ASUHAN KEPERAWATAN

EPILEPSI PADA AN.K DI RUANG PERAWATAN PINANG 1 BELAKANG

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK I

1. SAHRIL SEKNUN : A1C122118

2. OVERLINDA LIMBONG : A1C122113
3. LUISA SANTIKA M : A1C122114
4. HILMA HANIFA. N : A1C122106
5. FEBRILIANTI : A1C122042
6. RAHMATIKA : A1C122116

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGA REZKY MAKASSAR
 TAHUN AKADEMIK 2023
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Klien
Nama (inisial) : An “ K”
Tempat/tanggal lahir : Makassar, 01/Mei/2015
Umur : 8 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : BTP
Tgl Masuk : 04 – Mei – 2023
Tgl Pengkajian : 15 - Mei – 2023
Diagnosa Medik : Epilepsi
B. Identitas orang tua
a. Ayah
Nama (inisial) : Tn “H”
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirasuasta
Agama : Islam
Alamat : BTP
b. Ibu
Nama (inisial) : Ny “I”
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : BTP
 c. Saudara klien

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. Ica 25 tahun Saudara Kandung Sehat

2. Zrina 17 Tahun Saudara Kandung Sehat

3 Reski 13 Tahun Saudara Kandung Sehat

4. Khumairah 8 Tahun Pasien Sakit

5. Syifa 5 Tahun Saudara Kandung Sehat

5. Arsya 4 Tahun Saudara Kandung Sehat

II. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien dirujuk dari RS Sandi Karsa dengan bangkitan kejang, kejang bersifat tonik durasi
< 5 menit, frekuensi 5 kali, mata mendelik ke atas tidak ada batuk dan sesak.
III.RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
- Ibu klien mengatakan anaknya mengalami kejang berulang terjadinya secara
mendadak frekuensi 2 kali dengan durasi kurang lebih 1 menit, mempunyai riwayat
kejang.
- Pada saat pengkajian klien mengatakan merasa pusing pada kepala
- Ibu klien mengatakan klien kadang-kadang merasa mual tanpa disertai muntah
B. Riwayat kesehatan keluarga
1) Penyakit anggota keluarga :
Ibu klien menderita penyakit hipertensi, dan ayah klien mengtakan tidak ada
keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien
2) Genogram :

3)X X X X

x4) x 40 x ? ? 43
5)

25 17 13 8 5 4

 G1 : kakek nenek klien meninggal dikarenakan faktor usia

 G2 : ayah klien memiliki 3 saudara, ayah klien anak ke 3, anak pertama dan kedua
meninggal dikarenakan faktor usia dan ibu klien 4 bersaudara ibu klien anak ke 4
anak pertama sudah meninggal karna faktor usia dan karna penyakit DM yang
diderita dan anak kedua dan tiga masih hidup
 G3 : klien memiliki 6 saudra dan klien anak ke 4

Ket :

= Laki – laki --------- = Garis serumah

= Perempuan = Garis keturunan

= Pasien = Garis meninggal

= Garis perkawinan ? = Tidak diketahui

IV. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Diberikan/ tidak Reaksi setelah pemberian
.
1. BCG 1 bulan Di berikan Munculnya benjolan/
(baru lahir-1 bulan) bekas luka kecil pada
kulit bekas suntik
2. DPT I,II,III 2,3,4 bulan Di berikan Demam ringan, muncul
(2,3,4 bulan) bengkak di bekas
suntikan, kulit diberkas
suntikan menjadi merah
dan terasa sakit
3. Polio Oral I,II,III,IV 2,3,4,6 bulan Di berikan Pusing,demam,muntah
(2,3,4,6 bulan)
4. Campak 9 bulan Di berikan Demam dan ruam kulit
(9 bulan)
5. Hepatitis 1 bulan Di berikan Kemerahan,nyeri,bengkak
(1 bulan)

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG BADAN

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 26 kg
b. Panjang/tinggi badan : 150 cm
c. Berguling : 6 bulan
d. Duduk : 9 bulan
e. Merangkak : 10 bulan
f. Berdiri : 12 bulan
g. Berjalan : 1 tahun
h. Senyum kepada orang lain : 7 bulan
i. Bicara pertama kali : 8 bulan
j. Waktu pertumbuhan gigi : 11 bulan
k. Berpakaian tanpa bantuan : 6 tahun
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Apakah anak tinggal di : Rumah sendiri
b. Lingkungan berada di : Didesa
 c. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
d. Pengasuh anak : Orang Tua

