LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

ENERGI MANDIRI
Ruko Proland No.11 Jl. Raya Ciangsana No.18, Ciangsana, Gunung Putri, Bogor 16968, Jawa Barat - Indonesia
Telephone : (021) 82767609 I HP/WA : 081210101238 - 082299331238 I e-mail : lspenergimandiri@gmail.com I www.lspenergimandiri.com

Nomor : 052/LSP-EM/03/II/2023 Bogor, 1 Februari 2023

Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Pelaksanaan Uji Kompetensi Pengawas Operasional
Panas Bumi

Yang Terhormat,
(Daftar Undangan Terlampir)
Di- Tempat

Dengan ini kami sampaikan bahwa Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Energi Mandiri akan
menyelenggarakan Uji Kompetensi Pengawas Operasional Pertama (POP), Pengawas Operasional
Madya (POM) dan Pengawas Operasional Utama (POU) Panas Bumi yang rencananya akan
dilaksanakan pada :

Waktu Pembekalan Materi : Kamis-Jum’at, 23-24 Februari 2023

Waktu Uji Kompetensi : Sabtu, 25 Februari 2023
Tempat Kegiatan : Padjajaran Suites Resort & Convention Hotel
Jl. Bogor Inner Ring Road Lot XIX C-2 No. 17
Bogor Nirwana Residence (BNR) 16132

Para peserta POP dan POM diharapkan telah hadir untuk chek in dan registrasi pada:
Hari/Tanggal : Rabu, 22 Februari 2023
Pukul : 14:00 s/d 18:00 WIB

Untuk peserta POU untuk chek in dan registrasi pada:

Hari/Tanggal : Jum’at, 24 Februari 2023
Pukul : 14:00 WIB

Pendaftaran dan persyaratan kelengkapan peserta agar sudah disampaikan/diupload ke link:

http://energimandiri.e-lsp.id paling lambat tanggal 22 Februari 2023 dan untuk video tutorial
pendaftaran dapat dilihat melalui link: https://youtu.be/aYHrRUmMjQA.

Biaya penyertaan untuk :

1. Sertifikasi Uji Kompetensi Pengawas Operasional Pertama (POP) Panas Bumi sebesar
Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).
2. Sertifikasi Uji Kompetensi Pengawas Operasional Madya (POM) Panas Bumi sebesar
Rp.12.000.000,- (dua belas juta rupiah).
3. Sertifikasi Uji Kompetensi Pengawas Operasional Utama (POU) Panas Bumi sebesar
Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah).
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
ENERGI MANDIRI
Ruko Proland No.11 Jl. Raya Ciangsana No.18, Ciangsana, Gunung Putri, Bogor 16968, Jawa Barat - Indonesia
Telephone : (021) 82767609 I HP/WA : 081210101238 - 082299331238 I e-mail : lspenergimandiri@gmail.com I www.lspenergimandiri.com

Biaya sudah termasuk PPh Pasal 23 dan biaya akomodasi (1 kamar 2 peserta untuk POP dan 1
kamar 1 peserta untuk POM dan POU). Biaya penyertaan dapat ditransfer ke Bank Syariah Mandiri
/ Bank Syariah Indonesia dengan nomor rekening 76-400-400-78 atas nama LSP Energi Mandiri,
paling lambat tanggal 22 Februari 2023.

Persyaratan dan kelengkapan bagi calon peserta Uji Kompetensi POP, POM dan POU dapat dilihat
pada lampiran (Mohon untuk lama bekerja peserta POP sesuai ketentuan).

Apabila peserta mengundurkan diri 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan karena suatu hal, maka
biaya keikutsertaan POP, POM dan POU tidak dapat dikembalikan atau tetap ditagihkan kepada
perusahaan yang bersangkutan.

