KOLEGIUM KONSERVASI GIGI INDONESIA

Indonesian College of Conservative Dentistry

Sekretariat : Departemen Konservasi Gigi FKG Universitas Indonesia Gd. B Lt. 3
Jl. Salemba Raya 4 Jakarta – 10430 Tlp. 0813-1060-9329
Email : kolegium.konservasigigi.ind@gmail.com
___________________________________________________________________________________

KEPUTUSAN KOLEGIUM KONSERVASI GIGI INDONESIA

No.283/KOL.KGI/III/2022

TENTANG

KOMPETENSI KLINIS
DOKTER GIGI SPESIALIS KONSERVASI GIGI

Menimbang:
a. bahwa telah disahkannya Standar Pendidikan Profesi
Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi oleh Konsil
Kedokteran Indonesia melalui Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia No. 80 tahun 2020;
b. bahwa Pendidikan Profesi Dokter Gigi Spesialis
Konservasi Gigi bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan gigi masyarakat khususnya di
bidang konservasi gigi spesialistik dengan berlandaskan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran gigi;
c. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan konservasi
gigi spesialistik yang bermutu, terjangkau, merata dan
akuntabel pada fasilitas pelayanan kesehatan gigi mulut,
perlu diatur penyelenggaraan pelayananan konservasi
gigi spesialistik berdasarkan kompetensi klinik Dokter
Gigi Spesialis Konservasi Gigi; dan
d. bahwa sehubungan dengan butir huruf-huruf a, huruf b,
huruf c, dan huruf d diatas, maka Kolegium Konservasi
Gigi perlu menetapkan surat keputusan Kolegium
Konservasi Gigi Indonesia tentang Kompetensi Klinis
Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi.

Mengingat:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2013 tentang
Pendidikan Kedokteran;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
 KOLEGIUM KONSERVASI GIGI INDONESIA
Indonesian College of Conservative Dentistry
Sekretariat : Departemen Konservasi Gigi FKG Universitas Indonesia Gd. B Lt. 3
Jl. Salemba Raya 4 Jakarta – 10430 Tlp. 0813-1060-9329
Email : kolegium.konservasigigi.ind@gmail.com
___________________________________________________________________________________

5. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2017 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 20
Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan
Tinggi RI Nomor 18/2018 tentang Standar Nasional
Pendidikan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1438/Menkes
/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/Menkes/
Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran; dan
9. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 80 tahun
2020 tentang Standar Pendidikan Profesi Dokter Gigi
Spesialis Konservasi Gigi.

Memperhatikan:
a. hasil rapat daring Tim Pendidikan Kolegium Konservasi
Gigi Indonesia pada tanggal 24 Maret 2022 tentang
Kompetensi Klinis Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi;
dan
b. hasil rapat pleno daring Kolegium Konservasi Gigi
Indonesia pada tanggal 30 Maret 2022 tentang Kompetensi
Klinis Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan:

KESATU: Kompetensi Klinis Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi

sebagaimana terlampir pada surat keputusan ini;
KEDUA: Kompetensi Klinis ini merupakan pedoman dalam
penyusunan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) di setiap
fasilitas pelayanan kesehatan; dan
KETIGA: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
 KOLEGIUM KONSERVASI GIGI INDONESIA
Indonesian College of Conservative Dentistry
Sekretariat : Departemen Konservasi Gigi FKG Universitas Indonesia Gd. B Lt. 3
Jl. Salemba Raya 4 Jakarta – 10430 Tlp. 0813-1060-9329
Email : kolegium.konservasigigi.ind@gmail.com
___________________________________________________________________________________

Ditetapkan di Jakarta,
pada tanggal, 30 Maret 2022
Ketua Kolegium Konservasi Gigi Indonesia

Prof. Dr. drg. Ratna Meidyawati, Sp.KG(K)