VII. RIWAYAT SPRITUAL

a. Support sistem dalam keluarga : Ayah dan Ibu
b. Kegiatan Keagamaan : Berdoa
VIII. REAKSI HOSPITALISASI
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Untuk mendapatkan tindakan yang lebih
lanjut terkait kondisi anaknya
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Dokter sering menceritakan
kondisi anaknya
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas dan merasa gelisah dengan kondisi
anaknya
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya, karena yang merawat anaknya
orang tua sendiri
 Siapa yang akan tinggal dengan anak : Orang tua
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa orang tua membawa kamu ke RS : Agar supaya di obat dan cepat sembuh
 Menurutmu apa penyebab kamu sakit : Tidak tau
 Apa dokter menceritakan keadaanmu : iya kepada orang tua
 Bagaimana rasanya di RS : kurang menyenangkan dikarenakan tidak bebas dalam
bermain, tidur tidak nyenyak karena berisik
IX. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah Di Rumah sakit
Saat pengkajian ibu klien - Ibu klien mengatakan nafsu makan
mengatakan sebelum sakit pola anaknya kurang, klien tidak mampu
makan teratur 3 kali sehari, porsi menghabiskan makanan bubur yang
sedang (nasi,lauk dan sayur), disajikan RS, dan hanya 3 – 4 sendok
minum 6-7 gelas/hari (air putih) makanan yang dimakan, selebihnya klien
tidak mau makan.
dan selalu menghabiskan makanan
yang disediakan. - Tampak makanan klien yang tersisa lebih
dari setengah porsi.

2. POLA ELIMINASI
Di rumah
BAK 3-4x/sehari
BAB 1-2x/sehari, lunak
3. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah
- Ibu klien mengatakan sebelum
sakit, klien beraktifitas bebas
bergerak seperti biasanya.
- Ibu klien mengatakan, sebelum sakit
klien mampu beraktifitas dengan
baik dan mandiri
4. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di rumah
- Ibu klien mengatakan, sebelum
sakit klien tidur siang ± 3jam, dan
tidur malam 7-8 jam mulai dari
jam 22.00 malam dan ketika
- Klien tidak mual dan tidak muntah
Di Rumah sakit
- Ibu klien mengatakan perut anaknya
kembung, tidak ada sakit atau nyeri perut.
Ibu klien mengatakan BAB dengan berbau
khas, warna kuning kecoklatan, tidak ada
lendirnya, tidak diare, kosistensinya lunak,
frekuensi 1x/hari.
- Ibu klien mengatakan jumlah BAK kurang
lebih 150 cc setiap ganti pampers,
frekuensinya tidak tentu, tidak ada
keluhan.
- Abdomen klien tampak lemas, tidak tegang
atau kaku, tidak kembung
- BAB dengan berbau khas, warna kuning
kecoklatan, tidak ada lendir kosistensi
lunak, frekuensi BAB 1x/hari
- BAK warna kuning jernih, baunya khas,
tidak menggunakan kateter, frekuensi tidak
menentu.
Di Rumah sakit
- Ibu klien megatakan anaknya lemas
dan hanya berbaring, kebutuhan sehari-
harinya dibantu oleh orang tuanya.
- Keluarga klien mengatakan mereka harus
membantu klien untuk melakukan aktifitas
latihan (bangun dari tempat tidur, duduk
ditempat tidur
- Klien tampak terbaring di tempat tidur
- Tampak semua aktifitas klien dibantu oleh
anggota keluarganya
- Kekuatan menggenggam baik, bentuk kaki
simetris dan tidak ada kelainan, otot kaki
kuat dan ada kejang.
Di Rumah sakit
- Ibu klien mengatakan anaknya tidur
selalu nyenyak. Masalah atau gangguan
waktu tidur yaitu terkadang klien
mengalami reflek gerakan pada tangan
 bangun pasien sudah merasa atau kakinya.
cukup istirahatnya Siang ± 1 jam tidur
Malam ± 3 jam tidur

5. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di rumah Di Rumah sakit

Penglihatan klien baik, indra perasa
Penglihatan klien baik, semenjak sakit
normal dan klien dapat mendengar
tidak merasa nyaman dengan indra perasa
dengan baik, mampu mengingat siapa
sebab tidak nafsu makan dikerenakan
dirinya, orang tuanya dan keluarga.
lingkungan yang tidak nyaman dan sesak
nafas yang dirasakan dan klien dapat
mendengar dengan baik, mampu
menjawab pertanyaan dari perawat,
mampu berkomunikasi sama keluarganya
6. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah Di Rumah sakit

Sebelum sakit menghabiskan Selama perawatan klien mengahabiskan
waktunya untuk keluarga, tidak ada waktunya untuk istirahat dan taat
kecemasan dan ketakutan yang terhadap tindakan yang diberikan, ada
dirasakan. kecemasan dan ketakutan yang dirasakan,
kontak mata baik terhadap sesama, klien
komunikasi baik mudah dipahami
7. POLA PERSONAL HYGIENE

Di rumah Di Rumah sakit

Ibu klien mengatakan sebelum sakit Ibu klien mengatakan semenjak klien
klien mampu melakukan kegiatan sehari sakit dan dirawat di RS, klien dilap
– hari secara mandiri (mandi, gunting menggunakan tissu basa, ibu klien akan
kuku, dll) mengguting kuku klien ketika panjang.

