RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI

Jl. Srijaya Negara, Rt. 072 Rw. 011 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I
Palembang – Sumatera Selatan 30139
Telp. (0711) 441952, E-mail : rsia.bundanoni@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN YANG SUDAH
KADALUARSA ATAU RUSAK
No. : 000/My-Dir/KPTS/XII/2016

Pada hari ini …………… sesuai dengan Peraturan Kepala Badan POM No 7 tahun 2016 tentang
Pedoaman Pengelolaan Obat-obat Tertentu yang sering disalahgunakan, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bagian :
SIPA :
Keterangan :

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama :
Jabatan :
Bagian :

2. Nama :
Jabatan :
Bagian :

3. Nama :
Jabatan :
Bagian :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul ……., bertempat di………, kami telah
memusnahkan sejumlah Obat dan Alat Kesehatan yang telah Kadaluarsa atau Rusak
sebagaimana tersebut dalam lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara …………

Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan dikirimkan kepada:
1. Badan POM RI
2. Dinas Kesehatan Provinsi
3. Pertinggal
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi :
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI
Jl. Srijaya Negara, Rt. 072 Rw. 011 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I
Palembang – Sumatera Selatan 30139
Telp. (0711) 441952, E-mail : rsia.bundanoni@yahoo.co.id

1. Petugas Balai Besar/Balai POM atau Dinas Kesehatan setempat

(…………………..)

2. Bagaian Pembukuan

(…………………..)

3. Bagaian Sanitasi

(………………….)

Mengetahui, Palembang,………….
Wakil Direktorat Medik Kepala Instalasi Farmasi

(……………….) (………………..)

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Obat dan Alat Kesehatan

No:…………..
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI
Jl. Srijaya Negara, Rt. 072 Rw. 011 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I
Palembang – Sumatera Selatan 30139
Telp. (0711) 441952, E-mail : rsia.bundanoni@yahoo.co.id

Daftar Obat-Obat dan Alat Kesehatan Yang Dimusnahkan :

No Nama Obat Satuan Jumalah Keterangan
(Rusak/ ED)

Mengetahui, Palembang,………….
Wakil Direktorat Medik Kepala Instalasi Farmasi

(……………….) (………………..)

Saksi-saksi :
1. Petugas Balai Besar/Balai POM atau Dinas Kesehatan setempat

(…………………..)

2. Bagaian Pembukuan

(…………………..)

3. Bagaian Sanitasi

(………………….)