ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A
DENGAN GANGUAN SISTEM PERNAPASAN : ISPA DI RUANG POLINDES
RS …………………………….

Nama : NURUL NAMIRA ZAHARA

NIM : 18210100012

PROGAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (UIMA)

2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A

2. Tempat tgl lahir/usia : Pasuruan 10-11-2015/3 Tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : Pasuruan

7. Tgl masuk : 08 Februari 2017 (jam 22:00)

8. Tgl pengkajian : 09 Februari 2017

9. Diagnosis medik : ISPA

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Siwan

b. U s i a : 27 Tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Pasuruan
 2. Ibu

a. N a m a : Nengsih

b. U s i a : 25 Tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : IRT

e. Agama : Islam

f. Alamat : Pasuruan

C. Identitas Saudara Kandung (Jika Ada)

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

- - - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama :
Ibu klien mengatakan anaknya demam sudah 4 hari

2. Riwayat penyakit sekarang :

Klien datang ke RS bersama kedua orang tuanya dengan keluhan demam sudah 4 hari
disertai batuk baru 2 hari dan kulit tampak kemerahan, bibir-pecah-pecah dan susah
makan. Ayah klien merupakan perokok

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal care
Selama masa kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan/posyandu
dan tidak mendapatkan pengobatan yang serius
 2. Natal care
Ibu melahirkan di klinik bersalin di tolong oleh seorang bidan dengan persalinan
normal, dan tidak ada riwayat penyakit atau komplikasi saat persalinan
3. Post natal
Klien lahir dengan BB 3000 gr pb 49 cm, tidak ada penakit/kelainan setelah kelahiran

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Riwayat Penyakit dahulu
a. Pernah Dirawat :
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah dirawat

b. Pernah Di Operasi :
Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah di operasi

c. Masih dalam Pengobatan:

Ibu klien mengatakan anaknya tidak sedang dalam pengobatan

d. Kecelakaan :
Ibu klien menagatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan

e. Riwayat Alergi :
Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi apapun

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama atau penyakit paru-paru,
sesak napas yang menahun

3. Genogram
 4. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian pemberian
BCG Hilang
1. 1 bulan 1 Rewel
timbul
DPT (I,II,III) Hilang
2. 2 & 3 bulan 2 Demam ringan timbul

Polio (I,II,III,IV) Hilang

3. 1,2,3 & 4 bulan 4 Rewel timbul

Campak Hilang
4. 9 bulan 1 Demam ringan timbul

Hepatitis 12 jam setelah

Hilang
5. lahir, usia 2,3,& 4 Demam ringan timbul
4 bulan
D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
I. Usia anak saat
 Berguling : 5 bulan
 Duduk : 4 bulan
 Merangkak : 6 bulan
 Berdiri : 8 bulan
 Berjalan : 9 bulan
 Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 tahun
 Bicara pertama kali : 7 bulan dengan menyebutkan : mama
 Berpakaian tanpa bantuan : 1, 5 tahun
II. Riwayat Nutrisi
 Pemberian ASI : ASI eksklusif sampai 2 tahun
 Pemberian susu formula :
- Alasan pemberian :-
- Jumlah pemberian :-
- Cara pemberian :-
  Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 tahun ASI 2 Tahun

6 bulan MPASI 6 bulan

12 bulan Makanan Pokok Sampai sekarang

III. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : orang tua
2. Hubungan antar anggota keluarga : terjalin dengan baik
3. Lingkungan Rumah : tenang dan aman
4. Pengasuh anak :-

IV. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga : selalu berlibur ke alam bebas minimal 1
bulan sekali untuk tadabur alam
2. Kegiatan keagamaan : Sholat 5 waktu dan kegiatan keagamaan
umat muslim

V. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena : khawatir sakitnya
tidak sembuh-sembuh
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
 Perasaan orang tua saat ini : merasa sedih dan khawatir
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : tidak, ini baru pertama
Yang akan tinggal dengan anak : ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Klien mengatakan kondisinya sedang sakit dan harus disembuhkan oleh
dokter, namun takut karena tidak nyaman berada di rumah sakit karena asing
VI. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
I : bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung,
terdapat tarikan dinding dada RR 40x/mnt

