RUMAH SAKIT UMUM YK MADIRA PALEMBANG

JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 1051 C-D-E Telp. (0711) 364954, 351876, 356173

FORMULIR MEDICATION ERROR INSTALASI FARMASI

Tanggal Kejadian : Shift Kejadian : P / S / M

Lokasi Kejadian : Pelapor :

Nama Pasien (Inisial) :

No R/ :

Nama Dokter :

Fase Kejadian (bulatkan) : Prescribing / Transcribing / Dispensing / Administering

Tipe Medication Error :

Kronologis Masalah (dalam bentuk narasi) :

Penyelesaian (dalam bentuk narasi) :

Mengetahui,

Atasan Langsung Pelapor

( ) ( )