. A: Masalah belum teratasi
08.10 2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal P: Lanjutkan intervensi 1-5
terkait nyeri maupun ketidaknyamanan terutama 1. lakukan pengkajian nyeri secara
pada pasien yang tidak dapat berbicara komprehensif
Hasil: klien Nampak gelisah 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
08.15 3. Mengajarkan penggunaan teknik terkait nyeri maupun
nonfarmakologis seperti relaksasi nafas dalam, ketidaknyamanan terutama pada
aplikasi panas/dingin dan pijatan jika pasien yang tidak dapat berbicara
memungkinkan.
 Hasil: klien mengerti dan melakukan
4. Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
08.25
menggunakan teknik farmakologi jika
diperlukan
Hasil:
5. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol
13.40
nyeri selama pengkajian nyeri dilakukan
Hasil: nyeri belum berkurang
3. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis seperti relaksasi
nafas dalam, aplikasi panas/dingin
dan pijatan jika memungkinkan.
4. Kolaborasikan dengan tim kesehatan
unntuk menggunakan teknik
farmakologi jika diperlukan
5. Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri selama pengkajian
nyeri dilakukan

2 09.00 1. Memonitor TTV 13.55

Hasil: TD : 100/70 mmHg S: klien mengatakan nyeri pada ekstremitas nya
NADI : 88 x/i O:
SUHU : 36,6 oC 040712 Edema perifer (2)
PERNAFASAN : 28x/i
09.10 2. Mengatur posisi 040743 Muka pucat (2)
Hasil: klien nyaman dengan posisi semi fowler A : masalah belum teratasi
09.20 3. Melakukan terapi latihan: pergerakan sendi P : lanjutkan intervensi 1-5
1. Monitor TTV
Hasil: latihan ROM (klien menolak)
09.40 2. Pengaturan posisi
4. Mengajarkan: proses penyakit
3. Terapi latihan: pergerakan sendi
 Hasil: menjelaskan sedikit tentang manifestasi 4. Pengajaran: proses penyakit
klinik penyakit klien dan klien belum mengerti. 5. Kolaborasi Pemberian obat DVT
11.00 5. Melakukan kolaborasi Pemberian obat DVT
Hasil: fondafarinux 2,5 mg/ 24 jam (subkutan)
Simarc 3 mg/24 jam (oral)
3 11.05 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang 13.50
S : klien mengeluh sulit untuk beraktivitas bebas
menyebabkan kelehan sesuai dengan konteks usia karena jika terlalu banyak aktivitas klien merasa
dan perkembangan. kelelahan
O:
Hasil: klien mengatakan klien merasa kelelahan
000516 Kekuatan tubuh bagian atas (2)
setiap melakukan ADL
000517 Kekuatan tubuh bagian bawah (2)
2. Memonitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan 000518 Kemudahan dalam melakukan
11. 15
Akivitas Hidup Harian (2)
atau nyeri yang dialami pasien selama aktivitas.
A:
Hasil: klien mengeluh nyeri bila tangan kanan Masalah belum teratasi
P:
nya di gerakkan dan merasa lelah bila melakukan Lanjutkan intervensi 1-4
ADL 1. Kaji status fisiologis pasien yang

11. 25 3. Melakukan ROM aktif/pasif untuk menyebabkan kelehan sesuai dengan

menghilangkan ketegangan otot. konteks usia dan perkembangan.

Hasil: klien menolak dilakukan ROM karena 2. Monitor lokasi dan sumber

nyeri ketidaknyamanan atau nyeri yang

11.30 4. Menginstruksikan klien dan keluarga untuk dialami pasien selama aktivitas.
mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait 3. Lakukan ROM aktif/pasif untuk
peran dalam beraktifitas secara fisik, sosial, fisik,
spritual dan kognisi. menghilangkan ketegangan otot.
 Hasil: keluarga mengerti untuk membantu klien 4. Instruksikan klien dan keluarga untuk
melakukan ROM pasif, berinteraksi dengan orang mempertahankan fungsi dan kesehatan
lain, dan melakukan ibadah secara rutin di tempat terkait peran dalam beraktifitas secara
tidur fisik, sosial, fisik, spritual dan kognisi.

