PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jln. Raya Kedungwungu No. 019 Kec. Krangkeng-Indramayu Kode Pos 45284
Hotline 081934631477 Email : kedungwungu.puskesmas@gmail.com

KAJIAN AWAL
Diisi oleh Perawat

Nama Pasien ( L / P ) : …………………………………….………………………………………………... Nomor RM Famili : ……..………………….

Nama KK : …………………………………….………………………………………………... No. RM Personal Famili : ……..………………….

Tgl Lahir / U m u r : …………………………………….………………………………………………...

Agama/ Pekerjaan : …………………………………….………………………………………………...

A l a m a t : …………………………………….………………………………………………...

N I K : …………………………………….………………………………………………...

ANAMNESA :

Keluhan Utama : ……………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….

: ……………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Alergi : ……………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat Psikologi : ……………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK :

Kesadaran : Composmentis / Apatis / Delirium / Disorientasi / Samnolen / Stupor / Coma

Tanda-Tanda Vital : TD : …...……………………
mmHg TB : …...……………………
cm
HR : …...……………………
kali / menit BB : …...……………………
kg
RR : …...……………………
kali / menit Akral : Hangat / Dingin
S : …...……………………
O
C

Diisi oleh Dokter

MATA :

Pupil : Isokor / Anisokor / Midriasis / Miosis

Konjungtiva : Anemis / Hyperemis / Tidak ada kelainan
Sklera : Ikterik / Tidak ada kelainan

HIDUNG :

Konika : Oedema / Hyperemia / Tidak ada kelainan

Liang : Cairan bening ( ada / Tidak ada ), sekret ( Ada / Tidak ada)

TELINGA :

Daun Telinga : Telinga Oedema / Hyperemia / Tuli / Tidak ada kelainan

Liang : Serumen / Sekret / Tidak ada kelainan
Membran Telinga : Lunak / Perforasi

TENGGOROKAN : Tonsil 1 Tonsil 2 Tonsil 3 , Hyperemia. Tidak ada kelainan

LEHER :

Massa : Ada / Tidak ada

Tiroid : Tidak membesar / membesar, ukuran ……………………………………………….
Permukaan Licin / Benjolan keras / Lunak kenyal
KGB : Tidak membesar / membesar, ukuran ……………………………………………….
 Diisi oleh Dokter
JANTUNG :

Inspeksi : Ada / Tidak ada IKTUS CORDIS

Perkusi : Batas jantung, kesan Normal / membesar
Palpasi Diameter Iktus Cordis Normal / Membesar
Auskultasi : BJ 1 dan 2 teratur / Tidak Teratur Takikardia Bradikardia Gollap Rytme Murmur

PARU :

Inspeksi : Gerakan dada Simetris / Tidak Simetris

Perkusi : Sonor / Hypersonor
Palpasi Ada / Tidak ada krepitasi
Auskultasi : Vesikular Ò Bronkovesikular Vesikular memanjang Bronkial Bronchitis

ABDOMEN :

Inspeksi : Membuncit / Datar / Cekung Lingkar Perut : cm

Perkusi : Sonor / Redup / Timpani , Ada / Tidak ada Hiftinh dullness
Palpasi Ada / Tidak ada massa, Hepar tidak teraba, Limfa tidak teraba
Auskultasi : BU normal / meningkat / menurun

EKSTREMITAS :

Deformitas : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Oedema : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Kekuatan Otot : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Refleks Fisiologis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Refleks Pathologis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

DIAGNOSA :

RENCANA TERAPI :

RENCANA RUJUKAN :

Tanda Tangan Petugas, Tanda Tangan Pasien,

……………………………………….. ………………………………………..