P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

P : hipersonor

A : ronkhi

b. Sistem Kardiovaskuler
I : ictus cordis tidak terlihat, tidak ada pembesaran vena juguralis

P : ictus cordis tidak teraba, denyut nadi cepat dan melemah, nadi 130x/mnt, CRT
< 2 dtk

P : bunyi pekak

A : terdengar 2 bunyi jantung, lub dub

c. Sistem Persyarafan
N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau
N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik
N III (Okulomotorius),
N IV (Troklearis),
NVI (Abbusen) : Pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri,
bola mata bisa mengikuti objek, reflek kornea mata ada, ptosis tidak ada, nigtamus
tidak ada
N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah : klien
dapat merasakan saat disentuh dengan tangan, dapat mengigit dan menggerakkan
rahang
N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata,
dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis.
N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab, pendengeran baik
N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : bicara pasien jelas, reflek menelan tidak
ada masalah
 N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan, dapat
mengangkat kedua bahunya, pergerakan tidak ada masalah.
N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut, lidah tidak
lumpuh, Sensibilitas : rasa raba dan rasa nyeri
d. Sistem Perkemihan
I : tidak ada lesi, tidak ada peradangan dan tidak ada pembesaran kandung kemih

P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

e. Sistem Pencernaan
I : bentuk simetris, tidak ada asites, tidak ada jejas

P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

P : suara timpani

A : bising usus 20x/mnt

f. Sistem Muskuloskeletal
I : tidak terdapat deformitas, terlihat lemah

5 5
5 5

P : tidak ada benjolan atau nyeri tekan

P : reflek baik

g. Sistim Endokrin
I : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, GDS 84mg/dl

P : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

I : rambut bersih tidak bercabang, kepala simetris, konjungtiva pucat screla merah,
tidak ada inflamasi pada hidung, terdapat sekret berlebih, telinga simetris. Tidak
ada karies gigi, bibir pecah-pacah

P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

i. Sistim integument
 I : tidak ada hiperpigmentasi, kulit tampak kemerahan

P : akral hangat, turgor kulit baik, suhu tubuh 37’C

j. Sistim imun dan hematologi

I : tidak ada riwayat alergi

P : kelenjar limfa tampak membesar sedikit dan ada nyeri tekan

k. Sistem Reproduksi
I : berjenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan

P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Oksigenisasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Klien tidak tampak

mengatakan klien mengalami sesak
tidak pernah dengan RR 40x/mnt
mengalami dan SpO2 98%
masalah
pernapasan

2. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien mengatakan

mengatakan klien klien sulit makan, habis
makan 3x sehari hanya ½ porsi menu
dengan menu nasi dari RS
dan lauk pauk
3. Cairan dan Elektrolit

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien mengatakan

mengatakan klien klien minum
minum 1500cc/hari 1000cc/hari

4. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAK 6xsehari BAK 4xsehari 740cc

850cc

5. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien

mengatakan klien mengatakan klien
istirahat dan tidur 10 tidur 5 jam
jam/hari dengan
perlengkapan dan
penerangan yang
baik

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien

mengatakan klien mengatakan klien
mandi 2x sehari mandi 1xsehari
secara mandiri dibantu
 7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Ibu klien Ibu klien

mengatakan klien mengatakan semua
cukup aktif aktivitas klien
dibantu oleh ibu dan
keluarga

