Nama :

Umur :
Ruang :

a. Kuisioner hasil mutu pelayanan keperawatan untuk Tempat Tidur Terkunci.

Berilah tanda ceklis ( ) pada pilihan yang tertera dibawah ini:

No Kriteria Ya Tidak

.
1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri.
2. Apakah perawat selalu memberi penjelasan penggunaan

tempat tidur yang benar

3. Apakah perawat memberi penjelasan setelah ke kamar

mandi atau beraktivitas ditempat tidur untuk mengunci

pembatas kanan dan kiri agar menghindari resiko jatuh

saat tertidur
4. Apakah perawat pernah menanyakan kepada keluarga

apakah mengerti tentang penggunaan tempat tidur saat

terkunci
5. Apakah jika anda mengalami kesulitan ditempat tidur,

perawat menganjurkan untuk meminta bantuan atau

menekan tombol

b. Kuisioner hasil mutu pelayanan keperawatan untuk Pemberian Cairan Infus.

Berilah tanda ceklis ( ) pada pilihan yang tertera dibawah ini:

No Kriteria Ya Tidak

.
1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri.
2. Apakah perawat selalu menjelaskan tentang pemberian

cairan infus
3. Apakah perawat pernah menanyakan atau memperhatikan

berapa jumlah cairan infus yang biasa diberikakan pada

anda (pasien)
4. Apakah perawat selalu mengganti cairan infus selama 24

jam
5. Apakah perawat pernah menjelaskan mengenai kebutuhan

cairan infus pasien

c. Kuisioner hasil mutu pelayanan keperawatan untuk personal hygiene.

Berilah tanda ceklis ( ) pada pilihan yang tertera dibawah ini:

No Kriteria Ya Tidak

.
1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri.
2. Apakah perawat selalu memberi penjelasan mengenai

pentingnya personal hygiene (mandi, gosok gigi,

keramas).
3. Apakah selama anda (pasien) belum mandi (dalam

keadaan istirahat total) dimandikan oleh perawat.

4. Apakah anda (pasien) dibantu oleh perawat jika tidak

mampu untuk: gosok gigi, membersihkan mulut,

mengganti pakaian, dan menyisir rambut.

5. Apakah alat-alat tenun seperti: sprei, selimut, dll diganti

setiap kotor.