 KOLEGIUM KONSERVASI GIGI INDONESIA
Indonesian College of Conservative Dentistry
Sekretariat : Departemen Konservasi Gigi FKG Universitas Indonesia Gd. B Lt. 3
Jl. Salemba Raya 4 Jakarta – 10430 Tlp. 0813-1060-9329
Email : kolegium.konservasigigi.ind@gmail.com
___________________________________________________________________________________

LAMPIRAN KEPUTUSAN KOLEGIUM KONSERVASI GIGI INDONESIA

NOMOR : 283/KOL.KGI/III/2022
TANGGAL : 30 MARET 2022
TENTANG
KOMPETENSI KLINIS
DOKTER GIGI SPESIALIS KONSERVASI GIGI
No Kompetensi Klinis Uraian Kegiatan Koding
ICD-10
1. Pemeriksaan dan a. Riwayat umum dan dental; D0160
diagnosis penyakit/ b. Pemeriksaan klinis ektraoral Z01.1
kelainan jaringan keras dan intraoral;
gigi, pulpa dan c. Pemeriksaan penunjang
periradikuler radiografi periapikal/CBCT
untuk penegakan diagnosis
2. Rencana perawatan, a. Strategi perawatan Z01.2
pencatatan rekam b. Prognosis
medik dan follow-up c. Urgensi perawatan ( kasus K04.0
visits kedaruratan)
d. Kasus kompleks K02.1
e. Pengisian rekam K04.4
medik/informed consent
f. Kasus dengan rujukan/tidak D9310
g. Premedikasi
3. Manajemen Gigi Karies a. Preventive Dentisty (pit & K02.0
fissure sealant; remineralisasi
jaringan keras gigi/email;
modifikasi resiko karies)
b. Karies pit dan fisur K02.5
c. Arrested caries K02.3
d. Karies pit dan fisur terbatas K02.51
pada email
e. Karies pit dan fisur dengan K02.52
perluasan ke dentin
f. Karies pit dan fisur mencapai K02.53
pulpa
g. Karies pada permukaan halus K02.6
h. Karies pada permukaan halus K02.61
terbatas pada email
i. Karies permukaan halus K02.62
mencapai dentin
j. Karies permukaan halus K02.63
mencapai pulpa
k. Karies akar K02.7
4. Manajemen Gigi Non a. Atrisi (luas) K03.0
Karies b. Abrasi K03.1
 KOLEGIUM KONSERVASI GIGI INDONESIA
Indonesian College of Conservative Dentistry
Sekretariat : Departemen Konservasi Gigi FKG Universitas Indonesia Gd. B Lt. 3
Jl. Salemba Raya 4 Jakarta – 10430 Tlp. 0813-1060-9329
Email : kolegium.konservasigigi.ind@gmail.com
___________________________________________________________________________________

c. Erosi K03.2
d. Abfraksi K08.8
5. Manajemen Nyeri Infeksi odontogenik K04.9
Orofasial
6. Manajemen Penyakit/ a. Pulpitis reversible K04.01
Kelainan Jaringan b. Pulpitis irreversible K04.02
Pulpa c. Nekrosis pulpa K04.1
d. Degenerasi pulpa K04.2
e. Pembentukan jaringan keras K04.3
abnormal dalam saluran akar D3331
(kalsifikasi, pulp stone)
7. Manajemen Penyakit/ a. Periodontitis apikal akut K04.4
Kelainan Jaringan (infeksi odontogenik)
Periradikuler b. Periodontitis apikal kronis K04.5
c. Abses periapikal dengan sinus K04.6
d. Abses periapikal tanpa sinus K04.7
e. Kista radikuler K04.8
8. Manajemen Perawatan a. Perforasi saluran akar akibat M27.5
Ulang Endodontik perawatan endodontik
(re-infeksi) b. Pengisian saluran akar berlebih M27.52
(overfill)
c. Pengisian saluran akar kurang M27.53
(underfill)
d. Periradikuler patologis akibat M27.59
perawatan endodontik
sebelumnya
e. Post and core removal D2955
9. Manajemen Kegagalan a. Restorasi tidak baik K08.5
Restorasi b. Restorasi tidak baik, tidak K08.50
spesifik
c. Celah/leakage margin restorasi K08.51
d. Restorasi overhanging K08.52
(unrepairable)
e. Fraktur material restorasi tanpa K08.53
lepasnya material restorasi
f. Fraktur material restorasi K08.531
dengan lepasnya material
restorasi
g. Fraktur material restorasi, tidak K08.539
spesifik
h. Kontur restorasi yang tidak K08.54
memenuhi tooth biologically with
oral health
i. Restorasi estetik yang benar K08.56
 KOLEGIUM KONSERVASI GIGI INDONESIA
Indonesian College of Conservative Dentistry
Sekretariat : Departemen Konservasi Gigi FKG Universitas Indonesia Gd. B Lt. 3
Jl. Salemba Raya 4 Jakarta – 10430 Tlp. 0813-1060-9329
Email : kolegium.konservasigigi.ind@gmail.com
___________________________________________________________________________________