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Darah Lengkap
Leukosit 20.3 3.70-10.3 Tinggi
Neutrofil % 77.4 % 39.3-73.7 % Tinggi
Limfosit % 9.2 % 18.0-48.3% Rendah
Monosit % 7.6 % 4.40-12.7 % Normal
Eosinofil % 4,4 % 0.600-7.30 % Normal
Basofil % 1.6 % 0,00-1.70 % Normal
Eritrosit 3.690103/ul 4.2-11.0 103/ul Rendah
Hemoglobin 10.30 g/dl 12.0-16.0 g/dl Rendah
Hematocrit 29.30 % 38-47 % Rendah
MCV 79.30 um3 83.1-96.0 um3 Rendah
MCH 27.80 pg 27.0-33.3 pg Normal
MCHC 35.10 pg 31.8-32.4 p/dl Tinggi
RDW 13.10% 11.5-14.5 % Normal
PLT 137103/ul 155-366 103/ul Rendah
MPV 6.03 fl 6.90-10.6 fl Rendah
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 149.30 135-147 Tinggi
 mmol/L mmol/L
Kalium 3.63
3.5-5 mmol/L Normal
mmol/L
Klorida 112.60 95-105
Tinggi
mmol/L mmol/L
Kalsium ion 1.202 1.16-1.32
Normal
mmol/L mmol/L
GDS 84 mg/dl < 200 mg/dl Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
-
c. Progam Terapi
IV :
 Wida KDN 500cc/24 jam
 Antrain 220cc/8 jam
 Vit. A 200cc/ 24 jam
Oral :
 Ambroxsol syrup 3x1
 Sanbe kid 2x1
 ANALISIS DATA

Nama Klien : An. A

Ruang : Polindes

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : ibu klien mengatakan ISPA Hipertermia

anaknya demam sudah 4
Menginvasi sel
hari
Aktivitas sistem
imun
DO :
Melepaskan
 Kulit klien tampak mediator inflamasi
memerah Demam
 Klien tampak pucat Hipertermia
 Nilai rr 40x/mnt,
takipnea
 Nadi 130x/mnt,
09 Februari takikardi
2017/09:00  Suhu tubuh 37’C
setelah diberi obat
penurun panas

DS : ibu klien mengatakan ISPA Bersihan Jalan Napas

anaknya batuk pilek sudah 2 Tidak Efektif
Menginvasi sel
hari
Peradangan
DO : Sekret meningkat

 Produksi sputum Suplai O2 menurun

meningkat Bersihan Jalan

Napas Tidak Efektif
 Terdengar suara
napas tambahan
 ronki
 Frekuensi napas
40x/mnt

DS : ibu klien mengatakan Aktivitas sistem Hipovolemia

imun
klien minum sedikit
Melepaskan
DO : mediator inflamasi
Demam
 Kekuatan nadi lemah
 Output urine sedikit Kehilangan cairan

740cc/hari aktif

 Terdengar suara
napas tambahan
ronkhi
 Klien tampak lemas
 Frekuensi nadi
130x/mnt
 Tekanan nadi lemah
 Bibir klien tampak
pecah-pecah
 Kadar Hb rendah
10.30
 Kadar Ht rendah
29.30
 Intake cairan kurang
 Suhu tubuh 37’C

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________

1. Hipertermia b.d proses penyakit (Infeksi) (D.0130)

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)
3. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif (D.0023)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A

Ruang : Polindes

Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipertermia (I.15506)
(D.0130) selama 3x24 jam hipertermia dapat teratasi  Observasi
1. Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil :
2. Monitor haluaran urine
Termoregulasi (L.14134) :  Terapeutik
Indikator SK T 1. Sediakan lingkungan dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
Kulit merah 2 5 3. Berikan cairan oral
Pucat 3 5  Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
09 Takikardi 2 5  Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
Februari Takipnea 2 5
intravena, jika perlu
2017/09:00 Suhu tubuh 3 5
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas(I.01011)
 Observasi
(D.0001) selama 3x24 jam bersihan jalan napas tidak
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil : usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
Bersihan Jalan Napas (L.01001) :
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Indikator SK T  Terapeutik
1. Posisikan semi-fowler atau fowler
Produksi sputum 2 5
2. Berikan minum hangat
Wheezing 2 5 3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4. Berikan oksigen, jika perlu
 Frekuensi napas 2 5  Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipovolemia (I. 03116)
(D.0023) selama 3x24 jam hipovolemia dapat teratasi  Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
Status Cairan (L.03028) : Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
Indikator SK T lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
Kekuatan nadi 3 5 menyempit, turgor kulit menurun, membran
Output urine 3 5 mukosa kering, volume urine menurun,
Suara napas tambahan 2 5 hematocrit meningkat, haus, lemah)
Perasaan lemas 2 5 2. Monitor intake dan output cairan
Frekuensi nadi 2 5  Terapeutik
Tekanan nadi 2 5 1. Hitung kebutuhan cairan
Membran mukosa 2 5 2. Berikan asupan cairan oral
Kadar Hb 3 5  Edukasi
Kadar Ht 3 5 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Intake cairan 3 5  Kolaborasi
Suhu tubuh 3 5 1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A