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : GCS 15
2. Keadaan umum : Composmentis
3. Tanda-tanda vital (TTV)
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Denyut nadi : 108x/Menit
c. Pernafasan : 24x/menit
d. Suhu tubuh : 36, 5OC
4. Antropometri
a. Tinggi badan : 145cm
b. Berat badan : 26 kg
 c. Lingkar lengan atas : 15 cm
d. Lingkar kepala : 51 cm
e. Lingkar dada : 60 cm
f. Lingkar perut : 58 cm
5. System pernafasan
a. Hidung
1) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
2) Secret : Tidak ada
3) Polip : Tidak ada
4) Epistaksis : Tidak ada
b. Dada
1) Bentuk dada : (barrel chest)
2) Gerakan dinding dada: Simetris
3) Bunyi nafas : Vesikuler
4) Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Clubbing finger : Tidak ada
6. System cardio vaskuler
a. Kongjungtiva : Pucat
b. Mukosa bibir : Kering
c. CRT : < 2 detik
7. sistem pencernaan
a. Warna sclera : Tidak Ikterus
b. Mukosa bibir : Kering
c. Kelembaban bibir : Tidak lembab
d. Jumlah gigi : langkap
e. Kemampuan menelan : Mampu menelan
f. Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
g. Kembung : Tidak terdapat kembung pada abdomen
h. fungsi motorik
1. Massa otot : Tidak di kaji
2. Kekuatan otot : 4 4
4 4
8. Sistem muskuloskeletal
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Bulat
2) Gerakan : Mampu menggerakan kepala
b. Pelvis
1) Gaya jalan : Pasien mampu berjalan dengan bantuan orang tua
2) ROM : Pasien tidak mampu melakukan pergerakan tubuh karena kondisi yang
lemah, selain itu pergerakan tubuh dibatasi dan dibantu orang tua tujuannya untuk
menghindari kejang.
 c. Lutut
1) Bengkak : Tidak terdapat bengkak pada lutut
2) Kaku : Tidak ada
3) Memar: Tidak terdapat memar
d. Kaki
1) Bengkak : Tidak terdapat bengkak pada kaki
2) Gerakan : pasien cenderung kaku dan kejang
e. Tangan
1) Bengkak : Tidak terjadi bengkak pada tangan
2) Gerakan : pasien cenderung kaku menggerakkan tangan
3) ROM : pasien tidak mampu melakukan gerakan tangan baik itu pleksi maupun
ekstensi karna kondisi yang lemah
9. System integument
a. Rambut
1) Warna : warna rambut hitam dan tampak bersih
2) Mudah tercabut : Tidak
b. Kulit
1) Warna : Sawo Matang
2) Suhu : 36,5OC
3) Kelembaban: Kering
4) Ruam: Tidak ada ruam
c. Kuku
1) Warna : Terlihat kuku berwarna putih
2) Mudah patah : Tidak
3) Kebersihan : Bersih
10. System perkemihan
a. Odema palpepra : Tdak pembengkakan pada area mata
b. Moon face : Tidak terjadi perubahan pada wajah
c. Odema anasarka : Tidak ada
11. Fungsi Kranial
NI : Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih
Klien tidak dapat melihat benda yang digerakkan dari jarak 60 cm
N II :
dengan posisi menutup sebelah matanya.
N. III – IV – : Mata masih terkoordinasi sesuai perintah. Klien dapat
VI menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan.
NV : Klien dapat membedakan sensasi benda tumpul dan halus yang
Sensorik diberikan di area maxilla dan mandibula pada wajah kanan an kiri,
N VII
: Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dikarenakan mual
Sensorik
N. VII : Sisi wajah kiri dan kanan simetris saat tersenyum dan klien dapat
Motorik mengangkat alis secara bersamaan antara sisi kanan dan kiri
N VIII
: Klien mampu mendengar bisikan yang diberikan dari jarak 1m
Pendengaran
N.XI : Klien diberi tahanan pada dagu dan tampak kontraksi pada otot
sternokleidomastoid serta diberi tahanan pada bahu dan tampak
kontraksi pada otot trapezius pada bagian tubuh sebelah kanan,
sedangkan pada tubuh bagian kiri klien tidak mampu melawan
terhap tekanan yang diberikan

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. pemerikaan LAB tanggal 06/ 05/ 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi Rutin
WBC 7.3 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.94 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 10.5 12.0-16.0 gr/dl
PLT 388 150-400 Gr/dl
PCT 0.00 13.0-43.0 %
MONO 9.4 20.0-40.0 %
LYMPH 45.2 52.0-75.0 %
Kimia Darah
GDS 103 100-200 Mg/dL
Fungsi Hati
SGPT 19 7-40 IU/L
SGOT 36 7-56 IU/L
Elektrolit
Albumin 3.7 3.5-5,0 g/dL
Natrium 138 133-145 mmo/L
Kalium 4.4 3.5-5.0 mmo/L
 b. pemerikaan CT Kepala (Tanpa kontraks) tanggal 06/ 05/ 2023
Kesan : - Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intracran
- Brain edema

