BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERKULOSIS (TBC)

A. KONSEP DASAR
1. DEFENISI
Tuberkulosis atau TB adalah penyakit infeksius yang terutama
menyerang parenkim paru. Tuberculosis paru adalah suatu penyakit
menular yang disebabkan oleh basil mikrobacterium tuberkolusis yang
merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah (Wijaya,
2013, Hal. 137).
Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang paling sering
mengenai parenkim paru, biasanya disebabkan oleh mycobacterium
tuberculosis (Smeltzer, 2014. Hal 525).

2. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis paru menurut Danusantoso (2012, Hal. 101)
adalah sebagai mana telah diketahui, tuberkulosis paru disebabkan oleh
basil TB (mycobacterium tuberculosis humanis).
a. Mycobacterium tuberculosis termasuk family mycobacteriaceae yang
mempunyai berbagai genus, satu diantaranya adalah mycobacterium,
salah satu speciesnya adalah M. tuberculosis.
b. Mycobacterium tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia
adalah type humani (kemungkinan infeksi type bovinus saat dapat
diabaikan, setelah hygiene peternakan makin di tingkatkan
c. Basil tuberculosis mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan asam
basa. Karena itu, kuman disebut pula Basil Tahan Asam (BTA)
d. Karena pada umumnya mycobacterium tahan asam, secara teoritis
Basil Tahan Asam (BTA) belum tentu identik dengan basil
 tuberculosis, mungkin saja Basil Tahan Asam (BTA) yang ditemukan
adalah mycobacterium atipik yang menjadi penyebab
mycobacteriosis.
e. Kalau bakteri – bakteri lain hanya memerlukan beberapa menit sampai
20 menit untuk mitosis, basil tuberculosis memerlukan waktu 12
sampai 24 jam.
f. Basil tuberculosis sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga
dalam beberapa menit saja akan mati. Basil tuberculosis juga akan
terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alcohol 70 % atau lisol
5%.

3. PATOFISIOLOGI
Basil tuberkel yang mengcapai permukaan alveoli biasanya
diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil karena
gumpalan yang lebih besar cenderung tertahan di rongga hidung dan tidak
menyebabkan penyakit, setelah berada dalam ruang alveolus (biasanya di
bagian bawah lobus atas atau di bagian atas lobus bawah) basil
tuberculosis ini membangkitkan reaksi peradangan. Lekosit
polimorfunuklear tampak pada tempat tersebut dan mefagosit bakteri
tetapi tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari – hari pertama
maka lekosit diganti oleh magrofat (Wijaya, 2013, Hal. 138).
Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul
gejala-gejala pneumonia akut. Basil juga menyebar melalui kelenjar limfe
regional. Makrofag yang mengalami infiltrasi menjadi lebih panjang dan
sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel spiteloid yang
dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya berlangsung selama 10-20
hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat
seperti keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang
mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang
terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan respon berbeda.
Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut yang
akhirnya membentuk suatu kapsul yang mengelingi tuberkel (Wijaya,
2013, Hal. 138).
Lesi primer paru –paru disebut focus ghon dan gabungan
terserangnya kelenjar limfe regional dan lesi primer dinamakan kompleks
ghon. Kompleks ghon yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada
orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin.
Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah percairan dimana
bahan cair lepas ke dalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi
tubercular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke
percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat terulang kembali pada bagian
lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga tengah atau usus.
Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan
meninggalkan parut fibrosa(Wijaya, 2013, Hal. 138).
Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan
tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan
bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir
melalui saluran yang ada dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak
terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama
atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat
peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui saluran limfe atau
 pembuluh darah (limfohematogen). Organisme yang lolos dari kelenjar
limfe akan memcapai aliran darah dalam jumlah yang lebih kecil yang
kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain
(ekstrapulmaner). Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut
yang biasanya menyebabkan tuberculosis milier. Ini terjadi apabila focus
nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke
dalam sistem vascular dan tersebar ke dalam sistem vaskuler ke organ –
organ tubuh (Wijaya, 2013, Hal. 138).

