LAPORAN BULANAN KLINIK

A. DATA UMUM

NO. URAIAN DATA

1 Nama Klinik
2 Kode Registrasi Klinik
3 Alamat Lengkap Klinik
4 Telepon/Ponsel Klinik
5 E-mail Klinik
6 Bulan dan Tahun Pelaporan
B. DATA KELAHIRAN DI KLINIK

TGL & JAM

NO NAMA BAYI L/P NAMA ORANGTUA ALAMAT LENGKAP
LAHIR

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NO. URAIAN DATA

Jumlah bayi baru lahir

1
mendapatkan IMD
 UMUR
NORMAL/
KEHAMILAN BB/TB
SAAT LAHIR RUJUK

7 8 9
C. DATA KEMATIAN DI KLINIK

ALAMAT UMUR TANGGAL

NO. NIK NAMA LENGKAP (THN) L/P MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 TEMPAT SEBAB KEMATIAN
MENINGGAL DIAGNOSA ICD 10
8 9 10
D. DATA KESAKITAN DI KLINIK
1. DATA KESAKITAN
JUMLAH KASUS BARU
NO JENIS PENYAKIT ICD 10
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-19 thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH KASUS LAMA

NO JENIS PENYAKIT ICD 10
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-19 thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. DATA KESAKITAN TERBANYAK

JLH JLH
NO. JENIS PENYAKIT ICD 10 KASUS KASUS
BARU LAMA
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASUS BARU
JUMLAH
15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn >59 thn
10 11 12 13 14

ASUS LAMA
JUMLAH
15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn >59 thn
10 11 12 13 14
E. DATA PELAYANAN KESEHATAN KLINIK
1. DATA KUNJUNGAN KLINIK
NO. KEGIATAN KASUS BARU KASUS LAMA
1 2 3 4
1 Jumlah kunjungan pasien ke klinik
2 Jumlah kunjungan peserta JKN
3 Jumlah kunjungan peserta asuransi
kesehatan lainnya
4 jumlah pasien yang dirujuk ke
puskesmas / klinik rawat inap
5 jumlah pasien yang dirujuk ke fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut
(FKRTL)

6 Jumlah pasien penyakit tidak menular

dirujuk ke FKRTL
7 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari
puskesmas dan klinik rawat inap
8 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari
FKRTL

2. DATA PASIEN RAWAT INAP (JIKA MENYELENGGARAKAN RAWAT INAP)

NO. KEGIATAN DATA
1 2 3
1 Jumlah pasien rawat inap
2 Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas
dengan gangguan kesehatan di rawat
inap

3 Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit

di rawat inap
4 Jumlah pasien yang menderita
cedera / kecelakaan di rawat inap
5 Jumlah pasien penyakit tidak menular
di rawat inap
6 Jumlah pasien yang keluar sembuh
dari rawat inap klinik

3. DATA PELAYANAN KESEHATAN GIGI & MULUT (JIKA KLINIK MENYELENGGARAKAN)

NO. KEGIATAN DATA
1 2 3
1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah penambalan gigi sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
5 Jumlah pembersihan karang gigi
6 Jumlah premedikasi / pengobatan
 7 Jumlah pelayanan rujukan gigi
8 Jumlah pemasangan gigi tiruan

4. DATA PELAYANAN LABORATORIUM (JIKA KLINIK MENYELENGGARAKAN)

NO. KEGIATAN DATA
1 2 3
1 Jumlah pemeriksaan hematologi
2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3 Jumlah pemeriksaan urinalisa
4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi
dan parasitologi
5 Jumlah pemeriksaan imunologi
6 Jumlah pemeriksaan tinja

5. DATA PELAYANAN KEFARMASIAN

Apabila klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian, mengacu kepada peraturan yang

mengatur mengenai standar pelayanan kefarmasian di klinik.

………………., ………………………….

Penanggungjawab Klinik

……………………………………………….