c. Terapi Medis
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
Phenytoin 60 mg/12 jam/ Phenytoin digunakan Phenytoin tidak boleh Penggunaan
Inj 100 mg/2 IV untuk mencegah dan digunakan pada phenytoin dapat
ml mengontrol kejang kondisi : sinus menimbulkan
pada penderita bradikardi, hamil atau efek samping
epiledsi menyusui, berupa sakit
hipotiroidisme kepala, mual
(rendahnya kadar muntah, masalah
hormon tiroid karena dengan
penurunan aktivitas keseimbangan
kelenjar tiroid) atau gerakan otot.
Asam folat 1 mg/24 jam/ Asam folat digunakan Kontra indikasi asam Efek samping dari
1 mg tab oral untuk mengatasi dan folat adalah jika obat ini adalah
mencegah defisiensi terdapat gangguan
folat, dan mengatasi hiversensivitas jantung, mual,
anemia (jumlah sel terhadap asam folat, perut kembung,
darah merah yang ditandai dengan ruam kulit.
rendah) ruam, gatal,
kelemahan umum,
anemia.
Natrium 0,9% inf 100 ml/ Indikasi NaCl adalah jangan gunakan NaCl Penggunaan NaCl
Clorida 12 jam untuk mengganti pada kondisi yang berlebihan
0,9 % inf cairan, misalnya pada hiperhidrasi, dan tidak tepat
dapat
100 ml kasus dehidrasi berat hipernatremia
menyebabkan
(piggy bag) (tingginya kadar ion hipernatremia
natrium dalam darah), (tingginya kadar
hipokalemia ion natrium dalam
(kondisiketika tubuh darah).
kekurangan kalium)
Ceftriaxone 1,5 gram/24 jam/ Ceftriaxone adalah Obat ini tidak boleh Efek samping
Inj 1 g IV obat untuk mengatasi diberikan pada orang pada obat ini
penyakit akibat yang memiliki adalah sakit
infeksi bakteri. riwayat alergi keppala, mual
terhadap antibiotik, muntah, ruam
pasien dengan kondisi kulit, keringat
 yang memerlukan berlebihan.
pengobatan yang
mengandung kalsium
infus contohnya :
bayi uia < 1bulan
yang lahir prematur,
bayi yang usia < 1
bulan yang lahir
cukup bulan denagn
gejala kuning.
Gentamicin 38 mg/12 jam / Gentamicin adalah Gentamicin tidak Efek sampin dari
Inj 40 mg/ml Inj obat untuk mengatasi boleh diberikan obat ini adalah
infeksi bakteri di kepada pasien yang nyeri, iritasi dan
berbagai bagian alergi terhadap oabt kemerahan pada
tubuh, mulai dari ini. area yang diinfus,
telinga luar, mata, hilang nafsu
kulit, hingga otak.. makan, nyeri
sendi, sakit
kepala.

ANALISA DATA
No Data Masalah keperawatan
1. Data subjektif Gangguan perfusi jaringan
1. Ibu klien mengatakan bahwa klien ada keluhan serebral tidak efektif
pusing (D.0017)
2. Ibu klien mengatakan anaknya ada kejang
berulang terjadinya secara mendadak frekuensi
2 kali dengan durasi kurang lebih 1 menit
3. Ibu klien mengatakan klien kadang-kadang
merasa mual tanpa disertai muntah
Data objektif
1. Klien tampak lemah/lesuh
2. Klien tampak gelisah
3. Klien tampak meringis ketika sakit kepala
muncul
4. Pemeriksaan CT kepala (tanpa kontraks)
tanggal 06/ 05/ 2023, Hasil : Brain edema
2. Data subjektif Ansietas
1. Ibu klien mengatakan anak menjadi sedikit (D.0056)
rewel, kadang tampak gelisah, anak menjadi
sering takut dan ingin selalu dekat dengan
ibunya.
2. Ibu klien mengatakan merasa cemas dengan
kondisi anaknya
 3. Ibu klien mengatakan kejang takut jika timbul
lagi
Data objektif
1. Klien tampak gelisah
2. Klien cenderung rewel
3. Ibu Klien tampak khawatir dengan kondisi yang
dihadapi anaknya
3. Data subjektif Risiko jatuh
1. Ibu klien mengatakan anaknya ada kejang (D.0143)
berulang terjadinya secara mendadak
frekuensi 1 kali dengan durasi kurang lebih 1
menit
2. Ibu klien mengatakan anaknya mempunyai
riwayat kejang
Data objektif
1. Klien tampak lemah/lesu
2. Suhu tubuh 36,5 C
3. Jangka kejang 1 jam pertama ke jangka 5 jam
kemudian ada kejang dua kali
4. Pemeriksaan CT kepala (tanpa kontraks)
tanggal 06/ 05/ 2023, Hasil : brain edema

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Prioritas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
1 Gangguan perfusi jaringan serebral tidak 15 Mei 2023
efektif berhubungan dengan riwayat kejang
berulang
Ditandai dengan :
 Ibu klien mengatakan bahwa klien ada
keluhan pusing
 Ibu klien mengatakan anaknya ada
kejang berulang terjadinya secara
mendadak frekuensi 2 kali
 Pemeriksaan CT kepala (tanpa
kontraks) tanggal 06/ 05/ 2023, Hasil :
Brain edema
2 Asietas berhubungan dengan 15 Mei 2023
kekhawatiran kondisi penyakit
Ditandai dengan :
 Ibu klien mengatakan anak menjadi
sedikit rewel, kadang tampak gelisah,
anak menjadi sering takut dan ingin
selalu dekat dengan ibunya.
 Ibu klien mengatakan merasa cemas
 dengan kondisi anaknya
 Ibu klien mengatakan kejang takut
jika timbul lagi
3 Risiko jatuh berhubungan dengan riwayat 15 Mei 2023
kejang berulang.
Ditandai dengan :
 Ibu klien mengatakan anaknya ada
kejang berulang terjadinya secara
mendadak frekuensi 2 kali durasi
kurang lebih 5 menit
 Ibu klien mengatakan anaknya
mempunyai riwayat kejang
 Klien tampak lemah/lesu
 Suhu tubuh 36,5 C

