PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Kemayoran No.09 Muara Enim (31311) Po.Box. 5555 Sumatera Selatan
Telepon / Fax. 0734-423982 Website : http://bpmpt.muaraenimkab.go.id
Email : dpm.ptspmuaraenim@gmail.com Costumer Service : cs.dpm.ptspmuaraenim@gmail.com

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

Di Bidang : Kesehatan

Klasifikasi : Izin Apotik Baru Daftar Ulang

1. Retribusi : 0 (Tidak Ada Retribusi)

2. Waktu Proses Izin : 3 ( Tiga ) Hari Kalender Kerja. ( Apabila Persyaratan dinyatakan lengkap)

3. Map Warna Biru

4. Persyaratan Perizinan :

 Baru :
1. Mengisi formulir yang ditandatangani oleh pemohon disertai meterai Rp. 6.000.- dan cap perusahaan ;
2. Rekomendasi Dinas Kesehatan;
3. Fotocopy NPWP dan KTP pemohon;
4. Fotocopy surat izin kerja apoteker dan atau surat penugasan
5. Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker untuk menjadi penanggungjawab teknis farmasi ;
6. Fotocopy Akta Perjanjian kontrak kerja antara pemilik sarana dengan asisten ;
7. Asli dan Fotocopy Surat Persetujuan dari atasan bagi pemohon Pegawai Pemerintahan,TNI dan POLRI;
8. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) ;
9. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
bidang obat-obatan dan farmasi diatas materai Rp. 6.000.-;
10. Ijazah Apoteker Pengelola Apotek(APA) dilegalisir;
11. Denah Bangunan Apotek dan denah situasi Apotek;
12. Rincian Daftar Alat Perlengkapan Apotek;
13. Rekomendasi Organisasi Profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) ;;
14. Surat Keterangan Kesehatan Fisik dan Mental dari Rumah Sakit Pemerintah untuk melaksanakan tugas
apoteker;
15. Fotocopy,SIUPdan TDP;
16. Fotocopy Tanda Lunas PBB tahun terakhir;
17. Pas Photo bewarna ukuran 4x 6 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
18. Fotocopy surat izin kerja asisten apoteker;
19. Surat Kuasa dan fotocopy Ktp apabila dikuasakan

Daftar Ulang :
1. Asli Sertifikat Surat Izin Apotek yang masih berlaku;
2. Rekomendasi Dinas Kesehatan;
3. Pas Photo bewarna ukuran 4 x 6 3(tiga) lembar berlatar bekang merah;
4. Fotocopy Tanda Lunas PBB Tahun terakhir;
 FORMULIR PERMOHONAN
No.Formulir

Muara Enim,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Muara Enim
Nomor : melalui Kepala Dinas
Lampiran : Penanaman Modal dan
Hal : Permohonan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN APOTIK Kabupaten Muara Enim
di-
Muara Enim
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : .....................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : .....................................................................................
3. Pekerjaan : .....................................................................................
4. Jabatan : .....................................................................................
5. Alamat Rumah : .....................................................................................
: .....................................................................................
6. No. Telp. : .............. ......................................................................
7. Nomor Kartu Identitas / KTP :......................................................................................
Berdasarkan Pasal 3 ayat (1) huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 11 Tahun 2005 Tentang Perizinan Bidang
Kesehatan,dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotik dengan data sebagai berikut :

1. Nama Pemohon : .....................................................................................

Nomor Surat Ijin Kerja/Surat Penugasan : .....................................................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : .....................................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : .....................................................................................
.....................................................................................
Pekerjaan sekarang : .....................................................................................
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : .....................................................................................

2. Apotik : .....................................................................................
Nama Apotik : .....................................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : .....................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Propinsi : .....................................................................................

3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik sendiri / Milik pihak lain.

Nama Pemilik Sarana : .....................................................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : .....................................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : .....................................................................................
.....................................................................................
(NPWP) : .....................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Mengisi formulir yang ditandatangani oleh pemohon disertai meterai Rp. 6.000.- dan cap perusahaan ;
2. Rekomendasi Dinas Kesehatan;
3. Fotocopy NPWP dan KTP pemohon;
4. Fotocopy surat izin kerja apoteker dan atau surat penugasan
5. Surat pernyataan kesediaan asisten apoteker untuk menjadi penanggungjawab teknis farmasi ;
6. Fotocopy Akta Perjanjian kontrak kerja antara pemilik sarana dengan asisten ;
7. Asli dan Fotocopy Surat Persetujuan dari atasan bagi pemohon Pegawai Pemerintahan,TNI dan POLRI;
8. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek (APA) ;
9. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
bidang obat-obatan dan farmasi diatas materai Rp. 6.000.-;
10. Ijazah Apoteker Pengelola Apotek(APA) dilegalisir;
11. Denah Bangunan Apotek dan denah situasi Apotek;
12. Rincian Daftar Alat Perlengkapan Apotek;
13. Rekomendasi Organisasi Profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) ;;
14. Surat Keterangan Kesehatan Fisik dan Mental dari Rumah Sakit Pemerintah untuk melaksanakan tugas
apoteker;
15. Fotocopy,SIUPdan TDP;
16. Fotocopy Tanda Lunas PBB tahun terakhir;
17. Pas Photo bewarna ukuran 4x 6 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
18. Fotocopy surat izin kerja asisten apoteker;
19. Surat Kuasa dan fotocopy Ktp apabila dikuasakan
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian dan persetujuan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih,
Hormat kami,
Materai
Rp. 6000 Pemohon,

(………………………)
 LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN APOTEK
DAFTAR ISIAN
1. Keterangan Pemohon
a. Nama : ..........................................................................
b. Tempat & Tanggal Lahir : ..........................................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................................
d. Alamat Rumah : ..........................................................................
..........................................................................
e. Nomor Telepon : ..........................................................................
f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ..........................................................................

2. Keterangan Bangunan
a. Lokasi Sarana Apotik
(1) Di tepi jalan : ..........................................................................
(2) Desa / Kelurahan : ..........................................................................
(3) Kecamatan : ..........................................................................
b. Jarak dengan Sarana Apotik terdekat : ..................... m
c. Ruangan khusus penunjang Apotik
(1) Ruang peracikan : Ada / Tidak Ada *)
(2) Ruang administrasi dan : Ada / Tidak Ada *)
penyerahan resep
(3) Ruang kerja Apoteker : Ada / Tidak Ada *)
(4) Kamar Mandi / WC : Ada / Tidak Ada *)

d. Kelengkapan bangunan Apotik

(1) Sumber Air : Sumur Pompa / PAM / Lain-lain …………….. *)
(2) Penerangan : PLN / Genset / Lain-lain ……………………… *)
(3) Alat Pemadam Kebakaran : .........buah, ukuran masing-masing .............. lb
(4) Ventilasi : Jendela : ..........buah, Ventilasi : ............. buah
(5) Sanitasi : Saluran pembuangan limbah: Ada/Tidak Ada *)
*)
Bak pembuangan sampah : Ada / Tidak Ada
e. Papan Nama (papan nama
berukuran min 60 cm x 40 cm, tinggi
huruf min 5 cm tebal 5 cm, tulisan
hitam di atas dasar putih)

3. Keterangan Perlengkapan
a. Alat pembuatan, pengolahan dan peracikan
(1) Timbangan miligram dengan anak : Ada / Tidak Ada *)
timbangan yang sudah ditera Jumlah :............... set (jika ada)
(2) Timbangan Gram dengan anak : Ada / Tidak Ada *)
timbangan yang sudah ditera Jumlah :............... set (jika ada)
(3) Perlengkapan lain disesuaikan : Ada / Tidak Ada *)
dengan kebutuhan ........... (sebutkan) Jumlah :............... set (jika ada)

b. Perlengkapan dan alat perbekalan Farmasi

(1) Lemari dan Rak untuk
penyimpanan obat
(2) Lemari Pendingin
(3) Lemari untuk penyimpanan
narkotika dan psikotropika
c. Wadah pengemas dan pembungkus
(1) Etiket
(2) Wadah pengemas dan
pembungkus untuk penyerahan obat
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
: Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
 d. Alat Administrasi
(1) Blanko pesanan obat : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Blanko kartu stok obat : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(3) Blanko salinan resep : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(4) Blanko faktur : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(5) Blanko nota penjualan : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(6) Buku pencatatan narkotika : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(7) Buku pesanan obat narkotika : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(8) Form laporan obat narkotika : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
e. Lain-lain
(1) Buku standar yang diwajibkan : Ada / Tidak Ada *)
Jumlah :............... buah (jika ada)
(2) Kumpulan peraturan perundang- : Ada / Tidak Ada *)
undangan yang berhubungan Jumlah :............... buah (jika ada)
dengan Apotik
4. Keterangan Tenaga Kesehatan
a. Apoteker Pengelola Apotik : .............. orang
b. Apoteker Pendamping : .............. orang
c. Asisten Apoteker : .............. orang
5. Keterangan Tanah
a. Luas Tanah : ..................... m2

b. Status Hak Tanah  Milik

: o Hak
 Pakai
o Hak

o Hak Guna Bangunan
 Milik Adat / Tanah Yasan
o Hak

o Tanah Kas Desa

o Tanah Negara
 jangka waktu ..... (...............) tahun
o Sewa,
Terhitung mulai ................. s.d. ...............
c. Bukti Kepemilikan Tanah 
: o Sertipikat Hak ...........................................

Nomor : ........................ Tahun ................
GS/SU No. ................... Tgl. ....................
Pemegang Hak a.n. .................................
 ..........................................................
o Akta
 : ..........................Tgl. ...................
Nomor
PPAT/Notaris : .........................................
Pemegang Hak a.n. .................................

o Kutipan Letter C Desa ..............................
................................Tgl ....................
Kec.
Petok No. ........ Persil No. ……Kelas .....
Pemegang Hak a.n. ........………………....

Muara Enim,...................................
Pemohon / Apoteker,

(………………………)
 )
SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH / BANGUNAN *

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ............................................................................

Alamat Rumah : ............................................................................

............................................................................
*)
Dengan ini menyatakan bahwa tanah / bangunan yang kami tempati sebagai tempat usaha
*)
.............................................................. berlokasi di ....................................................... Desa / Kelurahan
............................................ Kecamatan ......................................... Kabupaten Muara Enim adalah
bangunan dengan status hak :

o Hak Milik, tercantum dalam Sertipikat Hak Milik No. ......................... Tahun ...................... Luas Tanah :
2
................... m , Pemegang hak atas nama ..................................................
*)
o Sewa, tercantum dalam Surat Perjanjian Sewa Menyewa Tanah / Bangunan antara
........................................................ dengan .................................................. Nomor :
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................
*)
o Kontrak, tercantum dalam Surat Perjanjian Kontrak Tanah / Bangunan antara
........................................................ dengan .................................................. Nomor :
........................................ Tanggal ............................ Notaris : ...........................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan permohonan
Ijin Apotik.

Muara Enim,………………………
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan :
Kepala Desa/Kelurahan
Materai
Rp. 6000

( ....................................... )
( ....................................... )
 SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH

Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari :

Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Nama Perusahaan : ............................................................................
Jenis Usaha : ............................................................................
Alamat Perusahaan : ............................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami tidak berkeberatan terhadap kegiatan usaha dan atau
didirikannya Apotik tersebut diatas.
Adapun kami tetangga sebelah menyebelah dari Apotik tersebut adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : ............................................................................
Sebelah Timur : ............................................................................
Sebelah Selatan : ............................................................................
Sebelah Barat : ............................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana
perlu.

Muara Enim,……………………………
Kami tetangga sebelah menyebelah :

Sebelah Utara Sebelah Timur

( ....................................... ) ( ....................................... )

Sebelah Selatan Sebelah Barat

( ....................................... ) ( ....................................... )

Kepala Desa / Lurah Rukun Tetangga

( ....................................... ) ( ....................................... )

Mengetahui
Nomor : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Camat

( ....................................... )
 GAMBAR DENAH LOKASI APOTIK

Pemohon,

(………………………)

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah

( .................................... )