10. Manajemen a. External Bleaching K03.70

Diskolorisasi Gigi K03.1
K03.72
b. Internal Bleaching K03.71
K03.1
K00.83
11. Manajemen Bedah a. Insisi dan drainase/trephinasi K04.7
Endodontik b. Kuretase periradikuler K05.6
c. Apikoektomi dan retrofilling, M27.52
Surgical Removal of apical
segment pada fraktur akar
d. Bedah korektif (Root repair) K08.3
e. Bedah estetik (multidisiplin) D4249
f. Biopsi K13.70
g. Replantasi intensional D3470
12. Manajemen Resorpsi a. Resorpsi internal (perawatan K03.3
Akar endodontik non bedah )
b. Resorpsi eksternal (perawatan K03.3
endodontik non bedah/bedah
endodontik)
13. Manajemen Lesi Endo- a. Bikuspidisasi D3437
Perio (Multidisiplin) b. Hemiseksi D3920
c. Amputasi Akar D3450
14. Manajemen Trauma a. Fraktur email (Uncomplicated K03.81
Dental crown fracture)
b. Fraktur mahkota gigi tanpa D0140
keterlibatan pulpa
(Uncomplicated crown fracture)
c. Fraktur mahkota dengan S02.5
keterlibatan pulpa (Complicated
crown fracture)
d. Fraktur mahkota-akar, S02.5XXA
e. Fraktur akar S02.670A
f. Fraktur alveolar melibatkan gigi K03.81
(multidisiplin)
g. Crack Tooth/gigi retak S03.2
h. Luksasi K08.419/
i. Avulsi D7270
15. Restorasi Pasca Gigi posterior dan anterior K08.5
Endodontik (restorasi direk, onlay, post core
crown, endocrown, full crown
(mahkota tiruan penuh)

16. Manajemen Estetik a. Ukuran & bentuk gigi abnormal K00.2

kompleks b. Mottled Teeth K00.3
 KOLEGIUM KONSERVASI GIGI INDONESIA
Indonesian College of Conservative Dentistry
Sekretariat : Departemen Konservasi Gigi FKG Universitas Indonesia Gd. B Lt. 3
Jl. Salemba Raya 4 Jakarta – 10430 Tlp. 0813-1060-9329
Email : kolegium.konservasigigi.ind@gmail.com
___________________________________________________________________________________

c. Gangguan pembentukan gigi K00.4

d. Anatomi letak gigi K07.3
17. Perawatan Endodontik a. Regenerasi jaringan pulpa:
Regeneratif § kaping pulpa direk D3110
§ pulpotomi D3220
§ apeksogenesis D3222
b. Regenerasi endodontik:
Apeksifikasi; Apical Plug; D3351
D3355
Revaskularisasi saluran akar
D3356
(Root canal revascularization)
D3357

Ditetapkan di Jakarta,
Ketua Kolegium Konservasi Gigi Indonesia

Prof. Dr. drg. Ratna Meidyawati, Sp.KG(K)