Untuk keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Admin LSP Energi Mandiri di nomor HP/WA.
081210101238. Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Tembusan:
1. Yth; Direktur Panas Bumi
2. Yth; Ketua Dewan Pengarah LSP Energi Mandiri.
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
ENERGI MANDIRI
Ruko Proland No.11 Jl. Raya Ciangsana No.18, Ciangsana, Gunung Putri, Bogor 16968, Jawa Barat - Indonesia
Telephone : (021) 82767609 I HP/WA : 081210101238 - 082299331238 I e-mail : lspenergimandiri@gmail.com I www.lspenergimandiri.com

Lampiran 1 : Pelaksanaan Uji Kompetensi Pengawas Operasional Panas Bumi

Nomor : 052/LSP-EM/03/II/2023
Tanggal : 1 Februari 2023

PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN

CALON PESERTA UJI KOMPETENSI PENGAWAS OPERASIONAL PANAS BUMI

A. Bagi Peserta Pengawas Operasional Pertama (POP):

1. Mengisi Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi (APL 01) Elektronik;
2. Mengisi Formulir Asesmen Mandiri (APL 02) Elektronik disertai dengan mengupload lampiran bukti-
bukti kompetensi sebagai berikut:
- Sertifikat pelatihan yang relevan.
- Job Description/uraian pekerjaan/SOP.
- Laporan Inspeksi K3 (hasil pekerjaan sendiri/Tim).
- Safety Meeting (hasil pekerjaan sendiri/Tim).
- Job Safety Analisys/JSA (hasil pekerjaan sendiri/Tim).
- SOP/Pedoman Perusahaan terkait Program K3LL/Perlindungan Lingkungan.
3. Daftar Riwayat Hidup/CV;
4. Ijazah Pendidikan Terakhir;
5. Kartu Tanda Penduduk;
6. Surat Keterangan lama bekerja dengan ketentuan/syarat minimal sebagai berikut:
- 1 (SATU) tahun bagi lulusan S1, S2 dan S3.
- 3 (TIGA) tahun bagi lulusan Sarjana Muda/D3.
- 10 (SEPULUH) tahun bagi lulusan SLTA/yang setingkat.
7. Surat Keterangan Posisi/kedudukan/jabatan calon peserta diperusahaan yang bersangkutan yang
ditandatangani oleh atasan yang bersangkutan;
8. Uraian Pekerjaan calon peserta yang ditandatangani oleh atasan yang bersangkutan;
9. Pas Photo ukuran 3 x 4, dengan background warna merah dan memakai kemeja putih berdasi
untuk laki-laki dan untuk wanita tanpa dasi;
10. Semua persyaratan di scan dalam format pdf/jpg/png dari file aslinya (bukan fotocopy) dan diupload
ke link: http://energimandiri.e-lsp.id paling lambat tanggal 22 Februari 2023.

B. Bagi Peserta Pengawas Operasional Madya (POM):

1. Mengisi Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi (APL 01) Elektronik;
2. Mengisi Formulir Asesmen Mandiri (APL 02) Elektronik disertai dengan mengupload lampiran bukti-
bukti kompetensi sebagai berikut:
- Laporan Bulanan K3 Panas Bumi.
- Laporan Statistik K3 Panas Bumi.
- Hasil Evaluasi safety Meeting.
- Hasil Evaluasi Kegiatan Inspeksi.
- Hasil Evaluasi Job Safety Analisys.
- Hasil Evaluasi Program Kerja K3LL Panas Bumi.
- Analisa Hazard Report.
- Laporan analisa Insiden/Accident.
- Laporan Internal Audit Sistem Manajemen K3 Panas Bumi.
- Prosedur Tanggap Darurat.
- Daftar Sarana/Prasarana penanggulangan keadaan darurat.
- Struktur Organisasi tim tanggap darurat.
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
ENERGI MANDIRI
Ruko Proland No.11 Jl. Raya Ciangsana No.18, Ciangsana, Gunung Putri, Bogor 16968, Jawa Barat - Indonesia
Telephone : (021) 82767609 I HP/WA : 081210101238 - 082299331238 I e-mail : lspenergimandiri@gmail.com I www.lspenergimandiri.com

- Laporan Evaluasi kegiatan simulasi keadaan darurat.