4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Wijaya, (2013, Hal. 140) Gambaran klinik TB paru dapat
di bagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik :
a. Gejala respiratorik, meliputi ;
1) Batuk : Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan
yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif
kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada
kerusakan jaringan.
2) Batuk darah : darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi,
mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darah,
gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak.
3) Sesak napas : gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru
sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi
pleura, pneumothorax, anemia, dan lain – lain.
4) Nyeri dada : Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik
yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura
rusak.
b. Gejala sistemik, meliputi :
Demam : Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul
pada sore dan malam hari mirip demam influeza, hilang timbul dan
makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan
makin pendek.
 Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat malam,
anoreksia, penurunan berat badan serta malaise. Timbulnya gejala
biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi
penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang
dapat juga timbulnya menyerupai gejala pneumonia\tuberkulosis
paru termasuk insidius (Wijaya, 2013, Hal. 140)

5. PENATALAKSANAAN
Menurut Ardiansyah (2012. Hal: 309) Penatalaksanaan dari TB
dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pencegahan, pengobatan dan penemuan
penderita :
a. Pencegahan Tuberkulosis paru.
1) Pencegahan tuberkulosis paru dilakukan dengan pemeriksaan
terhadap individu yang bergaul erat dengan penderita
tuberkulosis paru BTA positif.
2) mass chest X-ray. Yaitu Pemeriksaan massal terhadap kelompok-
kelompok tertentu misalnya: Karyawan rumah
sakit/puskesmas/balai pengobatan, penghuni rumah tahanan,
siswa-siswai pesantren.
3) Vaksinasi BCG (bacille Calmette -Guerin); reaksi positif terjadi
jika setelah mendapat vaksinasi BCG langsung terdapat reaksi
lokal yang besar dalam waktu kurang dari tujuh hari.
4) Kemoprofilaksis yaitu dengan menggunakan INH 5mg/kgBB
selama 6-12 bulan dengan tujuan menghancurkan atau
mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit
 5) Komunikasi, informasi dan edukasi tentang penyakit tuberkulosis
paru kepada masyarakat di tingkat Puskesmas maupun rumah
sakit oleh petugas pemerintah atau petugas lembaga swadaya
masyarakat.
b. Pengobatan Tuberkulosis Paru
Tujuan Pengobatan pada penderita tuberkulosis paru, selain untuk
mengobati, juga untuk mencegah kematian, kekambuhan, reistensi
kuman terhadap Obat Anti Tuberkulosis serta memutuskan rantai
penularan.
c. Penemuan Penderita TB Paru
1) Penatalaksnaan terapi: asupan nutrisi adekuat/mencukupi.
2) Kemoterapi yang mencakup pemberian : isoniazid (INH) sebagai
bakterisidial terhadap basil yang tumbuh aktif. Obat ini diberikan
selama 18 s.d 24 bulan dan dengan dosis 10-20mg/kg berat
badan/hari melalui oral. Kombinasi antara NH, rifampicin, dan
prrazinamid yang diberikan selama 6 bulan. Obat tambahan
antara lain streptomycin (diberikan intramuskuler) dan
ethambutol. Terapi kortikosteroid bersamaan dengan obat anti
tuberkulosis untuk mengurangi respon peradangan, misalnya
pada meningitis.
3) Pembedahan dilakukan jika kemoterapi tidak berhasil. Tindakan
ini dilakukan dengan mengangkat jaringan paru yang rusak.
4) Pencegahan dilakukan dengan menghindari kontak langsung
dengan orang yang terinfeksi basil tuberkulosis serta
mempertahankan asupan nutrisi yang memadai. Pemberian
imunisasi BCG juga diperlukan untuk meningkatkan daya tahan
tubuh.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Somantri ada beberapa pemeriksaan penunjang pada klien
dengan dengan tuberkulosis paru untuk menunjang dignosis yaitu :
a. Sputum culture: untuk memastikan apakah keberadaan M.
