No. Dokumen : 1.05.08.0.05.

001
Hari Perawatan
Aktivitas Pelayanan CLINICAL PATHWAY
1 2 3 No. Revisi4 : 00 5 6
TONSILITIS / ADENOIDITIS KRONIK
1. Anamnesis
Keluhan Lokal
Namaa. Pasien :
Nyeri menelan Umur : BB : …… kg Tinggi Badan : .. cm No. RM :
b. Nyeri
Diagnosis AwalTenggorok
: R. Rawat : Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Lama rawat …… hari
c. Rasa mengganjal di tenggorok
d. Mulut berbau (halitosis)
e. Demam
Hari Perawatan
f. Mendengkur Aktivitas Pelayanan
g. Gangguan bernafas 1 2 3 4 5 6
1. h.
Rencana Discharge
Hidung tersumbat
i.a. Kontrol 3 hariberulang
Batuk pilek setelah pulang dari Rumah Sakit
Keluhan Sistemik pemakaian Obat di Rumah
b. Penjelasan
a.c. Rasa lemahPertolongan Pertama Pada Perdarahan hidung / masif / komplikasi
Penjelasan
b. Nafsu makan berkurang
c. Sakit Kepala
Variasi Pelayanan Tanggal Alasan Tanda
tangan
d. Nyeri pada Sendi
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pembesaran Tonsil
b. Permukaan kripta tonsil melebar
c. Detritus pada penekanan kripta

RESUME KEPERAWATAN
Tanggal Masuk : Tanggal Pulang :
Hari Perawatan
Diagnosis Utama : Aktivitas Pelayanan ICD 210 Code :3
1 4 5 6
d. Arkus
Diagnosis anterior atau: posterior hiperemis
Penyerta ICD 10 Code :
e. Pembesaran kelenjar
Komplikasi : submandibula ICD 10 Code :
3. Pemeriksaan
Tindakan Penunjang
Klinis Utama : ICD 9 Code :
a. Bila
Tindakan perlu kultur resistensi
Lainnya : dari swab tenggorok ICD 9 Code :
b. Rinofaringolaringoscopi (RFL), foto polos nasofaring lateral, polisomnografi bila
diperlukanDPJP : Perawat : Verifikator :
c. Untuk persiapan operasi : cek darah rutin, BT/CT atau PT/APTT, Ureum dan
Kreatinin (atas indikasi), SGOT dan SGPT (atas indikasi), Glukosa Darah
Sewaktu (atas indikasi), HbSAg dan HIV
( ) ( ) ( )