PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jl. Lapang Bola Benda Kec. Karangampel Kab. Indramayu Telp. (0234) 484092
Kode Pos 45283
Hotline SMS : 081222112341 Email : puskesmas_karangampel@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Nomor : / / PKM.KRM/I/2018

TENTANG
PENANGANAN INSIDEN
DI UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien maka perlu penanganan kejadian
tidak diinginkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC),
kejadian potensial cedera (KPC), kejadian nyaris cedera
(KNC), dan resiko pelayanan klinis;

b. bahwa untuk upaya meningkatkan mutu pelayanan

klinis dan keselamatan pasien (patient safety), perlu
dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, analis
laboratorium, serta tenaga kesehatan lainnya;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang

dimaksud pada point a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Karangampel Kecamatan
Karangampel tentang Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;

Mengingat :

1. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

3. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Kementerian Kesehatan No. 11/ 2017, tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 5. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INSIDEN DI UPTD

PUSKESMAS KARANGAMPEL

Kesatu : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Tidak

Cedera, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera sesuai dengan SPO Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera;

Kedua : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak

Diharapkan, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera merupakan tanggung
jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangampel
Pada Tanggal : Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Karangampel,

H. SANUDIN
NIP. 19640514 200701 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jl. Lapang Bola Benda Kec.Karangampel Kab. Indramayu Telp. (0234) 484092
Kode Pos 45283
Hotline SMS : 081222112341 Email : puskesmas_karangampel@yahoo.com

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS INSIDEN DI UPTD

PUSKESMAS KARANGAMPEL

NOMOR : / / PKM.KRM/ /2018

TANGGAL : Januari 2018

1. Kepala Puskesmas membentuk Tim Keselamatan Pasien di

Puskesmas (TKPK)
2. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) menyusun asuhan
pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) mengembangkan
informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden KTD,
KTC, KPC, dan KNC
4. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) mengidentifikasi kasus
KTD, KTC, KPC, dan KNC yang terjadi di lingkup puskesmas dan
jaringannya
5. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) mencatat dan
menangani KTD, KTC, KPC, dan KNC yang terjadi
6. Penanggung jawab pelayanan klinis membuat laporan tentang
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC di setiap unit Kepada Tim
Keselamatan Pasien Puskesmas
7. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) membuat laporan
tentang kejadian KNC, KTC, KPC, dan KNC di setiap unit kepada
Kepala Puskesmas
8. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) menganalisis dan
membuat solusi pembelajaran (audit) terhadap insiden KTD, KTC,
KPC, dan KNC
9. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) membuat kesimpulan
dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas mengenai kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC 10
10. Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPK) menyampaikan
solusi pembelajaran atas tiap kajian masalah atau kasus yang
berfungsi untuk evaluasi mutu pelayanan di Puskesmas
 Ditetapkan di : Karangampel
Pada Tanggal : Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Karangampel,

H. SANUDIN
NIP. 19640514 200701 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jl. Lapang Bola Benda Kec.Karangampel Kab. Indramayu Telp. (0234) 484092
Kode Pos 45283
Hotline SMS : 081222112341 Email : puskesmas_karangampel@yahoo.com

LAMPIRAN (1) KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR /SK/KA-PKM.KRM/ /

2018
TENTANG : POKJA PENYUSUNAN SPO MUTU
PELAYANAN KESEHATAN

NAMA PELAKSANA JABATAN POKJA PENYUSUNAN SPO MUTU

PELAYANAN KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

JABATAN
NO NAMA KET
FUNGSIONAL POKJA PENYUSUNAN SPO
1 2 3 4 5

1. Perawat Ketua POKJA

2. Sekretaris

3. Koordinator SPO
Administrasi dan
Manajemen.
4. Koordinator SPO
YANKESFAR
5. Koordinator SPO KESGA

6. Koordinator SPO P2P

7. Koordinator SPO BPKL

8. Nikeu Kurniawaty, Koordinator SPO PONED

S.Tr.Keb
9. H. Abdus Somad Koordinator SPO UGD
Amd.Kep

Ditetapkan di : Karangampel
Pada Tanggal : 03 Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Karangampel,