Hari kedua
Nama : Ny. H
RM : 900960
Tgl Pengkajian : 15/11/19
No Jam Implementasi SOAP
DX
1 08.05 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 13.40
komprehensif S:
Hasil: klien mengatakan nyerinya muncul ketika Klien mengatakan nyerinya belum teratasi
O:
Klien menggerakkan tangan kanan nya, a. 301601 Kontrol Nyeri 3
dirasakan seperti tertusuk- tusuk dan hilang b. 301602 Tingkat Nyeri 2
timbul,skala nyeri 5 nrs. A: Masalah belum teratasi
08.10 2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal P: Lanjutkan intervensi 1-5
terkait nyeri maupun ketidaknyamanan terutama 6. lakukan pengkajian nyeri secara
pada pasien yang tidak dapat berbicara komprehensif
Hasil: klien Nampak gelisah 7. Observasi adanya petunjuk nonverbal
terkait nyeri maupun
 08.15 3. Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis seperti relaksasi nafas dalam,
aplikasi panas/dingin dan pijatan jika
memungkinkan.
Hasil: klien mengerti dan melakukan
4. Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
08.25
menggunakan teknik farmakologi jika
diperlukan
Hasil:
5. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol
13.40
nyeri selama pengkajian nyeri dilakukan
Hasil: nyeri belum berkurang
ketidaknyamanan terutama pada
pasien yang tidak dapat berbicara
8. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis seperti relaksasi
nafas dalam, aplikasi panas/dingin
dan pijatan jika memungkinkan.
9. Kolaborasikan dengan tim kesehatan
unntuk menggunakan teknik
farmakologi jika diperlukan
10. Evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri selama pengkajian
nyeri dilakukan

2 09.00 1. Memonitor TTV 13.55

Hasil: TD : 100/70 mmHg S: klien mengatakan nyeri pada ekstremitas nya
NADI : 88 x/i O:
SUHU : 36,6 oC 040712 Edema perifer (3)
PERNAFASAN : 28x/i
09.10 2. Mengatur posisi 040743 Muka pucat (3)
Hasil: klien nyaman dengan posisi semi fowler A : masalah belum teratasi
09.20 P : lanjutkan intervensi 1-5
 3. Melakukan terapi latihan: pergerakan sendi 6. Monitor TTV
09.40 Hasil: latihan ROM (klien menolak) 7. Pengaturan posisi
4. Mengajarkan: proses penyakit 8. Terapi latihan: pergerakan sendi
Hasil: menjelaskan sedikit tentang manifestasi 9. Pengajaran: proses penyakit
11.00 klinik penyakit klien dan klien belum mengerti. 10. Kolaborasi Pemberian obat DVT
5. Melakukan kolaborasi Pemberian obat DVT
Hasil: fondafarinux 2,5 mg/ 24 jam (subkutan)
Simarc 3 mg/24 jam (oral)
3 11.05 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang 13.50
menyebabkan kelehan sesuai dengan konteks S : klien mengeluh sulit untuk beraktivitas bebas
usia dan perkembangan. karena jika terlalu banyak aktivitas klien merasa
Hasil: klien mengatakan klien merasa kelelahan kelelahan
O:
setiap melakukan ADL
000516 Kekuatan tubuh bagian atas (2)
11.15 2. Memonitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan
000517 Kekuatan tubuh bagian bawah (3)
atau nyeri yang dialami pasien selama aktivitas.
000518 Kemudahan dalam melakukan
Hasil: klien mengeluh nyeri bila tangan kanan
Akivitas Hidup Harian (2)
nya di gerakkan dan merasa lelah bila melakukan A:
Masalah belum teratasi
ADL P:
3. Melakukan ROM aktif/pasif untuk Lanjutkan intervensi 1-4
11.25 5. Kaji status fisiologis pasien yang
menghilangkan ketegangan otot.
Hasil: klien menolak dilakukan ROM karena menyebabkan kelehan sesuai dengan
nyeri konteks usia dan perkembangan.
4. Menginstruksikan klien dan keluarga untuk 6. Monitor lokasi dan sumber
11.30
mempertahankan fungsi dan kesehatan terkait
peran dalam beraktifitas secara fisik, sosial, ketidaknyamanan atau nyeri yang
fisik, spritual dan kognisi. dialami pasien selama aktivitas.
Hasil: keluarga mengerti untuk membantu klien
melakukan ROM pasif, berinteraksi dengan orang
lain, dan melakukan ibadah secara rutin di tempat
tidur
7. Lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot.
8. Instruksikan klien dan keluarga untuk
mempertahankan fungsi dan kesehatan
terkait peran dalam beraktifitas secara
fisik, sosial, fisik, spritual dan kognisi.