EN

U M S
O K MA
D E S
A N K
N U S
S U IP
YU AS
EN IT
P RD TA
N

AK
H A
E SE
ANK
N
AYA
L
PE
SI
I TA
M D
L SU AKRE
I QU DAN
ROV UTU
Y A AT M
L
I TOR
E
M REK
DI
PENYUSUNAN DOKUMEN

1. RUJUKAN : PEDOMAN YG DAPAT 1. RUJUKAN : PERMENPAN 35 TH.

DIPERTANGGUNGJAWABKAN 2012 TTG SOP AP ATAU PEDOMAN
(PEDOMAN PENYUSUNAN DOK. LAIN YG DAPAT
AKREDITASI) DIPERTANGGUNGJAWABKAN
2. LIST JUDUL PEDOMAN/PANDUAN (PEDOMAN PENYUSUNAN DOK.
YANG HARUS ADA AKREDITASI)
2. LIST JUDUL SOP YANG HARUS ADA

PERENCANAAN DOKUMEN LAINNYA

1. LAPORAN/NOTULEN LOKMIN
RUJUKAN : PMK 44 TH. 2016  RENCANA 5 2. BUKU/ NOTULEN PEMBINAAN
TH, RUK, RPK TAHUNAN & BULANAN. 3. BUKTI PELAKSANAAN HASIL KEGIATAN
PERMENDAGRI 79 TH.2018  BLUD 4. BUKTI PEMANTAUAN (MONEV)
(RENSTRA/RSB, RBA) 5. BUKTI PENILAIAN KINERJA (PKP)
6. BUKTI KERJA SAMA
7. BUKTI INOVASI
SURAT KEPUTUSAN (SK)
1. SESUAI PERATURAN TATA NASKAH KERANGKA ACUAN KEGIATAN
DAERAH
2. PENYUSUNAN SK PAYUNG/SEJENIS (KAK)
3. POIN MEMNGINGAT  PERATURAN YG 1. RUJUKAN : PEDOMAN YG DAPAT
TERKAIT JUDUL SK, URUTAN DIPERTANGGUNGJAWABKAN (PEDOMAN
PERUNDANG-UNDANGAN, TAHUN PENYUSUNAN DOK. AKREDITASI)
TERBIT. 2. LIST JUDUL KAK YANG HARUS ADA
 CONTOH SK

CONTOH NAMA SK BESERTA

LAMPIRANNYA
 PEDOMAN/PANDUAN MINIMAL YANG ADA CONTOH OUTLINE PEDOMAN TATA
DI PUSKESMAS NASKAH DI PUSKESMAS …..

1. PEDOMAN TATA NASKAH BAB I : PENDAHALUAN

2. PANDUAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN
MASYARAKAT C. DASAR HUKUM
D. SASARAN
3. PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN E. RUANG LINGKUP

KESEHATAN DI PUSKESMAS (ADMEN, UKM & UKP)  BAB II : PENYUSUNAN DOKUMEN

A. SK
BOLEH DBUAT TERPISAH BOLEH DISATUKAN. B. PEDOMAN/PANDUAN
C. SOP
4. PANDUAN MANAJEMEN RISIKO (SEVERITY
D. PERENCANAAN

ASSESMENT, RCA & FMEA) E. KERANGKA ACUAN

F. DOKUMEN LAINNYA
5. PANDUAN KESELAMATAN PASIEN BAB III : PENGEN DALIAN DOKUMEN
A. PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
6. PANDUAN PPI
B. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL
7. MANUAL MUTU BAB IV : PENYIMPANAN DOKUMEN
A. PENYIMPANAN DOKUMEN REGULASI
8. PERATURAN INTERNAL B. PENYIMPANAN DOKUMEN LAINNYA
BAB V : PENUTUP
 CONTOH OUTLINE KERANGKA
ACUAN KEGIATAN
A. PENDAHULUAN
Ada visi, misi & tata nilai Puskesmas
B. LATAR BELAKANG
- Ada Data Umum berhub. dengan sasaran
program/pelayanan
- Ada Data Khusus capaian indikator kinerja 2-1 thn
sebelumnya
C. TUJUAN
Umum & Khusus
D. KEGIAN POKOK DAN RINCIAN
KEGIATAN
Kegiatan Pokok harus sesuai dgn RUK/RPK
KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
CONTOH SOP

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

NO KEGIATAN PELAKSANA LINTAS LINTAS KET
POKOK PROGRAM/PELAYANAN SEKTOR

F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

PENYUSUNAN DOKUMEN (P1) PERENCANAAN
4 PERENCANAAN KEGIATAN PELAYANAN
REGULASI
PMK 44 TH. 2016  PERENCANAAN
PERMENDAGRI NO 79 TH. 2018  BLUD
PMK 43 TH. 2019  PENYELENGGARAAN
PELAYAAN DI PUSKESMAS
1 DATA
REGULASI
PMK 44 TH. 2016  PKP
PMK 31 TH. 2019  SIP
PMK 4 TH. 2019  SPM
PMK 39 TH.2016  PIS PK
2 INDIKATOR KINERJA
REGULASI
PMK 31 TH. 2019  SISTEM
INFORMASI PUSKESMAS
3 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASY.
REGULASI
PMK 44 TH. 2016  SMD
PMK 8 TH. 2018 
PEMBERDAYAAN MASY.
BUKU PEDOMAN DESA SIAGA
2010
 CONTOH KAMUS INDIKATOR KINERJA