H. SANUDIN
NIP. 19640514 200701 1 004
SISTEM MANAJEMEN
 STRUKTUR ORGANISASI POKJA
PENYUSUN SPO
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL PUSKESMAS
Jl. Lapang Bola Benda Kec. karangampel Kab. Indramayu KARANGAMPEL
Telp. (0234) 484092 Kode Pos 45283 DINAS
Hotline SMS : 081222112341 KESEHATAN
Email : puskesmas_karangampel@yahoo.com KAB. INDRAMAYU
No. Dokumen : No. Revisi : Tgl. Terbit : Januari 2018 Hal.: 1/2
.
LAMPIRAN (2) KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR /SK/KA-PKM.KRM/ /
2018
TENTANG : POKJA PENYUSUNAN SPO MUTU
PELAYANAN KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS
KARANGAMPEL
Drs. Haeria, SKM., MKM.
WAKIL MANAJEMEN MUTU
drg Diah Ika Maria

POKJA PENYUSUNAN SPO

PELAYANAN

KETUA POKJA I KETUA POKJA II KETUA POKJA III

Wahyudin Syaiful Akhyar dr Hj Sumiyati

TIM MUTU 1 TIM MUTU 4 TIM MUTU 7

Wahyudin Yovan Pramudiyanti, SKM Ira Herawati Amd.Keb

TIM MUTU 2 TIM MUTU 5 TIM MUTU 8

Edi Kurnata Hj Arsami, SST Widodo, STKG SKM

TIM MUTU 3 TIM MUTU 6 TIM MUTU 9

drg Diah Ika Maria Erni, Amd.Kep Nikeu Kurniawaty, S.Tr.Keb
Ditetapkan di : Karangampel
Pada Tanggal : Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Karangampel,

H. SANUDIN
NIP. 19640514 200701 1 004

TUGAS POKOK DAN FUNGSI

 WAKIL MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

Jl. Lapang Bola Benda Kec. Karangampel Kab. Indramayu PUSKESMAS
Telp. (0234) 484092 Kode Pos 45283 KARANGAMPEL
Hotline SMS : 081222112341 Email : DINAS
puskesmas_karangampel@yahoo.com KESEHATAN
KAB. INDRAMAYU
No. Dokumen : No. Revisi : Tgl. Terbit : Januari 2018 Hal.: 1/2

LAMPIRAN (3.a) KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS NOMOR /SK/KA-PKM.KRM/ /
2018
TENTANG : ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

A. KEDUDUKAN
1. Wakil Manajemen Mutu berada di bawah pembinaan dan bertanggung jawab
kepada Pimpinan Manajemen Mutu (Kepala UPTD Puskesmas Karangampel).
Membawahi Kelompok Kerja Mutu (POKJA Mutu) dilingkup UPTD Puskesmas
Karangampel.
B. TUGAS
Melaksanakan koordinasi atas seluruh kegiatan mutu pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas Karangampel, dan dalam pelaksanaan tugas dibantu oleh
Pokja Mutu Pelayanan :
1. Pokja I : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan administrasi dan
manajemen puskesmas;
2. Pokja II : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan program puskesmas (Upaya
Kesehatan Masyarakat/UKM);
3. Pokja III : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan klinis puskesmas (Upaya
Kesehatan Perseorangan/UKP).

C. FUNGSI
Memastikan implementasi dan pemeliharaan sistem manajemen mutu yang
berkelanjutan dengan melakukan Self Assesment Mutu Akreditasi Puskesmas
secara berkala tiap 6 bulan terhadap seluruh jenis pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Karangampel.

D. URAIAN TUGAS
1. Menyusun rencana kerja pokja/tim mutu
2. Menyiapkan instrument mutu akreditasi puskesmas
3. Pelaksanaan self assesment
4. Analisis hasil self assesment
5. Pendokumentasian hasil self assesment
6. Menyimpan dokumen mutu pelayanan puskesmas
7. Merevisi terhadap dokumen mutu akreditasi puskesmas
8. Memberikan saran perbaikan kepada pelaksana mutu pelayanan dan
dituangkan dalam revisi dokumen
9. Memberikan respon dari saran atau pengaduan klien terhadap kepuasan klien
10.Melaporkan pertanggungjawabannya kepada pimpinan manajemen mutu.

No. Dokumen : No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : Januari 2018 Hal.: 2/2
E. TANGGUNG JAWAB
Wakil Manajemen Mutu bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di Puskesmas :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara serta berkesinambungan mutu pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Karangampel;
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Karangampel;
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/klien di UPTD Puskesmas Karangampel.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya
dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standard.

F. WEWENANG
1. Mengawasi dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan Mutu Pelayanan
Kesehatan.
2. Mengajukan usulan kepada pimpinan manajemen mutu tentang Prosedur-
prosedur penyelenggaraan mutu pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Karangampel.