Ruang : Polindes

No. DP Tgl/Jam Tindakan/ Implementasi Respon TTD

1 1. Memonitor suhu tubuh 1. Suhu tubuh 37’C
2. Memonitor haluaran urine 2. Urine yang keluar 740cc/hari
(D.0130)
3. Menyediakan lingkungan dingin 3. Klien mengatakan suhu ruangannya sudah
4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian tidak panas lagi
5. Memberikan cairan oral 4. Klien mengatakan merasa lebih nyaman
6. Menganjurkan tirah baring 5. Ibu klien mengatakan anaknya sulit untuk
7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit minum namun masih bisa diberikan
intravena, jika perlu sedikit-sedikit
6. Ibu klien mengatakan anaknya hanya
berbaring tidak kemana-mana
09 7. Kondisi klien tampak lebih baik setelah
diberi cairan Wida KDN
2 Februari 1. Memonitor pola napas (frekuensi, 1. Frekuensi napas 40x/mnt dalam dan
kedalaman, usaha napas) teratur, tidak ada pernapasan cuping
(D.0001) 2017/09:00
2. Memonitor bunyi napas tambahan hidung
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) 2. Terdengan bunyi napas tambahan ronki
4. Memberikan minum hangat 3. Terdapat sputum yang banyak berwarna
5. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, putih kehijauan dan tidak beroaroma
jika tidak kontraindikasi 4. Ibu klien mengatakan setelah anaknya
6. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, diberi minuman hangat dahaknya mudah
ekspektoran, mukolitik, jika perlu untuk dikeluarkan
5. Ibu klien akan membujuk anaknya untuk
banyak minum
6. Ibu klien mengatakan kondisi anaknya
membaik setelah diberi ambroxsol
 3 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
(D.0023)
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah)
2. Memonitor intake dan output cairan
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
5. Berkolaborasi pemberian cairan IV
1 1. Memonitor suhu tubuh
2. Memonitor haluaran urine
(D.0130)
3. Menyediakan lingkungan dingin
4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
5. Memberikan cairan oral
6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
10
2 Februari 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
(D.0001) 2017/09:00
2. Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Memberikan minum hangat
5. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
6. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
1. Frekuensi nadi 130x/mnt, nadi teraba
lemah, turgor kulit baik, membran mukosa
kering, volume urine menurun dan klien
tampak lemah
2. Intake 1810 cc output 740cc/hari
3. Klien tampak meminum air sedikit-sedikit
4. Ibu klien akan membujuk anaknya untuk
banyak minum
5. Klien diberi cairan Wida KDN 500c/24
jam
1. Suhu tubuh 37’C
2. Urine yang keluar 960 cc/hari
3. Klien mengatakan suhu ruangannya sudah
tidak panas lagi
4. Klien mengatakan merasa lebih nyaman
5. Ibu klien mengatakan anaknya sulit untuk
minum namun masih bisa diberikan
sedikit-sedikit
6. Kondisi klien tampak lebih baik setelah
diberi cairan Wida KDN
7. Frekuensi napas 38x/mnt dalam dan
teratur, tidak ada pernapasan cuping
hidung
8. Terdengan bunyi napas tambahan ronki
9. Terdapat sputum yang banyak berwarna
putih kehijauan dan tidak beroaroma
10. Ibu klien mengatakan setelah anaknya
diberi minuman hangat dahaknya mudah
untuk dikeluarkan
11. Ibu klien akan membujuk anaknya untuk
banyak minum