RENCANA KEPERAWATAN
N DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRATERI INTERVENSI (SIKI)
O HASIL (SLKI)
1 Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Kejang (I.06193)
jaringan serebral tidak keperawatan selama 3x24 Observasi :
efektif berhubungan jam diharapkan perfusi 1. Monitor terjadinya kejang berulang
dengan riwayat kejang serebralmeningkat dengan 2. Monitor karakteristik kejang
berulang kriteria hasil :
Terapeutik
1. Tingkat kesadaran 3. Pertahankan kepatenan jalan napas
kognitif meningkat 4. Catat durasi kejang
2. Sakit kepala menurun Edukasi
3. Gelisah menurun 5. Longgarkan pakaian pasien
4. Pola napas membaik 6. Anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien
2. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi (I.09326)
dengan kekhawatiran keperawatan selama 3×24 Observasi
kondisi penyakit jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi tingkat ansietas
ansietas menurun dengan
kriteria hasil : 2. Melakukan reduksi ansietas (mis,
1. Perilaku gelisa ajarkan relaksasi napas dalam)
menurun Teraupetik
2. Perilaku tegang 3. Menganjurkan mengendalikan
menurun tuntutan orang lain dengan
3. Perasaan keberdataan mengatakan tidak
menbaik
4. Menganjurkan untuk mencari tau
informasi
Edukasi
 5. Menganjurkan menggunkanan
teknik menurunkan stres yang
sesuai untuk diterapkan di rumah
sakit maupun pada situasi lainya
(mis, terapi murotal, terapi musik)

3 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I.14540)

berhubungan dengan keperawatan selama 3×24 Observasi
riwayat kejang jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
berulang. jatuh menurun dengan 2. Mengkaji sifat dan timbulnya kejang
kriteria hasil : Terapeutik
1. Jatuh dari tempat tidur 3. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
menurun 4. Gunakan pengaman tempat tidur
2. Tidak terjadi cedera sesuai dengan kebijakan fasilitas
fisik, pasien dalam pelayanan kesehatan
konisi aman. Edukasi
5. Jelaskan pada keluarga klien agar
tidak meninggalkan klien sendiri
6. Memberikan informasi pada keluarga
tentang tindakan yang harus dilakukan
selama klien kejang
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal DK JAM IMPLEMENTASI Catatan Perkembangan (Evaluasi)
Hari ke – 1
Senin 1 09.10 Memonitor terjadinya kejang berulang 13.05
15/05/202 Hasil : Ibu klien mengatakan sebelum kejang suhu S :
3 o
tubuhnya meningkat yaitu 37,5 C, dan klien
mengeluh sakit kepala - Ibu pasien mengatakan anaknya
kejang 2 kali dengan durasi kurang
Memonitor kerakteristik kejang lebih 1 menit
09.15
Hasil : Ibu klien mengatakan anaknya - Ibu klien mengatakan sebelum kejang
mengalami kejang berulang terjadinya secara suhu tubuhnya meningkat yaitu
mendadak frekuensi 2 kali dengan durasi 37,5oC, dan klien mengeluh sakit
kurang lebih 1 menit kepala
O:
09.25 Mempertahankan kepatenan jalan napas
1. Pasien ada kejang 2 kali dengan
Hasil : Jalan napas pasien paten tidak ada durasi 1 mmenit
sumbatan pada jalan napas 2. Suhu tubuh klien 37,5oC
A : penurunan kapasitas adaftif
Mencatat durasi kejang
09. 35 intracranial belum teratasi
Hasil : Ibu klien mengatakan durasi kejang
P : Lanjutkan Intervensi
terjadi kurang lebih 1 menit
Manajemen Kejang (I.06193)
09.45 Melonggarkan pakaian pasien 1. Monitor terjadinya kejang
Hasil : pakaian pasien tampak longgar berulang
2. Monitor karakteristik kejang
Anjurkan keluarga tidak menggunakan 3. Pertahankan kepatenan jalan
09.55 napas
kekerasan untuk menahan gerakan pasien
Hasil : orang tua klien kooperatif dan paham 4. Catat durasi kejang
untuk tidak menggunakan kekerasan dalam 5. Longgarkan pakaian pasien
menahan klien saat kejang 6. Anjurkan keluarga tidak