3. Sertifikat POP yang diterbitkan minimal 1 (satu) tahun yang lalu (wajib);
4. Surat Keterangan posisi/kedudukan/jabatan calon peserta di Perusahaan yang bersangkutan yang
membuktikan bahwa calon peserta memiliki pengalaman sebagai Pengawas Operasional Pertama
minima 1 (satu) tahun dan ditandatangani oleh atasan yang bersangkutan;
5. Uraian Pekerjaan/Job Description calon peserta yang ditandatangani oleh Atasan yang
bersangkutan;
6. Daftar Riwayat Hidup/CV;
7. Ijazah Pendidikan Terakhir;
8. Kartu Tanda Penduduk;
9. Pas Photo ukuran 3 x 4, dengan background warna merah dan memakai kemeja putih berdasi
untuk laki-laki dan untuk wanita tanpa dasi;
10. Semua persyaratan di scan dalam format pdf/jpg/png dari file aslinya (bukan fotocopy) dan diupload
ke link: http://energimandiri.e-lsp.id paling lambat tanggal 22 Februari 2023.

C. Bagi Peserta Pengawas Operasional Utama (POU):

1. Mengisi Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi (APL 01) Elektronik;
2. Mengisi Formulir Asesmen Mandiri (APL 02) Elektronik disertai dengan mengupload lampiran bukti-
bukti kompetensi sebagai berikut:
- Rencana Tugas dan Tanggung Jawab K3LL Panas Bumi.
- Hasil Evaluasi Program Manajemen K3LL Panas Bumi.
- Rencana Komunikasi Program K3LL.
- Hasil Evaluasi Pengelolaan Keadaan Darurat.
- Bahan Presentasi tentang Operasi Pengusahaan Panas Bumi (berupa print out dan soft file,
untuk dipresentasikan di hadapan Asesor); Perencanaan Program K3LL, Pelaksanaan dan
Pengawasan Program K3LL dan Pengelolaan Keadaan Darurat.
3. Sertifikat POM yang diterbitkan minimal 1 (satu) tahun yang lalu (wajib);
4. Surat Keterangan posisi/kedudukan/jabatan calon peserta di Perusahaan yang bersangkutan yang
membuktikan bahwa calon peserta memiliki pengalaman sebagai Pengawas Operasional Madya
minima 1 (satu) tahun dan ditandatangani oleh atasan yang bersangkutan;
5. Uraian Pekerjaan/Job Description calon peserta yang ditandatangani oleh Atasan yang
bersangkutan;
6. Daftar Riwayat Hidup/CV;
7. Ijazah Pendidikan Terakhir;
8. Kartu Tanda Penduduk;
9. Pas Photo ukuran 3 x 4, dengan background warna merah dan memakai kemeja putih berdasi
untuk laki-laki dan untuk wanita tanpa dasi;
10. Semua persyaratan di scan dalam format pdf/jpg/png dari file aslinya (bukan fotocopy) dan diupload
ke link: http://energimandiri.e-lsp.id paling lambat tanggal 22 Februari 2023.
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
ENERGI MANDIRI
Ruko Proland No.11 Jl. Raya Ciangsana No.18, Ciangsana, Gunung Putri, Bogor 16968, Jawa Barat - Indonesia
Telephone : (021) 82767609 I HP/WA : 081210101238 - 082299331238 I e-mail : lspenergimandiri@gmail.com I www.lspenergimandiri.com

Lampiran 2 : Pelaksanaan Uji Kompetensi Pengawas Operasional Panas Bumi

Nomor : 052/LSP-EM/03/II/2023
Tanggal : 1 Februari 2023

LEMBAR PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

UJI KOMPETENSI PENGAWAS OPERASIONAL PANAS BUMI
LSP ENERGI MANDIRI

Yth. Direktur LSP Energi Mandiri

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………….................…...................…………………………………………
Jabatan : ………….................…...................…………………………………………
Instansi/Perusahaan : ………….................…...................…………………………………………
Alamat Pribadi : ………….................…...................…………………………………………
No. Telp./Fax : ………….................…...................…………………………………………
No. HP/WA : ………….................…...................…………………………………………
E-mail Pribadi : ………….................…...................…………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Pelaksanaan Uji Kompetensi Pengawas Operasional
Panas Bumi POP/POM/POU *) pada LSP Energi Mandiri yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu, 23-25 Februari 2023

Tempat : Padjajaran Suites Resort & Convention Hotel
Jl. Bogor Inner Ring Road Lot XIX C-2 No. 17 Bogor Nirwana Residence (BNR)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

……..............……, ……………………............