3 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
(D.0023)
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah)
2. Memonitor intake dan output cairan
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Menganjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
5. Berkolaborasi pemberian cairan IV
1 1. Memonitor suhu tubuh
2. Memonitor haluaran urine
(D.0130)
3. Menyediakan lingkungan dingin
4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
5. Memberikan cairan oral
6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
11
Februari
2 2017/09:00 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
(D.0001)
2. Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Memberikan minum hangat
5. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
6. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
12. Ibu klien mengatakan kondisi anaknya
membaik setelah diberi ambroxsol
1. Frekuensi nadi 100x/mnt, nadi teraba
lemah, turgor kulit baik, membran mukosa
kering
2. Intake 2000 cc output 960cc/hari
3. Klien tampak meminum air sedikit-sedikit
4. Ibu klien akan membujuk anaknya untuk
banyak minum
5. Klien diberi cairan Wida KDN 500c/24
jam
1. Suhu tubuh 36,5’C
2. Urine yang keluar 1000 cc/hari
3. Klien mengatakan suhu ruangannya sudah
tidak panas lagi
4. Klien mengatakan merasa lebih nyaman
5. Ibu klien mengatakan anaknya sulit untuk
minum namun masih bisa diberikan
sedikit-sedikit
6. Kondisi klien tampak lebih baik setelah
diberi cairan Wida KDN
1. Frekuensi napas 30x/mnt dalam dan
teratur, tidak ada pernapasan cuping
hidung
2. Suara napas vrsikuler
3. Sputum berwarna bening dan produksinya
sudah lebih berkurang
4. Ibu klien mengatakan setelah anaknya
diberi minuman hangat dahaknya mudah
 ekspektoran, mukolitik, jika perlu
5.
6.
3 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia 1.
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
(D.0023)
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, 2.
membran mukosa kering, volume urine 3.
menurun, hematocrit meningkat, haus, 4.
lemah)
2. Memonitor intake dan output cairan
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Berkolaborasi pemberian cairan IV
untuk dikeluarkan
Ibu klien anaknya sudah bisa minum
banyak
Ibu klien mengatakan kondisi anaknya
membaik setelah diberi ambroxsol
Frekuensi nadi 110x/mnt, nadi teraba kuat,
turgor kulit baik, membran mukosa
lembab
Intake 2200 cc output 1000cc/hari
Klien tampak sudah bisa minum banyak
Klien diberi cairan Wida KDN 500c/24
jam
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A

Ruang : Polindes

Tgl/Jam No. DP Evaluasi TTD

S : ibu klien mengatakan anaknya masih demam
O:
 Kulit klien tampak memerah
 Klien tampak pucat
 Nilai rr 40x/mnt, takipnea
 Nadi 120x/mnt, takikardi
 Suhu tubuh 37,5’C
Indikator SK SI T
Kulit merah 2 2 5
Pucat 3 3 5
1 Takikardi 2 3 5
(D.0130) Takipnea 2 2 5
Suhu tubuh 3 3 5
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor suhu tubuh
2. Memonitor haluaran urine
3. Menyediakan lingkungan dingin
4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
09 Februari 5. Memberikan cairan oral
2017/13:00 6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu
S : klien mengatakan anaknya masih batuk
O:
 Produksi sputum meningkat
 Terdengar suara napas tambahan ronki
 Frekuensi napas 40x/mnt
Indikator SK SI T
Produksi sputum 2 2 5
Wheezing 2 2 5
2 Frekuensi napas 2 2 5
(D.0001) A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Memberikan minum hangat
5. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
6. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 S : ibu klien mengatakan anaknya masih lesu dan bibirnya pecah-
pecah
O:
 Kekuatan nadi lemah
 Output urine sedikit 740cc/hari
 Terdengar suara napas tambahan ronkhi
 Klien tampak lemas
 Frekuensi nadi 130x/mnt
 Tekanan nadi lemah
 Bibir klien tampak pecah-pecah
 Kadar Hb rendah 10.30
 Kadar Ht rendah 29.30
 Intake cairan kurang
 Suhu tubuh 37,5’C
Indikator SK SI T
Kekuatan nadi 3 3 5
Output urine 3 3 5
Suara napas tambahan 2 2 5
3 Perasaan lemas 2 2 5
(D.0023) Frekuensi nadi 2 3 5
Tekanan nadi 2 2 5
Membran mukosa 2 2 5
Kadar Hb 3 3 5
Kadar Ht 3 3 5
Intake cairan 3 3 5
Suhu tubuh 3 3 5
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa
kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah)
2. Memonitor intake dan output cairan
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5. Berkolaborasi pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan anaknya masih demam