Senin 2 10.05 Mengidentifikasi tingkat ansietas
15/05/202 Hasil : Ibu klien mengatakan cemas dengan
3 keadaan anaknya dan ingin anaknya cepat
sembuh agar bisa melakuka aktivisnya seperti
bersekolah
Membicarakan perasaan yang dirasakan
10.15 Hasil : Ibu klien tampak sedih sambil ceritakan - Orang tua klien tampak gelisah dan
keadaan anaknya
Menganjurkan mengendalikan tuntutan orang
lain dengan mengatakan tidak
10.25 Hasil : Ibu klien mengatakan masih mendengar
pendapat keluarganya untuk mengobati
A : Masalah Ansietas belum teratasi
anaknya dengan obat non medis terdahulu,
P : Lanjutkan intervensi
masalah ini yang membuat ibu pasien bingung
Menganjurkan menggunkanan teknik
menurunkan stres yang sesuai untuk diterapkan
10.35 di rumah sakit maupun pada situasi lainya (mis,
terapi murotal, terapi musik)
Hasil : Ibu klien tampak kooperatif dalam
menggunakan tehnik relaksasi dan terapi
murotal untuk mengalihkan rasa cemasnya
pada kondisi anaknya
menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien
13.10
S :
Ibu klien mengatakan cemas dengan
keadaan anaknya dan ingin anaknya
cepat sembuh agar bisa melakuka
aktivisnya seperti bersekolah
O:
tegang
- Orang tua klien tampak tidak
berdaya
- Orang tua klien tampak merasa
bingung dan khawatir kondisi
kesehatan anknya
Terapi Relaksasi (I.09326)
1. Identifikasi tingkat ansietas
2. Melakukan reduksi ansietas (mis,
ajarkan relaksasi napas dalam)
3. Menganjurkan mengendalikan
tuntutan orang lain dengan
mengatakan tidak
4. Menganjurkan untuk mencari tau
informasi
5. Menganjurkan menggunkanan
teknik menurunkan stres yang
 sesuai untuk diterapkan di rumah
sakit maupun pada situasi lainya
(mis, terapi murotal, terapi musik)
Senin, 3 10.55 Mengidentifikasi lingkungan yang menyebabkan 13.15
15/05/202 faktor risiko jatuh S :
3 Hasil : ligkungan klien tampak aman tidak - Ibu klien mengatakan anaknya sudah
berpotensi menyebabkan pasien jatuh tidak panas dan tidak kejang
- Ibu klien mengatakan takut kejang
Mengkaji sifat dan timbulnya kejang anaknya timbul lagi
11.05 Hasil : ibu klien mengatakan sebelum kejang suhu O :
tubuh anaknya meningkat yaitu 37,5 oC, dan klien - Suhu tubuh 37,1 oC
mengeluh sakit kepala - Tidak ada kejang
A : Masalah risiko cedera teratasi
Menggunakan lampu tidur selama jam tidur sebagian
11.15
Hasil : ibu pasien mengatakan selama tidur lampu P : Pertahankan intervensi
tidak pernah padam untuk bisa memantau keadaan Pencegahan cedera (I.14537)
pasien 1. Identifikasi area ligkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
11.25 Menggunakan penghalang tempat tidur seuai 2. Mengkaji sifat dan timbulnya kejang
dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan 3. Gunakan lampu tidur selama jam
Hasil : ibu klien cukup kooperatif degan tidur
memberikan penghalang bantal disisi kanan 4. Gunakan pengaman tempat tidur
dan kiri pasien sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
Menjelaskan pada keluarga pasien agar tidak 5. Jelaskan pada keluarga pasien agar
11.30 meninggalka pasien sendiri tidak meninggalkan pasien sendiri
Hasil : keluarga klien cukup kooperatif dan paham
untuk tidak meniggalkan pasien sendiri 6. Memberikan informasi pada
keluarga tentang tindakan yang harus
dilakukan selama klien kejang
 11.40 Memberikan informasi pada keluarga tentang
tindakan yang harus dilakukan selama klien kejang
Hasil : ibu klien cukup kooperatif dalam
memahami dan mengerti penjelasan yang diberikan
ketika terjadi kejang pada pasien penjelasannya
adalah jangan panik, segera longgarkan pakaian
pasien ketika terjadi kejang, panggil perawat yang
bertugas
Hari ke - 2
Selasa, 1 14.10 Memonitor terjadinya kejang berulang 20.05
16/05/202 Hasil : Ibu klien mengatakan anaknya mengalami S :
3 kejang 1 kali sebelum kejang suhu tubuhnya
meningkat yaitu 36,8oC, dan klien mengeluh sakit - Ibu pasien mengatakan anaknya
kepala ada kejang 1 kali dengan durasi
kurang lebih 1 menit
Memonitor kerakteristik kejang - Ibu klien mengatakan sebelum kejang
14.15
Hasil : Ibu klien mengatakan anaknya suhu tubuhnya yaitu 36,8oC, dan klien
mengalami kejang berulang terjadinya secara tidak mengeluh sakit kepala