Tuberkulosis pada stadium aktif.
 b. Ziehl neelsen (Acid-fast staind applied to smear of body fluid) : positif
untuk BTA.
c. Skin test (PPD, mantoux, tine, and vollmer patch): reaksi postif (area
indurasi 10 mm atau lebih, timbul 48-72 jam setelah injeksi antigen
intradermal) mengindikasikan infeksi lama dan adanya antibodi,
tetapi tidak mengindikasikan penyakit yang sedang aktif.
d. Chest X-ray: dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal
dibagian paru paru, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik
atau cairan pleura. Perubahan yang mengindikasikan TB yang lebih
berat dapat mencakup area berlubang dan fibrosa.
e. Histlogi atau kultur jaringan ( teramasuk kumbah lambung, urin dan
CSF, serta biopsi kulit): positif untuk M. Tuberkulosis.
f. Needle biopsi of lung tissue: positif untuk granuloma TB, adanya sel-
sel besar yang mengindikasikan nekrosis.
g. Elektrolit: mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya
infeksi misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, dapat
ditemukan pada TB paru-paru lanjut kronis.
h. ABGs: mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat, dan sisa
kerusakan paru paru.
i. Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karena TB.
j. Darah: leukositosis, LED meningkat.
k. Tes fungsi paru paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC
meningkat, dan menurunnya saturasi O2 yang merupakan gejala
sekunder dari fibrosis/infiltrasi parenkim paru-paru dan penyakit
pleura.

7. KOMPLIKASI
Corwin (2009. Hal 547) mengatakan Komplikasi yang serius dan
meluas Tuberkulosis Paru saat ini adalah berkembangnya basil
tuberculosis yang resisten terhadap berbagai kombinasi obat. Resistensi
terjadi jika individu tidak menyelesaikan program pengobatannya hingga
tuntas, dan mutasi basil mengakibatkan basil tidak lagi responsive
terhadap antibiotic yang digunakan dalam waktu jangka pendek. Basil
tuberculosis bermutasi dengan cepat dan sering. Tuberculosis yang
resisten terhadap obat obatan juga dapat terjadi jika individu tidak dapat
menghasilkan respons imun yang efektif sebagai contoh, yang terlihat
pada pasien AIDS atau gizi buruk. Pada kasus ini, terapi antibiotik hanya
efektif sebagian. Tenaga kesehatan atau pekerja lain yang terpajan dengan
galur basil ini, juga dapat menderita tuberculosis resistens multi obat, yang
dalam beberapa tahun dapat mengakibatkan morbiditas dan sering bahkan
kematian. Mereka yang mengidap tubrkulosis resisten multiobat
memerlukan terapi yang lebih toksit dan mahal dengan kecendrungan
mengalami kegagalan.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a) Identitas Klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin,
tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi
menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang
dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita TB patu yang lain
b) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan
penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas,
batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan
suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari
pengonbatan.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh
penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru
antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali
aktif.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru
yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan
penularannya..
c) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
2) Tingkat kesadaran : Biasanya tingkat kesadaran pasien compos
mentis .
3) Berat badan : Biasanya berat badan pasien mengalami penurunan
4) Tekanan darah : Biasanya tekanan darah pasien menimgkat
5) Suhu : Biasanya suhu pasien TBC tinggi sekitar 40-410c
6) Pernafasan : Biasanya pasien dengan TBC nafas nya pendek
7) Nadi : Biasanya pasien mengalami peningkatan denyut
nadi
8) Kepala
Mengamati bentuk kepala, adanya hematom/oedema, perlukaan.