O:
 Kulit klien tidak terlalu memerah
 Klien tidak terlalu pucat
 Nilai rr 35x/mnt, takipnea
 Nadi 100x/mnt, takikardi
 Suhu tubuh 37,’C
10 Februari 1 Indikator SK SI T
2017/13:00 (D.0130) Kulit merah 2 3 5
Pucat 3 4 5
Takikardi 3 4 5
Takipnea 2 3 5
Suhu tubuh 3 3 5
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor suhu tubuh
 2. Memonitor haluaran urine
3. Menyediakan lingkungan dingin
4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
5. Memberikan cairan oral
6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu

S : klien mengatakan anaknya masih batuk

O:
 Produksi sputum meningkat
 Terdengar suara napas tambahan ronki
 Frekuensi napas 35x/mnt
Indikator SK SI T
Produksi sputum 2 2 5
Wheezing 2 2 5
Frekuensi napas 2 3 5
2 A : masalah teratasi sebagian
(D.0001) P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Memberikan minum hangat
5. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
S : ibu klien mengatakan anaknya masih lesu dan bibirnya pecah-
pecah
O:
Indikator SK SI T
Kekuatan nadi 3 3 5
Output urine 3 4 5
Suara napas tambahan 2 2 5
Perasaan lemas 2 3 5
Frekuensi nadi 3 4 5
Tekanan nadi 2 3 5
Membran mukosa 2 2 5
Kadar Hb 3 3 5
3 Kadar Ht 3 3 5
(D.0023) Intake cairan 3 4 5
Suhu tubuh 3 3 5
 Kekuatan nadi lemah
 Output urine sedikit 800cc/hari
 Terdengar suara napas tambahan ronkhi
 Klien lebih bertenaga
 Frekuensi nadi 100x/mnt
 Tekanan nadi lembut
 Bibir klien tampak pecah-pecah
 Kadar Hb rendah 10.30
 Kadar Ht rendah 29.30
 Intake cairan kurang
  Suhu tubuh 37’C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa
kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah)
2. Memonitor intake dan output cairan
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Berkolaborasi pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak demam

O:
 Kulit klien tidak memerah
 Klien tidak pucat
 Nilai rr 30x/mnt,
 Nadi 110x/mnt
 Suhu tubuh 36,5’C
1
Indikator SK SI T
(D.0130)
Kulit merah 3 4 5
Pucat 4 5 5
Takikardi 4 5 5
Takipnea 3 4 5
Suhu tubuh 3 4 5
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
S : klien mengatakan batuk anaknya sudah lebih membaik
O:
 Produksi sputum menurun
 Tidak terdengar suara napas tambahan
 Frekuensi napas 30x/mnt
11
2
Februari
(D.0001) Indikator SK SI T
2017/13:00
Produksi sputum 2 3 5
Wheezing 2 4 5
Frekuensi napas 3 4 5
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
S : ibu klien mengatakan anaknya sudah lebih bertenaga dan
bibirnya tidak kering lagi
O:
 Kekuatan nadi kuat
 Output urine 1000cc/hari
 Tidak terdengar suara napas tambahan
 Klien lebih bertenaga
3
 Frekuensi nadi 110x/mnt
(D.0023)
 Tekanan nadi lembut
 Bibir klien lembab
 Intake cairan terpenuhi
 Suhu tubuh 36,5’C
 Indikator SK SI T
Kekuatan nadi 3 4 5
Output urine 4 5 5
Suara napas tambahan 2 4 5
Perasaan lemas 3 4 5
Frekuensi nadi 4 5 5
Tekanan nadi 3 4 5
Membran mukosa 2 4 5
Kadar Hb 3 3 5
Kadar Ht 3 3 5
Intake cairan 4 5 5
Suhu tubuh 3 4 5
- Nadi 110x/mnt
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan