Daftar Isi

Daftar Isi
A. Petunjuk Teknis Pengisian Map Rekam Medis
B. Pembatas Admisi (Kertas Warna Hijau Muda)
1.Petunjuk Teknis Pengisian Persetujuan Umum Rawat Inap (Rm 01.1)
2.Petunjuk Teknis Pengisian Surat Pernyataan Pasien Umum Atau Bpjs (Rm 01.2)
3. Petunjuk Teknis Pengisian Surat Pernyataan Pasien Menaati Tata Tertib Rumah
Sakit (Rm 01.3)
4.Petunjuk Teknis Pengisian Surat Rujukan ( Rm 01.4 )
5.Petunjuk Teknis Pengisian Surat Pernyataan Pindah Kelas (Rm 01.5)
6.Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Identifikasi Nilai-Nilai Kepercayaan (Rm
01.6)
7.Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Penolakan Kunjungan (Rm 01.7)
C. Pembatas Instalasi Gawat Darurat (Kertas Warna Hijau Muda) ( Rm 02 )
1. Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Rekam Medis
2. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Medis (Rm 02.2)
3. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Penolakan Tindakan Medis ( Rm 02.3 )
4. Petunjuk Teknis Pengisian Checklist Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist) Igd
( Rm 02.4)
5. Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Triase (Rm 02.5)
6. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Transfer Pasien Igd (Rm 02.6)
D. Pembatas Instalasi Rawat Inap (Kertas Warna Hijau Muda) ( Rm 03 )
1. Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Masuk Dan Keluar Rumah Sakit (Rm 03.1)
2. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Transfer Pasien Irna (Rm 03.2)
3. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Assesmen Nyeri Usia < 3 Tahun (Rm 03.3a)
4. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Assesmen Nyeri ( Rm 03.3b )
5.Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Resiko Jatuh Anak (Rm 03.4)
6. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Resiko Jatuh Dewasa (Rm 03.4.B)
7. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Resiko Jatuh Geriatri ( Rm 03.4.C)
8. Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Observasi Pediatric Early Warning System (Pews)
( Rm 03.5 )
9. Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Observasi Early Warning System (Pews) ( Rm 03.5 )
10. Petunjuk Teknis Pengisian Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi (Rm 03.6)
11. Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Rencana Asuhan Medis Dan Edukasi Oleh Dpjp
( Rm 3.7)
12. Pengkajian Keperawatan Umum/ Anak/ Bedah Di Unit Rawat Inap (Rm 03.8)
13. Petunjuk Teknis Pengisian Format Asuhan Kebidanan ( Kandungan ) (Rm 03.9)
14. Pengkajian Keperawatan Asuhan Kebidanan (Persalinan) (Rm 03.10)
15. Petunjuk Teknis Pengisian Rekam Medis Pengkajian Asuhan Keperawatan Neonatus
( Rm 03.11)
16. Petunjuk Teknis Pengisian Rekam Medis Pemeriksaan Awal ( Identifikasi Bayi ) ( Rm
03.12)
17. Petunjuk Teknis Pengisian Pemeriksaan Bayi Baru Lahir ( Rm 03.13 )
18. Petunjuk Teknis Pengisian Format Rencana Pelaksanaan, & Evaluasi Asuhan
Keperawatan (Rm 03.14)
19. Petunjuk Teknis Pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (Kertas Warna
Kuning) ( Rm 03.15 )
20. Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Rekam Medis Konsultasi (Rm 03.16)
21. Petunjuk Teknis Pengisisan Formulir Persetujuan Tindakan Medis( Rm 03.17 )
22. Petunjuk Teknis Pengisisan Formulir Penolakan Tindakan Medis ( Rm 03.18 )
23. Petunjuk Teknis Pengisisan Checklist Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist)
Irna ( Rm 03.19 )
24. Petunjuk Teknis Pengisisan Formulir Penjelasan Dokter Tentang Kondisi Pasien ( Rm
03.20 )
25. Petunjuk Teknis Pengisisan Formulir Permintaan Second Opinion (Rm 03.21)
26. Petunjuk Teknis Pengisisan Formulir Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan /
Pengobatan (Rm 03.22 )
27. Petunjuk Teknis Pengisisan Lembar Asuhan Gizi Anak ( Rm 03.23a)
28. Petunjuk Teknis Pengisisan Lembar Asuhan Gizi Dewasa (Rm 03.23b)
29. Petunjuk Teknis Pengisisan Lembar Skrining Gizi Lanjutan (Rm 03.24)
30. Petunjuk Teknis Pengisisan Dokumen Rekam Medis Bahan Habis Pakai (Rm 03.25)
31. Petunujk Teknis Pengisian Penolakan Tindakan Resusitasi (Dnr) ( Rm 03.26)
32. Petunjuk Teknis Pengisian Assesmen Pasien Tahap Terminal (Rm 03.27)
33. Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Pelayanan Binroh .......................................