CONTOH TEMPLATE INDIKATOR KINERJA

 CONTOH PERUMUSAN MASALAH/IDENTIFIKASI MASALAH & HAMBATAN
TARGET CAPAIAN
PROGRAM CAKUPAN/KEGIATAN MASALAH MASALAH U S G TOTAL
JML % JML %

Penjaringan kes. Gilut pada Capaian Penjaringan kes. Gilut Capaian Penjaringan kes. Gilut
UKGM 520 65 250 31 pada bumil kurang dari target pada bumil kurang dari target 65%  4 4   3 11 
bumil 65%

Penjaringan kes. Gilut pada Capaian Penjaringan kes. Gilut Capaian Penjaringan kes. Gilut
  750 75 500 50 pada Apras kurang dari target pada Apras kurang dari target 75%  5  4  5  14
Apras 75%
 CONTOH RUK & RPK (PMK 44 TH. 2016)
RUK
KEB. SDM
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG MITRA KERJA WAKTU KEB. INDIKATOR KINERJA SUMBER
KESEHATAN SASARAN JAWAB PELAKSANAAN ANGGARAN PEMBIAYAAN
MAN MATHERIAL METHODE

MENINGKATKAN PROGRAM KIA, 75% APRAS DILAKUKAN

SOSIALISASI PENGETAHUAN MASY. 1000 PELAKS. FLIP CHART, PENJARINGAN KES.
  UKGM KESEHATAN GIGI TERHADAP PENTINGNYA ORANG TUA 750 ORANG PROGRAM PROGRAM GIZI, FLASH CARD, PENYULUHAN, KADER, PKK, JAN - DES GILUT SETELAH ORTU BOK KIA & GIZI
TUA APRAS PERKESMAS, TANYA JAWAB KADES 2.500.000
DAN MULUT KES. GILUT PD ORANGTUA APRAS UKGMN LEMBAR BALIK MENDAPATKAN
PROMKES
APRAS SOSIALISASI KES. GILUT

                             

RPK TAHUNAN

RPK BULANAN
 JENIS2 PELAYANAN

KERJASAMA REGULASI
DENGAN PMK 43 TH. 2019  PELAYANAN DI PUSKESMAS
PIHAK KETIGA

PENGORGANISASIAN
REGULASI
DOKUMEN (P2) PMK 43 TH. 2019 
PELAKSANAAN STRUKTUR ORGANISASI
PELAKSANAAN KEGIATAN
1. STRUKTUR ORGANISASI
SESUAI PEDOMAN/PANDUAN & 2. SYARAT KOMPETENSI
SOP 3. URAIAN TUGAS
4. ORIENTASI

KOMUNIKASI & KOORDINASI

MEDIA KOMUNIKASI
1. LOKMIN
2. PEMBINAAN
HAK & KEWAJIBAN (PASIEN,SASARAN) 3. RUJUKAN
REGULASI
HAK & KEWAJIBAN PASIEN AKSES PELAYANAN
- UU NO.29 TH. 2004 TTG PRAKTIK
KEDOKTERAN 1. ALUR PELAYANAN
- UU NO.44 TH.2009 TTG RS 2. JADWAL
HAK & KEWAJIBAN SASARAN 3. UMPAN BALIK
- CONTINUUM OF CARE
 NAN
AYA S
L NI
PE LI
2
I S NK
N A
JE AN
Y
R AN LA
PI NG
M A
L A NJ
H U
O EN
NT & P
CO

CONTOH LAMPIRAN STRUKTUR ORGANISASI

PUSKESMAS
CONTOH BAGAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS (PMK 43, TH. 2019)
CONTOH URAIAN TUGAS
CONTOH ANALISIS SYARAT KOMPETENSI

CONTOH SYARAT KOMPETENSI

 CONTOH REKAPAN UMPAN BALIK
CONTOH AKSES JADWAL

KEGIATAN PELAYANAN HARI INI

1. PEMERIKSAAN UMUM JAM
08.00 – 14.00
2. PEMERIKSAAN GIGI, JAM 08.00
3. KONSELING GIZI JAM 10. 00 –
12.00

KEGIATAN PROGRAM HARI INI

1. PENJARINGAN KATARAK DESA
ANDIR
2. PEMERIKSAAN GIGI& MULUT
BUMIL DESA CIJATI
3. PENYULUHAN STBM DESA
MUNA CONTOH LAPORAN LOKMIN