mendadak frekuensi 1 kali dengan durasi O :
kurang lebih 1 menit
- Pasien ada kejang 1 kali dengan
durasi 1 mmenit
14.25 Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Suhu tubuh klien 36,8oC tampa
Hasil : Jalan napas pasien paten tidak ada mengeluhkan sakit kepala
sumbatan pada jalan napas
A : penurunan kapasitas adaftif
intracranial belum teratasi
Mencatat durasi kejang
14.30 P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Ibu klien mengatakan durasi kejang
terjadi kurang lebih 1 menit Manajemen Kejang (I.06193)
1. Monitor terjadinya kejang
14.35 Melonggarkan pakaian pasien berulang
Hasil : pakaian pasien tampak longgar 2. Monitor karakteristik kejang
 14.40 Menganjurkan keluarga tidak menggunakan 3. Pertahankan kepatenan jalan
kekerasan untuk menahan gerakan pasien napas
Hasil : orang tua klien kooperatif dan paham 4. Catat durasi kejang
untuk tidak menggunakan kekerasan dalam 5. Longgarkan pakaian pasien
menahan klien saat kejang 6. Anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien
Selasa, 2 14.50 Mengidentifikasi tingkat ansietas 20.10
16/05/202 Hasil : orang tua klien mengatakan masih S :
3 merasa cemas dengan keadaan anaknya dan Orang tua klien mengatakan masih
ingin anaknya cepat sembuh merasa cemas dengan keadaan
anaknya dan ingin anaknya cepat
Membicarakan perasaan yang dirasakan sembuh agar bisa melakuka
15.00 Hasil : Ibu klien tampak sedih sambil ceritakan aktivisnya seperti bersekolah
keadaan anaknya O:
- Orang tua klien tampak cemas dan
Menganjurkan mengendalikan tuntutan orang gelisah
lain dengan mengatakan tidak - Orang tua klien tampak merasa
15.10 bingung dan khawatir kondisi
Hasil : Ibu klien mengatakan masih mendengar kesehatan anknya
pendapat keluarganya untuk mengobati
anaknya dengan obat non medis terdahulu, A : Masalah Ansietas belum teratasi
masalah ini yang membuat Ayah pasien P : Lanjutkan intervensi
bingung Terapi Relaksasi (I.09326)
1. Identifikasi tingkat ansietas
Menganjurkan menggunkanan teknik 2. Melakukan reduksi ansietas (mis,
menurunkan stres yang sesuai untuk diterapkan ajarkan relaksasi napas dalam)
15.20
di rumah sakit maupun pada situasi lainya (mis, 3. Menganjurkan mengendalikan
terapi murotal, terapi musik) tuntutan orang lain dengan
Hasil : Ibu klien tampak kooperatif dalam mengatakan tidak
 menggunakan tehnik relaksasi dan terapi 4. Menganjurkan untuk mencari tau
murotal untuk menurunkan rasa cemasnya informasi
terhadap kondisi anaknya 5. Menganjurkan menggunkanan
teknik menurunkan stres yang
sesuai untuk diterapkan di rumah
sakit maupun pada situasi lainya
(mis, terapi murotal, terapi musik)
Selasa, 3 15.30 Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi 20.15
16/05/202 menyebabkan jatuh S :
3 Hasil : ligkungan klien tampak aman tidak - Ibu klien mengatakan anaknya sudah
berpotensi mencederai pasien tidak panas dan tidak kejang
- Ibu klien mengatakan takut kejang
Mengkaji sifat dan timbulnya kejang anaknya timbul lagi
15.35 Hasil : ibu klien mengatakan sebelum kejang suhu O :
tubuh anaknya yaitu 36,8oC, dan klien mengeluh - Suhu tubuh 36,8 oC
sakit kepala - Tidak ada kejang
A : Masalah risiko cedera teratasi
Mengunakan lampu tidur selama jam tidur sebagian
15.45
Hasil : ibu pasien mengatakan selama tidur lampu P : Pertahankan intervensi
tidak pernah padam untuk bisa memantau keadaan Pencegahan cedera (I.14537)
pasien 1. Identifikasi area ligkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
15.55 Menggunakan penghalang tempat tidur seuai 2. Mengkaji sifat dan timbulnya kejang
dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan 3. Gunakan lampu tidur selama jam
Hasil : ibu klien cukup kooperatif degan tidur
memberikan penghalang bantal disisi kanan 4. Gunakan pengaman tempat tidur
dan kiri pasien sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
5. Jelaskan pada keluarga pasien agar
tidak meninggalkan pasien sendiri
6. Memberikan informasi pada
Mejelaskan pada keluarga pasien agar tidak
 16.00 meninggalka pasien sendiri keluarga tentang tindakan yang harus
Hasil : keluarga klien cukup kooperatif dan paham dilakukan selama klien kejang
untuk tidak meniggalkan pasien sendiri