(Rm 03.28)
34. Petunujk Teknis Pengisian Clinical Pathways (Rm 03.29 )
35. Petunujk Teknis Pengisian Dokumen Rekam Medis
36. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Persetujuan
37. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permintaan Darah (Rm 03.32)
E. Pembatas Penunjang Medis (Kertas Warna Hijau Muda) ( Rm 04 )
1. Petunjuk Teknis Pengisisan Dokumen Rekam Medis
2. Petunjuk Teknis Pengisisan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Dan Radiologi (Rm 04.2)
F. Pembatas Instalasi Farmasi (Kertas Warna Hijau Muda) ( Rm 05 )
1. Petunjuk Teknis Pengisian Daftar Pengambilan Obat ( Rm 05.1 )
2. Petunjuk Teknis Pengisian Catatan Pemberian Obat Terintegrasi ( Rm 05.2 )
3 Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Permintaan Obat / Alkes ( Rm 05.3)
4 Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Pelaporan Efek Samping Obat ( Rm 05.4 )
5. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Rekonsiliasi Obat ( Rm 05.5 )
G. Instalasi Kamar Operasi (Kertas Warna Hijau Muda) ( Rm 06 )
1. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Medis (Rm 06.1)
2. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Penandaan Area Operasi Laki-Laki ( Rm 06.2.A )
3. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Penandaan Area Operasi Perempuan ( Rm 06.2.B )
4. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Pra Induksi (Rm 06.3)
5. Petunjuk Teknis Pengisian Edukasi Tindakan Anestesi Dan Sedasi ( Rm 06.4 )
6. Petunjuk Teknis Pengisian Persetujuan Tindakan Anestesi Dan Sedasi ( Rm 06.5 )
7. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Transfer Pasien Kamar Operasi ( Rm 06.6 )
8. Petunjuk Teknis Pengisian Lembar Pre Operasi ( Rm 06.7 )
9. Checklist Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist) ( Rm 06.8 )
10. Petunjuk Teknis Pengisian Laporan Anestesi ( Rm 06.9 )
11. Petunjuk Teknis Pengisian Form Laporan Operasi (Rm 06.10)
12. Petunjuk Teknis Pengisian Pernyataan Penyerahan Organ ( Rm 06.11)
13. Petunjuk Teknis Pengisian Rincian Biaya Operasi (Rm 06.12)
H. Pembatas Pasien Pulang (Kertas Warna Hijau Muda) ( Rm 07 )..................
1. Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Rekam Medis Ringkasan Keluar ( Resume Medis )
(Rm 07.1)
2. Petunjuk Teknis Pengisian Format Resume Asuhan Keperawatan (Rm 07.2)
3 Petunjuk Teknis Pengisian Surat Pernyataan Pulang Aps (Rm 07.3)
4 Petunjuk Teknis Pengisian Dokumen Rekam Medis
5. Petunjuk Teknis Pengisian Surat Keterangan Kontrol (07.5)
I. Pembatas Formulir Lain-Lain (Kertas Warna Hijau Muda) (Rm 08 )
1. Petunjuk Teknis Pengisian Surat Keterangan Kelahiran (Rm 08.1)
2. Petunjuk Teknis Pengisian Surat Keterangan Kematian (Rm 08.2)
3. Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien (Rm
08.3)
4. Petunjuk Teknis Pengisian Surat Keterangan Dirawat ( Opname ) (Rm 08.4)
5. Petunjuk Teknis Pengisian Permintaan Pelayanan Kerohanian ( Rm 08.5 )
6. Petunjuk Teknis Pengisian Permohonan Izin Pulang Sementara ( Rm 08.6 )