PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

Jln Dr. Soetomo No 08 Telp/Fax (0386) 21008

FORM CHECKLIST EVALUASI RUJUKAN

No. RM : TGL. LAHIR :

Nama Pasien : L/P* NIK :

Diagnosa :

HARI/TANGGAL: RUANGAN :

NO URAIAN YA TIDAK MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

1 Kebutuhan transportasi
pasien (Ambulans, Kapal
Laut/Pesawat)

2 SDM (Petugas yang merujuk)

3 Obat-obatan yang dibawa

(untuk terapi pasien)

4 BMHP yang dibawa

5 Peralatan Medis yang dibawa

6 Pencegahan risiko penularan

infeksi

7 Ketersediaan obat emergensi

selama rujukan

8 Permasalahan yang dialami

selama proses rujukan

Cat: Form dikumpulkan setiap bulan ke komite mutu dan keselamatan pasien

Mengetahui,

Kepala Ruangan

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
Jln Dr. Soetomo No 08 Telp/Fax (0386) 21008

FORM CHECKLIST PERSIAPAN RUJUKAN

No. RM : TGL. LAHIR :

Nama Pasien : L/P* NIK :

Diagnosa :

HARI/TANGGAL: RUANGAN :

NO URAIAN YA TIDAK MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

1 Kebutuhan transportasi
pasien (Ambulans, Kapal
Laut/Pesawat)

2 SDM (Petugas yang merujuk)

3 Obat-obatan yang dibawa

(untuk terapi pasien)

4 BMHP yang dibawa

5 Peralatan Medis yang dibawa

6 Pencegahan risiko penularan

infeksi

7 Ketersediaan obat emergensi

selama rujukan

Cat: Form dikumpulkan setiap bulan ke komite mutu dan keselamatan pasien

Mengetahui,

Kepala Ruangan

( )