Memberikan informasi pada keluarga tentang

tindakan yang harus dilakukan selama klien kejang
16.10 Hasil : ibu klien cukup kooperatif dalam
memahami dan mengerti penjelasan yang diberikan
ketika terjadi kejang pada pasien penjelasannya
adalah jangan panik, segera longgarkan pakaian
pasien ketika terjadi kejang, panggil perawat yang
bertugas
Hari ke - 3
Rabu, 1 09.10 Memonitor terjadinya kejang berulang 13.05
17/05/202 Hasil : Ibu klien mengatakan hari ini anaknya S :
3 sudah tidak mengalami kejang dengan suhu
tubuhnya yaitu 36,2oC, dan klien tidak mengeluh Ibu pasien mengatakan hari ini
sakit kepala pasien sudah tidak kejang
O:
09.15 Memonitor kerakteristik kejang 1. Pasien tidak ada kejang
Hasil : Ibu klien mengatakan pasien sudah 2. Suhu tubuh pasien 36,2oC
tidak mengalami kejang
A : penurunan kapasitas adaftif
09.25 Mempertahankan kepatenan jalan napas intracranial teratasi sebagian
Hasil : Jalan napas pasien paten tidak ada P : Pertahankan intervensi
sumbatan pada jalan napas Manajemen Kejang (I.06193)
1. Monitor terjadinya kejang
Melonggarkan pakaian pasien berulang
09. 35
Hasil : pakaian pasien tampak longgar 2. Monitor karakteristik kejang
3. Pertahankan kepatenan jalan
Menganjurkan keluarga tidak menggunakan napas
 09.45 kekerasan untuk menahan gerakan pasien 4. Catat durasi kejang
Hasil : orang tua klien kooperatif dan paham 5. Longgarkan pakaian pasien
untuk tidak menggunakan kekerasan dalam 6. Anjurkan keluarga tidak
menahan klien saat kejang menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien
Rabu, 2 10.05 Mengidentifikasi tingkat ansietas 13.10
17/05/202 Hasil : orang tua klien mengatakan masih S :
3 merasa cemas dengan keadaan anaknya takut Orang tua klien mengatakan masih
kejang timbul lagi merasa cemas dengan keadaan
anaknya takut kejang anaknya
Membicarakan perasaan yang dirasakan muncul lagi
10.15
Hasil : Ibu klien tampak sedih sambil ceritakan O :
- Orang tua klien tampak masih cemas
keadaan anaknya dan gelisah
A : Masalah Ansietas belum teratasi
Menganjurkan mengendalikan tuntutan orang P : Lanjutkan intervensi
lain dengan mengatakan tidak Terapi Relaksasi (I.09326)
10.25
Hasil : Ibu klien mengatakan masih mendengar 1. Identifikasi tingkat ansietas
pendapat keluarganya untuk mengobati 2. Melakukan reduksi ansietas (mis,
anaknya dengan obat non medis terdahulu, ajarkan relaksasi napas dalam)
masalah ini yang membuat Ayah pasien 3. Menganjurkan mengendalikan
bingung tuntutan orang lain dengan
mengatakan tidak
Menganjurkan menggunkanan teknik 4. Menganjurkan untuk mencari tau
10.35
menurunkan stres yang sesuai untuk diterapkan informasi
di rumah sakit maupun pada situasi lainya (mis, 5. Menganjurkan menggunkanan
terapi murotal, terapi musik) teknik menurunkan stres yang
Hasil : klien tampak kooperatif dalam sesuai untuk diterapkan di rumah
menggunakan tehnik relaksasi dan terapi sakit maupun pada situasi lainya
murotal (mis, terapi murotal, terapi musik)
 Rabu, 3 10.55 Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi 13.15
17/05/202 menyebabkan jatuh S :
3 Hasil : ligkungan klien tampak aman tidak - Ibu klien mengatakan anaknya sudah
berpotensi mencederai pasien tidak panas dan tidak kejang
- Ibu klien mengatakan takut kejang
Mengkaji sifat dan timbulnya kejang anaknya timbul lagi
11.05 Hasil : ibu klien mengatakan sebelum kejang suhu O :
tubuh anaknya yaitu 36,2oC, dan klien sudah tidak - Suhu tubuh 36,8 oC
mengeluh sakit kepala - Tidak ada kejang
A : Masalah risiko cedera teratasi
Mengunakan lampu tidur selama jam tidur sebagian
11.15
Hasil : ibu pasien mengatakan selama tidur lampu P : Pertahankan intervensi
tidak pernah padam untuk bisa memantau keadaan Pencegahan cedera (I.14537)
pasien 1. Identifikasi area ligkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
11.25 Menggunakan penghalang tempat tidur seuai 2. Mengkaji sifat dan timbulnya kejang
dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan 3. Gunakan lampu tidur selama jam
Hasil : ibu klien cukup kooperatif degan tidur
memberikan penghalang bantal disisi kanan 4. Gunakan pengaman tempat tidur
dan kiri pasien sesuai dengan kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
Menjelaskan pada keluarga pasien agar tidak 5. Jelaskan pada keluarga pasien agar
11.30 tidak meninggalkan pasien sendiri
meninggalka pasien sendiri
Hasil : keluarga klien cukup kooperatif dan paham 6. Memberikan informasi pada
untuk tidak meniggalkan pasien sendiri keluarga tentang tindakan yang harus
dilakukan selama klien kejang
Memberikan informasi pada keluarga tentang
11.40 tindakan yang harus dilakukan selama klien kejang
Hasil : ibu klien cukup kooperatif dalam
memahami dan mengerti penjelasan yang diberikan
ketika terjadi kejang pada pasien penjelasannya
adalah jangan panik, segera longgarkan pakaian
pasien ketika terjadi kejang, panggil perawat yang
bertugas