__________________________

Catatan :
✓ Lembar pernyataan keikutsertaan mohon dikirim melalui email : lspenergimandiri@gmail.com
✓ Paling lambat sudah kami terima pada tanggal 20 Februari 2023 untuk registrasi kepesertaan.
✓ *) coret yang tidak perlu.
✓ Contact Person LSP Energi Mandiri: (HP./WA.081210101238).
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
ENERGI MANDIRI
Ruko Proland No.11 Jl. Raya Ciangsana No.18, Ciangsana, Gunung Putri, Bogor 16968, Jawa Barat - Indonesia
Telephone : (021) 82767609 I HP/WA : 081210101238 - 082299331238 I e-mail : lspenergimandiri@gmail.com I www.lspenergimandiri.com

Lampiran 3 : Pelaksanaan Uji Kompetensi Pengawas Operasional Panas Bumi

Nomor : 052/LSP-EM/03/II/2023
Tanggal : 1 Februari 2023

DAFTAR UNDANGAN
UJI KOMPETENSI PENGAWAS OPERASIONAL PANAS BUMI

No PIMPINAN PERUSAHAAN
1. Executive Vice President Pengembangan Talenta PT. PLN (Persero)
2. Direktur Bisnis Regional Jawa Bagian Timur, Bali dan Nusa Tenggara PT PLN (Persero)
3. Direktur Bisnis Regional Maluku dan Papua PT PLN (Persero)
4. Direktur Bisnis Regional Jawa Bagian Barat PT PLN (Persero)
5. Head of HSSE PT Pertamina Geothermal Energy
6. Kepala Teknik Panas Bumi Star Energy Geothermal (Wayang Windu), Ltd
7. Kepala Teknik Panas Bumi Star Energy Geothermal Darajat II, Ltd
8. Kepala Teknik Panas Bumi Star Energy Geothermal Salak, Ltd
9. Kepala Teknik Panas Bumi PT Geo Dipa Energi (Persero) Unit Dieng
10. Kepala Teknik Panas Bumi PT Geo Dipa Energi (Persero) Unit Patuha
11. Kepala Teknik Panas Bumi PT Supreme Energy Muara Laboh
12. Kepala Teknik Panas Bumi PT Supreme Energy Rantau Dedap
13. Kepala Teknik Panas Bumi PT Supreme Energy Rajabasa
14. Kepala Teknik Panas Bumi PT Sokoria Geothermal Indonesia
15. Kepala Teknik Panas Bumi PT Sorik Marapi Geothermal Power
16. Kepala Teknik Panas Bumi Sarulla Operations Limited
17. Kepala Teknik Panas Bumi PT Sabang Geothermal Energi
18. Kepala Teknik Panas Bumi Sejahtera Alam Energi
19. Kepala Teknik Panas Bumi PT Medco Cahaya Geothermal
20. Kepala Teknik Panas Bumi PT Bakri Darmakarya Energi
21. Kepala Teknik Panas Bumi PT Sintesa Banten Geothermal
22. Kepala Teknik Panas Bumi Hitay Daya Energy
23. Kepala Teknik Panas Bumi PT Star Energy Geothermal Indonesia
24. Kepala Teknik Panas Bumi PT Enel Green Power Optima Way Ratai
25. Kepala Teknik Panas Bumi PT Sumbawa Timur Mining
26. Presiden Direktur PT Star Energy Geothermal Suoh Sekincau
27. Presiden Direktur PT EDC Indonesia
28. Direktur Utama PT Medco Geothermal Sarulla
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
ENERGI MANDIRI
Ruko Proland No.11 Jl. Raya Ciangsana No.18, Ciangsana, Gunung Putri, Bogor 16968, Jawa Barat - Indonesia
Telephone : (021) 82767609 I HP/WA : 081210101238 - 082299331238 I e-mail : lspenergimandiri@gmail.com I www.lspenergimandiri.com

