PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDIRI II
Jalan Raya Kaba--Kaba - Telepon (0361) 814278

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA

Nomor : 442 / 47 / II / Dikes

1. Satuan Kerja Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Prov. Bali

2. Kode Satuan Kerja Perangkat Daerah : 1.02.
3. Nomor/Tanggal DPA : 918/02/DPA/2015 Tgl. 2 Januari 2015
4. Kegiatan : Kemitraan Jaminan Kesehatan Bali Mandara
5. Jenis Belanja : Belanja Bantuan Sosial Jaminan Kesehatan Masyarakat Bali

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kediri II menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab secara materiil atas penggunaan dana untuk Pelaksanaan kegiatan Jaminan Kesehatan
Bali Mandara sebesar Rp.8.405.000,- (delapan juta empat ratus lima ribu rupiah) sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Laporan penggunaan Dana JKBM disampaikan kepada Gubernur Bali melalui Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Bali, sedangkan salinannya berikut bukti-bukti kami simpan sesuai ketentuan yang
berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tabanan, 9 Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Kediri II

drg. I Made Puja Aryana

Penata Tk. I
NIP . 19710129 200604 1 003