Lampiran 1

Nomor : 494/FKIK/P.10/IX/2020
Tanggal : 22 September 2020

MEKANISME PROSES PEMBELAJARAN

PRAKTIK MANDIRI/ LAPANGAN/ KOMUNITAS SECARA
LURING
NO KEGIATAN
Persiapan
Perguruan tinggi menyusun panduan praktik klinik dalam tatanan Normal Baru
beserta protokol kesehatan untuk masing-masing lahan praktik
Penanggung jawab praktik klinik berkoordinasi dengan gugus tugas lahan klinik yang
merumuskan protokol kesehatan lahan klinik dan menetapkan prioritas kegiatan yang
dapat diselenggarakan serta waktu penyelenggaraannya
Menyusun check list persyaratan praktik klinik serta protokol yang berisi prosedur
dan tatakerja yang wajib diikuti oleh semua pengguna fasilitas
Isi check list:
• Ruang/fasilitas lahan klinik yang digunakan
• Persyaratan sarana prasarana dan pengaturan ruang yang wajib
dipenuhi/disediakan
• Jumlah maksimum orang yang berada didalam ruangan 50% dari kapasitas
jumlah mahasiswa yang dapat praktik diruangan tersebut
• Jadwal dan ijin penggunaan fasilitas
• Penanggung jawab setiap fasilitas
• Protokol kesehatan dan keselamatan untuk memastikan tidak terjadi
3C Closed Spaces (Ruang tertutup)
Crowded Places (Tempat kerumunan)
Close Contact Situation (Situasi berdekatan)
• Check List dikonsulkan dengan pakar kesehatan atau gugus tugas lahan praktik
2 Penyiapan
Institusi mensosialisasikan panduan praktik dan protokol kesehatan yang harus ditaati
oleh peserta didik dan pembimbing
Institusi menyiapkan APD yang diperlukan untuk mahasiswa dan pembimbing klinik
dari Institusi
Harus dipastikan semua fasilitas dan APD yang diperlukan tersedia dengan baik
Daftar nama yang hadir saat dilakukan kegiatan, serta nama dan nomor kontak
pembimbing klinik
Pernyataan persetujuan (informed consent) bermaterai 6000 untuk kegiatan praktik
mandiri/lapangan/komunitas yang ditanda tangani orangtua mahasiswa
Check list dan protokol kesehatan dicetak dan diisi oleh pembimbing klinik/institusi
3 Pelaksanaan
Sebelum kegiatan, harus dipastikan semua check list dipenuhi dan fasilitas berfungsi
dengan baik
Mahasiswa yang melakukan kegiatan praktik hanya mereka yang terdaftar untuk
mengikuti kegiatan pada hari dan jam tersebut serta dalam keadaan sehat
Memastikan setiap mahasiswa sudah menyerahkan pernyataan kesediaan praktik
klinik
 mandiri/ lapangan/ komunitas yang ditanda tangani oleh orangtua
Untuk memastikan kesehatan setiap orang yang masuk ke lahan praktik harus di
check kesehatan minimal dengan thermogun (sesuai dengan protokol kesehatan di
lahan praktik)
Melakukan cuci tangan sesuai standar yang ditetapkan
Setiap orang membawa bekal makanan dan peralatan makan sendiri dan tidak makan
bersama-sama
Peralatan yang digunakan bersama harus dipastikan telah disterilkan sebelum
digunakan
orang lain. Alternatif seluruh peserta menggunakan sarung tangan latex(disposable)

4 Pemantauan
Dosen penanggung jawab praktik/dosen pembimbing memastikan terpenuhinya
semua
check list yang sudah disusun
Memantau seluruh protokol yang telah ditetapkan
Apabila ada penyimpangan terhadap protokol atau terjadi kejadian diluar protokol
harus
dilaporkan pada gugus tugas disatuan pendidikan maupun gugus tugas rumah
sakit 1ahan praktik
Dosen penanggungjawab praktik/dosen pembimbing dapat mengusulkan
perbaikan protokol berdasarkan kondisi yang dijumpai ditempat yang menjadi
tanggung jawabnya.
Apabila selama menjalani stase ada mahasiswa yang sakit atau menunjukkan
gejala terinfeksi Covid – 19 segera melaporkan diri kepada ketua Program Studi
Profesi Ners untuk selanjutnya berkoordinasi dengan koordinator percepatan
pencegahan dan penangganan Covid – 19 di tingkat Fakultas dan gugus tugas
percepatan penanganan covid – 19 kota Banjarmasin/propinsi Kalsel untuk
melakukan pemeriksaan Swab Test
Apabila mahasiswa hasil Swab Test Positif wajib menjalani proses isolasi (baik
mandiri atau lokasi karantina) atau di rawat di rumah sakit tergantung dari kondisi
klinis mahasiswa yang bersangkutan. Selama masa isolasi mahasiswa di izinkan
mengikuti bimbingan secara daring dan tetap di hitung masa studinya.
Mahasiswa telah menjalani proses isolasi atau perawatan di rumah sakit akan di
izinkan kembali untuk mengikuti kegiatan praktik stase setelah dinyataan sembuh
dengan menunjukkan hasil negatif dari swab test
Lampiran 2
Nomor : 494/FKIK/P.10/IX/2020
Tanggal : 22 September 2020

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah

ini Nama Mahasiswa

Tempat, tanggal
lahir
Alamat

dengan persetujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Paraf Yang Paraf
Pilihan* Pernyataan Menyatakan Orang
Tua/Wali
BERSEDIA mengikuti kegiatan praktik
Pertama
mandiri/ lapangan/komunitas

TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan

Kedua
praktik mandiri/lapangan/komunitas

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima resiko yang
mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik
yang berlaku di Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin beserta wahana praktik yang disediakan.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa saya telah membaca mekanisme pembelajaran Praktik Lapangan Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin
2. Bahwa saya telah menyetujui anak/istri/suami saya berpraktik di Rumah Sakit
3. Bahwa saya tidak akan menuntut segala hal yang di akibatkan oleh berpraktiknya
anak/istri/suami saya di Rumah Sakit dan resiko yang mungkin timbul, berhubungan
dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin........................................
.

Menyetujui orang tua/wali. Yang menyatakan,

 Meterai 6000

Hubungan : NIM

Catalan:
*lingkari yang dipilih dan coret yang tidak dipilih
Surat pernyataan ini harus dikembalikan kebagian akademik prodi