29. Direktur Utama PT Indonesia Power

30. Direktur Utama PT Cogindo Daya Bersama
31. Direktur Utama Biro Klasifikasi Indonesia (Persero)
32. Direktur Utama PT Surveyor Indonesia
33. Direktur Utama PT Sucofindo (Persero)
34. Direktur Utama PT Wijaya Karya
35. Direktur Utama PT Inti Karya Persada Tehnik
36. Direktur Utama PT Rekayasa Industri
37. Direktur Utama PT Cipta Bangun Nusantara
38. Direktur Utama PT Nusa Konstruksi Enjiniring, Tbk
39. Direktur Utama PT Supraco Indonesia
40. Direktur Utama PT Pertamina Drilling Services Indonesia
41. Direktur Utama PT Apexindo Pratama Duta, Tbk
42. Direktur Utama PT Plumpang Raya Anugerah
43. Direktur Utama PT Daya Alam Tehnik Inti
44. Direktur Utama PT Greatwall Drilling Asia Pacific
45. Direktur Utama PT Bormindo Nusantara
46. Direktur Utama PT Sekawan Eka Sejati
47. Direktur Utama PT Elnusa, Tbk
48. Direktur Utama PT Smith Tool Indonesia
49. Direktur Utama PT Bina Buana Nugraha
50. Direktur Utama PT Air Drilling Indonesia
51. Direktur Utama PT Thermochem Indonesia
52. Direktur Utama PT Berdikari Pondasi Perkasa
53. Direktur Utama PT Cipta Hasil Sugiarto
54. Direktur Utama PT Kharisma Cipta Tunggal
55. Direktur Utama PT Sanggala Butala Setu
56. Direktur Utama PT Wirana Jayatama Abadi
57. Direktur Utama PT Bauer Pratama Indonesia
58. Direktur Utama PT Haliburton Logging Services Indonesia
59. Direktur Utama PT Schlumberger Geophysics Nusantara
60. Direktur Utama PT Beyond Energy Services and Technology
61. Direktur Utama PT Imeco Inter Sarana
62. Direktur Utama PT Tiger Energy Services ROI
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
ENERGI MANDIRI
Ruko Proland No.11 Jl. Raya Ciangsana No.18, Ciangsana, Gunung Putri, Bogor 16968, Jawa Barat - Indonesia
Telephone : (021) 82767609 I HP/WA : 081210101238 - 082299331238 I e-mail : lspenergimandiri@gmail.com I www.lspenergimandiri.com

63. Direktur Utama PT Nurman Mitra Sentosa

64. Direktur Utama PT Dyfco Energy
65. Direktur Utama PT Well Analysis Corporindo
66. Direktur Utama PT Optima Nusantara Energi
67. Direktur Utama PT Varley Indonesia
68. Direktur Utama PT Expand Petrogas Indonesia
69. Direktur Utama PT Indo Tenaga Hijau
70. Direktur Utama PT Sustraco Adikreasi
71. Direktur Utama PT Geoace
72. Direktur Utama PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)
73. Direktur Utama PT Vale Eksplorasi Indonesia
74. Direktur Utama PT Terra Samudera Eng.
75. Direktur Utama PT Tracon Industri
76. Direktur Utama PT Scientific Drilling Indonesia
77. Direktur Utama PT Yuritech Pitra Perkasa
78. Direktur Utama PT Gracia Dikatamas
79. Direktur Utama PT Spektra Smartindo
80. Direktur Utama PT Ormat Geothermal Indonesia
81. Direktur Utama PT Depriwangga
82. Direktur Utama PT Bali Energy Limited
83. Direktur Utama PT Citra Panji Manunggal
84. Direktur Utama PT Sinergi Mitra Jaya Abadi
85. Direktur Utama PT Delapan Buana Khatulistiwa
86. Direktur Utama PT Bina Rasano Engineering
87. Direktur Utama PT Pakarti Rekayasa Utama
88. Direktur Utama PT Multi Fabrindo Gemilang
89. Direktur Utama PT Ksatria Pratama Persada
90. Direktur Utama PT Tiga Inti Pilar
91. Direktur Utama PT Putrajaya Nusa Gemilang
92. Direktur Utama PT Harapan Abadi Lestari
93. Direktur Utama PT Gearindo Tiga Utama
94. Direktur Utama PT Petrotec Guna Perkasa
95. Direktur Utama PT Transcon Indonesia
96. Direktur PT Cistech Alpha Indonesia