9) Rambut
Pada klien TBC biasanya rambutnya hitam serta kulit kepala klien
bersih, dan tidak rontok
10) Wajah
Biasanya tampak ekspresi wajah meringis karena nyeri dada yang
dirasakannya pada saat batuk
11) Mata
Biasanya terdapat lingkaran hitam pada kelopak mata karena
kurang tidur akibat nyeri, mata simetris kiri dan kanan,
konjungtiva pucat,scleraikterik.pupil bulaT
12) Hidung
Biasanya tidak ada tanda-tanda radang, ada nafas cuping hidung.
13) Mulut
Biasanya bibir kering, lidah tidak kotor dan biasanya ada caries
pada gigi
14) Leher
Biasanya tidak ada adanya pembesaran kelenjer thyroid.
15) Dada/Thorak
Inspeksi : biasanya tidak simetris kiri dan kanan, penurunan
ekspansi paru, menggunakan otot asesori pernafasan, pernafasan
dangkal.
Palpasi : biasanya fremitus kiri dan kanan sama,.
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : baiasanya ada bunyi nafas tambahan ronkhi basah
kasar dan nyaring
16) Jantung
Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat.
 Palpasi : biasanya ictus cordis teraba 2 jari.
Perkusi : biasanya bunyi redup
auskultasi : biasanya irama jantung cepat
17) Perut/Abdomen
Inspeksi : biasanya perut nya datar
Auskultasi : biasanya terjadi penurunan bising usus.
Palpasi :, tidak ada masa
Perkusi : baiasanya tidak kembung
18) Geniteorinaria
Biasanya keadaan dan kebersihan genetalia pasien baik. Biasanya
pasien terpasang kateter.
19) Sistem integrumen
Biasanya terjadi perubahan pada kelembapan atau turgor kulit
jelek karena keringat dingin dimalam hari
20) Ekstermitas
Biasanya ada edema pada ekstermitas atas dan bawah, dan
kekuatan otot lemah.
d) Pola Fungsional Gordon
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan tuberkulosis paru
menurut Ardiansyah (2012, hal 319-323) adalah sebagai berikut :
1) Aktivitas/Istirahat
Gejala :1) Kelelahan umum dan kelemahan, 2) Napas pendek
saat bekerja atau beraktivitas, 3) Kesulitan tidur pada malam hari
atau demam malam, 4) Setiap hari menggigil dan berkeringat,
serta mimpi buruk.
Tanda :1) Takikardia, Takipnea atau dispnea pada saat
beraktivitas, 2) Kelelahan otot, nyeri dan sesak (Tahap Lanjutan)
2) Integritas Ego:
Gejala1) Adanya faktor stres lama, 2) Masalah keuangan dan
rumah tangga, 3) Perasaan tak berdaya/tak ada harapan, 4) Serta
biasa terjadi di bangsa Amerika asli atau imigran dari Amerika
Tengah, Asia Tenggara, dan suku indian.
 Tanda :1) Menyangkal (khususnya selama tahap dini), 2)
Kecemasan berlebihan, ketakutan, serta mudah marah.
3) Makanan/Cairan
Gejala :1) Kehilangan nafsu makan, 2) Tak dapat mencerna
makanan dan terjadi penurunan berat badan.
Tanda :1) Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, 2)
Kehilangan otot atau mengecil karena hilangnya lemak subkutan
4) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : 1) Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Tanda :1) Berhati-hati saat menyentuh atau menggerakkan area
yang sakit, 2) Perilaku distraksi (terganggu) seperti gelisah
5) Pernapasan
Gejala : 1) Batuk (produktif/tak produktif), 2) Napas pendek.
Tanda :1) Peningkatan frekuensi pernapasan, 2) Fibrosis
parenkimparu dan pleura yang meluas, 3) Pasien menunjukkan
pola pernapasan yang tak simestris (efusi pleura), 4) Perfusi
pekak dan penurunan fremitus (getaran dalam paru), 5) Penebalan
pleura dan bunyi napas yang menurun, 6) Aspek paru selama
inspirasi cepat : namun setelah batuk biasanya pendek (krekels
postusik), 7) Karakteristik sputum (yang berwarna hijau/purulen
dan mukoid, kadang kuning dan disertai dengan bercak darah), 8)
Deviasi trakeal (penyebab bronkogenik) menunjukkan sikap
mudah tersinggung yang jelas dan perubahan mental.
