Formulir Klaim Pelayanan Primer

23040202 - LAMBU
Identitas Pasien No Kunjungan: 230402020522P001270

Nomor Rekam Medis : 006488 Tanggal Lahir : 01/07/1984

Nomor Kartu Peserta : 0000845350031 Umur : 37 tahun 10 bulan 29 hari
NIK : 5206120107841306 Tanggal Pelayanan : 30/05/2022
Nama : AHMADIN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN BOU
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: sesak, batuk, badan lemas

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 32.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 166 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 12.00 cm IMT : 18.14 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K29.7 - Gastritis, unspecified Medikamentosa:
Infus RL 20 tpm, antasida 3x1, pct 3x1, B complex 3x1
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 30/05/2022 22:16 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 31/05/2022 22:16 )

Tenaga Kesehatan : DR. DEVI FEBRIANI

Biaya yang diajukan : Rp180.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DR. DEVI FEBRIANI

04/07/2022 11:25:12