RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO

Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121

OKU - SUMATERA SELATAN
Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN OBAT/ALKES

BILA STOK KOSONG/TIDAK TERSEDIA DI RUMAH SAKIT

Kepada Yth.
Kepala Instalasi Farmasi
Di tempat

Mohon disiapkan obat/alkes yang kosong di Instalasi Farmasi dan tidak ada saran subtitusi
penggantinya :
Nama dagang dan pabrik :
Nama generik :
Bentuk dan kekuatan sediaan :
Jumlah permintaan :
Harga per pcs :
Nama Pasien :
Ruang :
DPJP :

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Baturaja, ..............
DPJP Kepala Ruang

(....................................) (..............................)

Menyetujui
Ketua Komite Medik

(...................................)