G. KUALIFIKASI
............

Ditetapkan di : Karangampel
Pada Tanggal : Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas karangampel,

H. SANUDIN
NIP. 19640514 200701 1 004
 TUGAS POKOK DAN FUNGSI

POKJA DAN TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jl. Lapang Bola Benda Kec. Karangampel Kab. Indramayu PUSKESMAS
KARNGAMPEL
Telp. (0234) 484092 Kode Pos 45283
DINAS
Hotline SMS : 081222112341 Email : KESEHATAN
puskesmas_karangampel@yahoo.com KAB. INDRAMAYU
No. Dokumen : No. Revisi : Tgl. Terbit : Januari 2018 Hal.: 1/2

LAMPIRAN (3.b) KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS NOMOR /SK/KA-PKM.KRM/ /
2018
TENTANG : ORGANISASI MANAJEMEN MUTU
AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN

A. KEDUDUKAN
1. Kelompok Kerja (POKJA) berada di bawah pembinaan dan bertanggung jawab
kepada Wakil Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Karangampel.
Mengkoordinasikan Tim Mutu dilingkup UPTD Puskesmas Karangampel
B. TUGAS
Melaksanakan koordinasi kegiatan mutu pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas KARANGAMPEL, dan dalam pelaksanaan tugas dibantu oleh Tim
Mutu Pelayanan :
1. Pokja I : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan administrasi dan
manajemen puskesmas, dengan mengkoordinasikan Tim Mutu Pelayanan
yang terdiri dari :
a. Tim Mutu 1; Mutu Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PKP)
b. Tim Mutu 2; Mutu Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
c. Tim Mutu 3; Mutu Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

2. Pokja II : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan program puskesmas (Upaya

Kesehatan Masyarakat/UKM), dengan mengkoordinasikan Tim Mutu
Pelayanan yang terdiri dari :
a. Tim Mutu 4; Mutu Program Upaya Puskesmas Yang Berorientasi Sasaran
(PKBS)
b. Tim Mutu 5; Mutu Kepemimpinan Dan Manajemen Upaya Puskesmas
(KMPK)
c. Tim Mutu 6; Mutu Sasaran Kinerja MDG’s (SKM)

3. Pokja III : meliputi tugas terhadap mutu pelayanan klinis puskesmas (Upaya
Kesehatan Perseorangan/UKP).
a. Tim Mutu 7; Mutu Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKBP)
b. Tim Mutu 8; Mutu Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
c. Tim Mutu 9; Mutu Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

C. FUNGSI
Memastikan implementasi dan pemeliharaan sistem manajemen mutu yang
berkelanjutan dengan melakukan Self Assesment Mutu Akreditasi Puskesmas
secara berkala tiap 6 bulan terhadap seluruh pelayanan kesehatan sebagaimana
tercantum dalam tugas Pokja tersebut diatas di UPTD Puskesmas Karangampel.
No. Dokumen : No. Revisi : 0 Tgl. Terbit : Januari 2018 Hal.: 2/2

D. URAIAN TUGAS
1. Menyusun rencana kerja
2. Menyiapkan instrument mutu akreditasi
3. Pelaksanaan self assesment yang dikoordinirnya
4. Analisis hasil self assesment
5. Pendokumentasian hasil self assesment
6. Menyimpan dokumen mutu pelayanan puskesmas
7. Merevisi terhadap dokumen mutu akreditasi puskesmas
8. Memberikan saran perbaikan kepada pelaksana mutu pelayanan dan
dituangkan dalam revisi dokumen
9. Memberikan respon dari saran atau pengaduan klien terhadap kepuasan klien
10. Melaporkan pertanggung jawabannya kepada Wakil manajemen mutu.

E. TANGGUNG JAWAB
POKJA Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan mutu yang
dikoordinirnya :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara serta berkesinambungan mutu pelayanan kesehatan yang
dikoordinirnya di UPTD Puskesmas Karangampel;
2. Melaporkan kepada wakil manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Karangampel;
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/klien terhadap mutu pelayanan yang dikoordinirnya di UPTD
Puskesmas Karangampel.
5. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya
dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standard yang dikoordinirnya.

F. WEWENANG
1. Mengawasi dan mengkoordinasikan kegiatan Mutu Pelayanan Kesehatan Tim
Mutu yang dikoordinirnya.
2. Mengajukan usulan kepada Wakil manajemen mutu tentang Prosedur-
prosedur penyelenggaraan mutu pelayanan kesehatan terhadap mutu yang
dikoordinirnya di UPTD Puskesmas Karangampel.

G. KUALIFIKASI
............

Ditetapkan di : Karangampel
Pada Tanggal : Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Karangampel,

H. SANUDIN
NIP. 19640514 200701 1 004