FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Kepegawaian :
Jabatan Struktural/Fungsional :
Pangkat/Golongan Ruang :
Pada Instansi/Depertemen/Lembaga :
Masa Kerja Golongan :
Gaji Pokok :
Alamat/Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - /Bulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp - /Bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama
Tanggal
Isteri/Suami/Anak Tanggal
No Kelahiran Pekerjaaan Keterangan
yang menjadi Perkawinan
(Umur)
tanggungan
1

Jumlah anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan hak saya.
Buntok,
Mengetahui, Hormat Saya,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO SELATAN

drg. DARYOMO SUKIASTONO. M.AP

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19650318 199103 1 009