6) Keamanan
Gejala : Adanya kondisi tekanan pada sistem imun (contoh AIDS,
kanker, tes HIV yang hasilnya positif. Tanda : Demam rendah
atau sakit panas akut
7) Interaksi Sosial
Gejala : Perasaan isolasi atau penolakan karena penyakit
menular. Tanda : Perubahan pola biasa dalam kapasitas fisik
untuk melakukan peran
8) Penyuluhan/Pembelajaran
 Gejala : 1) Riwayat keluarga Tuberkulosis Paru, 2)
Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk, 3) Gagal untuk
menyembuhkan TB secara total, Tuberkulosis paru sering
kambuh dan tidak mengikuti terapi pengobatan dengan baik.
9) Pertimbangan : DRG menunjukkan bahwa secara lama pasien
dirawat di rumah sakit sekitar 6,6 hari.
10) Rencana Pemulangan :
Pasien dengan Tuberkulosis paru dalam terapi obat dan
bantuan perawatan diri serta pemeliharaan rumah.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret kental atau sekret darah
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveoler-kapiler
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
d. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
e. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
3. RENCANAN ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(NIC)
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC : Airway suction
Respiratory status : § Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan untuk Ventilation tracheal suctioning
membersihkan sekresi atau Respiratory status : § Auskultasi suara nafas
obstruksi dari saluran pernafasan Airway patency sebelum dan sesudah
untuk mempertahankan kebersihan Aspiration Control suctioning.
jalan nafas. § Informasikan pada klien dan
Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik : Mendemonstrasikan § Minta klien nafas dalam
- Dispneu, Penurunan suara nafas batuk efektif dan sebelum suction dilakukan.
- Orthopneu suara nafas yang § Berikan O2 dengan
- Cyanosis bersih, tidak ada menggunakan nasal untuk
- Kelainan suara nafas (rales, sianosis dan dyspneu memfasilitasi suksion
wheezing) (mampu nasotrakeal
- Kesulitan berbicara mengeluarkan § Gunakan alat yang steril sitiap
sputum, mampu melakukan tindakan
 - Batuk, tidak efekotif atau tidak bernafas dengan § Anjurkan pasien untuk
ada mudah, tidak ada istirahat dan napas dalam
- Mata melebar pursed lips) setelah kateter dikeluarkan
- Produksi sputum v Menunjukkan jalan dari nasotrakeal
- Gelisah nafas yang paten § Monitor status oksigen pasien
- Perubahan frekuensi dan irama (klien tidak merasa § Ajarkan keluarga bagaimana
nafas tercekik, irama nafas, cara melakukan suksion
frekuensi pernafasan § Hentikan suksion dan berikan
Faktor-faktor yang berhubungan: dalam rentang oksigen apabila pasien
- Lingkungan : merokok, normal, tidak ada menunjukkan bradikardi,
menghirup asap rokok, perokok suara nafas peningkatan saturasi O2, dll.
pasif-POK, infeksi abnormal)
- Fisiologis : disfungsi v Mampu Airway Management
neuromuskular, hiperplasia dinding mengidentifikasikan  Buka jalan nafas, guanakan
bronkus, alergi jalan nafas, asma. dan mencegah factor teknik chin lift atau jaw
- Obstruksi jalan nafas : spasme yang dapat thrust bila perlu
jalan nafas, sekresi tertahan, menghambat jalan  Posisikan pasien untuk
banyaknya mukus, adanya jalan nafas memaksimalkan ventilasi
nafas buatan, sekresi bronkus,  Identifikasi pasien perlunya
adanya eksudat di alveolus, adanya pemasangan alat jalan nafas
benda asing di jalan nafas. buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
· Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
· Lakukan suction pada
mayo
· Berikan bronkodilator
bila perlu
· Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan
status O2

2. Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC : Airway Management

Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi dan
atau pengeluaran karbondioksida di
dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
v Respiratory Status : · Buka jalan nafas,
Gas exchange guanakan teknik chin lift
v Respiratory Status : atau jaw thrust bila perlu
ventilation · Posisikan pasien untuk
v Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
è Gangguan penglihatan v Mendemonstrasikan · Identifikasi pasien
è Penurunan CO2 peningkatan perlunya pemasangan alat
è Takikardi ventilasi dan jalan nafas buatan
è Hiperkapnia oksigenasi yang · Pasang mayo bila perlu
è Keletihan adekuat · Lakukan fisioterapi dada
è somnolen v Memelihara jika perlu
è Iritabilitas kebersihan paru · Keluarkan sekret dengan
è Hypoxia paru dan bebas dari batuk atau suction
è kebingungan tanda tanda distress · Auskultasi suara nafas,
è Dyspnoe pernafasan catat adanya suara tambahan
è nasal faring v Mendemonstrasikan · Lakukan suction pada
è AGD Normal batuk efektif dan mayo
è sianosis suara nafas yang · Berika bronkodilator bial
è warna kulit abnormal (pucat, bersih, tidak ada perlu
kehitaman) sianosis dan · Barikan pelembab udara
è Hipoksemia dyspneu (mampu · Atur intake untuk cairan
è hiperkarbia mengeluarkan mengoptimalkan
è sakit kepala ketika bangun sputum, mampu keseimbangan.
èfrekuensi dan kedalaman nafas bernafas dengan · Monitor respirasi dan
abnormal mudah, tidak ada status O2
pursed lips)
Faktor faktor yang berhubungan : v Tanda tanda vital Respiratory Monitoring
è ketidakseimbangan perfusi dalam rentang · Monitor rata – rata,
ventilasi normal kedalaman, irama dan usaha
è perubahan membran kapiler- respirasi
alveolar · Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
· Monitor suara nafas,
seperti dengkur
· Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
· Catat lokasi trakea
· Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
· Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
· Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
 ronkhi pada jalan napas
utama
· auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh v Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake § Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil : § Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk keperluan metabolisme v Adanya peningkatan untuk menentukan jumlah
tubuh. berat badan sesuai kalori dan nutrisi yang
dengan tujuan dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : v Berat badan ideal § Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih di sesuai dengan tinggi meningkatkan intake Fe
bawah ideal badan § Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake v Mampu meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari RDA mengidentifikasi vitamin C
(Recomended Daily Allowance) kebutuhan nutrisi § Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan v Tidak ada tanda tanda § Yakinkan diet yang dimakan
konjungtiva pucat malnutrisi mengandung tinggi serat
- Kelemahan otot yang digunakan v Tidak terjadi untuk mencegah konstipasi
untuk menelan/mengunyah penurunan berat § Berikan makanan yang
- Luka, inflamasi pada rongga badan yang berarti terpilih ( sudah
mulut dikonsultasikan dengan ahli
- Mudah merasa kenyang, sesaat gizi)
setelah mengunyah makanan § Ajarkan pasien bagaimana
- Dilaporkan atau fakta adanya membuat catatan makanan
kekurangan makanan harian.
- Dilaporkan adanya perubahan § Monitor jumlah nutrisi dan
sensasi rasa kandungan kalori
- Perasaan ketidakmampuan untuk § Berikan informasi tentang
mengunyah makanan kebutuhan nutrisi
- Miskonsepsi § Kaji kemampuan pasien untuk
- Kehilangan BB dengan makanan mendapatkan nutrisi yang
cukup dibutuhkan
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen Nutrition Monitoring
- Tonus otot jelek § BB pasien dalam batas normal
- Nyeri abdominal dengan atau § Monitor adanya penurunan
tanpa patologi berat badan
- Kurang berminat terhadap § Monitor tipe dan jumlah
makanan aktivitas yang biasa
- Pembuluh darah kapiler mulai dilakukan
rapuh § Monitor interaksi anak atau
- Diare dan atau steatorrhea orangtua selama makan
- Kehilangan rambut yang cukup § Monitor lingkungan selama
banyak (rontok) makan
 - Suara usus hiperaktif § Jadwalkan pengobatan dan
- Kurangnya informasi, tindakan tidak selama jam
misinformasi makan
§ Monitor kulit kering dan
Faktor-faktor yang berhubungan : perubahan pigmentasi
Ketidakmampuan pemasukan atau § Monitor turgor kulit
mencerna makanan atau § Monitor kekeringan, rambut
mengabsorpsi zat-zat gizi kusam, dan mudah patah
berhubungan dengan faktor § Monitor mual dan muntah
biologis, psikologis atau ekonomi. § Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

4. Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas Kriteria Hasil : § Monitor suhu sesering
rentang normal v Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal § Monitor IWL
Batasan Karakteristik: v Nadi dan RR dalam § Monitor warna dan suhu kulit
· kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal § Monitor tekanan darah, nadi
rentang normal v Tidak ada perubahan dan RR
· serangan atau konvulsi (kejang) warna kulit dan tidak § Monitor penurunan tingkat
· kulit kemerahan ada pusing, merasa kesadaran
· pertambahan RR nyaman § Monitor WBC, Hb, dan Hct
· takikardi § Monitor intake dan output
· saat disentuh tangan terasa § Berikan anti piretik
hangat § Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Faktor faktor yang berhubungan : § Selimuti pasien
- penyakit/ trauma § Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme § Berikan cairan intravena
- aktivitas yang berlebih § Kompres pasien pada lipat
- pengaruh medikasi/anastesi paha dan aksila
- ketidakmampuan/penurunan § Tingkatkan sirkulasi udara
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi § Berikan pengobatan untuk
- pakaian yang tidak tepat mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation
§ Monitor suhu minimal tiap 2
jam
§ Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
§ Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
§ Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
§ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

5. Nyeri Akut NOC : NIC :

v Pain Level, Pain Management
Definisi : v Pain control, § Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak menyenangkan v Comfort level secara komprehensif
dan pengalaman emosional yang Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
muncul secara aktual atau potensial v Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan atau nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan faktor
menggambarkan adanya kerusakan nyeri, mampu presipitasi
(Asosiasi Studi Nyeri menggunakan tehnik § Observasi reaksi nonverbal
Internasional): serangan mendadak nonfarmakologi dari ketidaknyamanan
atau pelan intensitasnya dari ringan untuk mengurangi § Gunakan teknik komunikasi
sampai berat yang dapat nyeri, mencari terapeutik untuk mengetahui
diantisipasi dengan akhir yang bantuan) pengalaman nyeri pasien
dapat diprediksi dan dengan durasi v Melaporkan bahwa § Kaji kultur yang
kurang dari 6 bulan. nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri
dengan § Evaluasi pengalaman nyeri
Batasan karakteristik : menggunakan masa lampau
- Laporan secara verbal atau non manajemen nyeri § Evaluasi bersama pasien dan
verbal v Mampu mengenali tim kesehatan lain tentang
- Fakta dari observasi nyeri (skala, ketidakefektifan kontrol
- Posisi antalgic untuk intensitas, frekuensi nyeri masa lampau
menghindari nyeri dan tanda nyeri) § Bantu pasien dan keluarga
- Gerakan melindungi v Menyatakan rasa untuk mencari dan
- Tingkah laku berhati-hati nyaman setelah nyeri menemukan dukungan
- Muka topeng berkurang
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
v Tanda vital dalam § Kontrol lingkungan yang
rentang normal dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi
nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
§ Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
§ Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi
6. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis.Depkes RI : Jakarta.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey:Upper Saddle River
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta.
Pathway TB Paru