KEGIATAN LAINNYA HARI INI

1. RAPAT PROGRAM P2 TB DI
DINKES An. Rini
2. PUSLING DESA MALEER, TIM :
dr. Dina, Asni, Desi
CONTOH TELAAHAN
CONTOH LAMPIRAN HAK &
KEWAJIBAN PENGGUNA LAYANAN
 DOKUMEN (P3) PEMANTAUAN (MONEV)
PEMANTAUAN, PENGAWASAN &
REGULASI
PENILAIAN KINERJA PMK 43 TH. 2019  P3

AUDIT INTERNAL

PENILAIAN KINERJA
REGULASI
PMK 43 TH. 2019  P3
 NO KEGIATAN TARGET CAPAIAN KESENJAN MASALAH PENYEBA RTL
GAN B
Penjaringan 100% 70 % 30% Siswa Takut Penyuluh
UKGS kls 1 SD banyak yg diperiksa an pada
tidak gigi siswa &
hadir ortu
Penanganan 100% 10% 90% Terjadi Kunjunga
bumil resti pandemic n rumah No Unit/ Tujuan Auditor Kegiatan/ Standar/ Metode Instrumen Tanggal Tanggal
sasaran proses yang kriteria yang audit I audit II
audit diaudit digunakan

CONTOH FORM PEMANTAUAN

Kelas bumil 100% 50% 50% Terjadi
pandemic UKM

1 UKGM MEMANTAU MEILY, PENJARINGAN - SOP - WAWA - CHEKLIST 15 MEI 15

PELAKSANAA DEWI, GIGI & PEJARINGA NCARA KEGIATAN 2019 OKTOBER
N KEG. UKGM RURI MULUT N KES. GIGI - TELUS & SOP 2019
BUMIL & MULUT UR DAFTAR
BUMIL DOKU PERTANYA
- RPK UKGM MEN AN
- KAK
Unit yang diaudit Jan Feb Ma Ap Mei Jun Jul Ag Spt Okt Nov Des PROGRAM
r r s UKGM
UKM
CONTOH RENCANA AUDIT - INDIKATOR
KINERJA
1. PROMKES 7
PENDATAA
N PHBS
TIM :
MEILY,
RURI, DEWI
15
2. KIA PENANGA
15 NAN
PENANGAN BUMIL
AN BUMIL RESTI
RESTI
TIM :
TIM : IRA, MEILY,
EMMA, RURI,
CONTOH AUDIT PLAN ARMA DEWI
 CONTOH FORM INSTRUMEN AUDIT

CONTOH No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur dokumen Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
1 Standar Apakah jenis-jenis          
TAHUN.................
akreditasi pelayanan yang
• Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang) PUSKESMAS8. tersedia di
1.1. laboratorium sesuai
• Tujuan audit:
8.1.2 dengan yang ditetapkan
• Lingkup audit:
- Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)     Apakah tenaga yang          
memberikan pelayanan
- Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja) sesuai dengan standar
- Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja) kompetensi

• Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
Contoh 1. form temuan audit dan rencana tindak lanjut:
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan Form Ringkasan Temuan Audit No dok::
dan Status revisi:
Tgl berlaku:
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi Rencana Tindak Lanjut Halaman:

• Jadual dan alokasi waktu Unit Yang Diperiksa:

Tanggal pemeriksaan:

• Metoda audit: No Uraian Ketidak Bukti bukti Ketdk sesuaian Standar / Analisis Tindakan Tindakan Target
sesuaian objektif thd standar/instr Kriteria yang perbaikan pencegahan Waktu
- Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada digunakan penyelesaian

• Kriteria audit:
- Indikator kinerja
• Instrumen audit:
- Panduan observasi
- Check list
- Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Disiapkan oleh Auditor Disetujui oleh Auditee

-------------------------------- -------------------------------
LAPORAN AUDIT

I. Latar belakang
II. Tujuan audit
III. Lingkup audit
IV. Objek audit
V. Standar/kriteria yang digunakan
VI. Auditor
VII. Proses audit
VIII. Hasil dan analisis hasil audit
IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian
yang disepakati bersama dengan auditee
 CONTOH FORM MANAJEMEN RISIKO UKM
DOKUMEN LAINNYA
RISIKO RENCANA PECEGAHAN
NO PROGRAM KEGIATAN
      PASIEN/ PELAKSANA LINGKUNGAN PASIEN/ PELAKSANA LINGKUNGAN
SASARAN SASARAN

TERTUSUK LIMBAH BENDA

IMUNISASI KIPI JARUM TAJAM

PENIMBAN
GAN TERTIMPA
GIZI BALITA JATUH DACIN DACIN

TB DO TERTULAR BUANG DAHAK

CONTOH FORM MANAJEMEN RISIKO KLINIS

 CONTOH FORM
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

CATATAN : PENGISIAN KOLOM SESUAI DGN ATURAN DLM PMK 44 TH. 2016