Lampiran : 1 (Surat Permohonan)

Nomor : ................................ 2017

Lampiran :
Hal : Pengesahan Kepala Teknik Tambang

Yang terhormat
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Prov. Sulawesi Tengah

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik
tambang atas nama Saudara ................................... untuk menjadi Kepala Teknik
Tambang PT............................................................Sebagai data pendukung
permohonan berikut kami lampirkan:

1. foto copy Surat Izin Usaha Pertambangan

2. Akta Pendiri Perusahaan.
3. Struktur Organisasi Perusahaan
4. Surat pernyataan Direksi bermaterai yang menyatakan mendukung
semua program kegiatan Kepala Teknik Tambang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan terkait.
5. Daftar riwayat hidup calon Kepala Teknik Tambang
6. Foto copy Sertifikat Kompetensi Pengawas Operasional
7. Fotocopy Sertifikat Kursus juru ledak kelas II (khusus bagi tambang yang
menggunakan peledakan)
8. Surat pernyataan bermaterai dari calon Kepala Teknik tambang yang
menyatakan telah mempelajari, memahami, dan akan mematuhi peraturan
perundang-undangan yang berlaku
9. Surat Keterangan Pernah Menjadi KTT (Khusus yang Pernah Menjadi KTT)

untuk dapat diproses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik Tambang.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak, kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Ttd & cap

Nama Lengkap
Jabatan
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Direktur Teknik & Lingkungan Mineral dan Batubara
CATATAN: DITANDA TANGANI OLEH PRESDIR/ DIRUT

1
Lampiran : 3 (Surat Perenyataan Pemegang Izin)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Perusahaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Telp/Fax/HP : : .......................................................
Email : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Kepala Teknik
Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No. 4 Tahun 2009,
Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal 4 Keputusan Menteri
Pertambangan dan Energi No. 555.K/26/M.PE/1995, Pasal 3 Keputusan Menteri
Pertambangan dan Energi No. 1211.K/008/M.PE/1995, Pasal 6, Peraturan Menteri Energi
dan Sumber Daya Mineral No. 7 Tahun 2014 dan Peraturan Menteri Energi dan Sumber
Daya Mineral No. 38 Tahun 2014

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.........................,...................2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6000
Tanda Tangan, Nama Lengkap, cap
perusahaan

CATATAN: DIISI OLEH MANAJEMEN (PRESDIR/ DIRUT)

2
Lampiran : 4 (Surat Pernyataan Calon KTT)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Perusahaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Telp/Fax/HP Email : .......................................................
No. HP : .......................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................
Email : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mempelajari, memahami dan akan mematuhi
peraturan perundang-undangan mengenai Undang-undang No. 4 Tahun 2009, Undang-
undang No.32 Tahun 2009, Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Keputusan Menteri
Pertambangan dan Energi No. 555.K/26/M.PE/1995, Keputusan Menteri Pertambangan
dan Energi No. 1211.K/008/M.PE/1995, Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya
Mineral No. 7 Tahun 2014 dan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No.
38 Tahun 2014

Demikian peryataan ini saya buat untuk pengesahan sebagai Kepala Teknik Tambang
PT. ........

.........................,...................2017
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Tanda Tangan, Nama Lengkap

• DI ISI OLEH CALON KEPALA TEKNIK TAMBANG

• JABATAN YANG DIISI ADALAH JABATAN STRUKTURAL DI
PERUSAHAAN

3
 Curuculum Vitae
-
I. DATA DIRI
Nama : Muhammad Fajrin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Bajubang / 07 April 1994
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia.
Alamat Lengkap : Jl. Gajah Mada, RT 08/02 Muara Bulian.
Telepon/ HP : +62813-6600-6387
E-mail : Fajrinmuhammad74@gmail.com

II. PENGALAMAN KERJA

1. Mine Engginer PT. Sentosa Prima Coal ( April 2019 - Sekarang / 4 bulan)
2. Mine Analyst PT. Ulima Nitra (April 2018 - April 2019 / 12 bulan)
3. Wellsite Geologist BLU Puslitbang tekMira (Desember 2017- April 2018 /
5 bulan)
4. Field Staff PT. Berkat Satria Gemilang (Agustus 2017- Desember 2017 / 4
bulan)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1. Teknik Pertambangan Universitas Sriwijaya (2012-2017)
2. SMA Negeri 1 Batanghari (2009-2012)
3. SMP Negeri 3 Batanghari (2006-2009)
4. SD Negeri No. 64/1 Muara Bulian (2001-2006)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

1. Certificate of Pengawas Operasional Pratama (POP) / 2019
2. Vulcan Training : Vulcan Fondation, Block Model, Mine Design / 2016

Demikianlah Daftar Riwayat Hidup tersebut Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 26 Agustus 2019

Muhammad Fajrin

4
CATATAN : CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI ADALAH YANG MINIMAL,
BOLEH DIBUAT LEBIH ATAU SELENGKAP-LENGKAPNYA.

5
 Lampiran 6

DITANDA TANGANI DIREKTUR DAN DI

CAP

6
 FORMAT MAKALAH UJI KOMPETENSI
KTT

Daftar Isi

Kata Pengantar

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang (berisikan tentang gambaran umum perusahaan dan

struktur organisasi)

1.2 Legalitas (perizinan)

BAB II Pembahasan (berisi Program Kerja yang akan dilakukan oleh calon KTT di
wilayah IUP yang menjadi kewenangannya KTT)

2.1 Teknis Penambangan

2.1.1 Perencanaan dan pelasanaan konstruksi termasuk pengujian alat
pertambangan
2.1.2 Perencanaan dan pelaksanaan penambangan
2.1.3 Perencanaan dan pelaksanaan pengolahan dan pemurnian
2.1.4 Perencanaan dan pelaksanaan pengangkutan dan penjualan

2.2 Konservasi Sumber Daya Mineral dan Batubara

2.2.1 Recovery penambangan dan pengolahan
2.2.2 Pengelolaan dan/atau pemanfaatan cadangan marginal
2.2.3 Pengelolaan dan/atau pemanfaatan mineral ikutan
2.2.4 Pendataan sumber daya serta cadangan mineral dan batubara yang
tidak tertambang
2.2.5 Pendataan dan pengelolaan sisa hasil pengolahan dan pemurnian

2.3 Kesehatan dan Keselamatan Kerja Pertambangan

2.3.1 Keselamatan kerja
2.3.2 Kesehatan kerja
2.3.3 Lingkungan kerja
2.3.4 Sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja

2.4 Keselamatan Operasi Pertambangan

2.4.1 Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan sarana,
prasarana, isntalasi, dan peralatan pertambangan
2.4.2 Pengamanan instalasi
2.4.3 Kelayakan sarana, prasarana isntalasi, dan peralatan
pertambangan
2.4.4 Kompetensi tenaga teknik
2.4.5 Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan

7
 2.5 Pengelolaan Lingkungan Hidup, Reklamasi, Dan Pasca Tambang
2.5.1 Pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan dokumen
pengelolaan lingkungan atau izin lingkungan yang dimiliki dan
telah disetujui
2.5.2 Penataan, pemulihan, dan perbaikan lahan sesuai dengan
peruntukannya
2.5.3 Penetapan dan pencairan jaminan Reklamasi dan pasca tambang
2.5.4 Pemenuhan baku lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

2.6 Pemanfaatan Barang, Jasa, Teknologi, dan Kemampuan Rekayasa Serta

Rancang Bangun Dalam Negeri
BAB III Penutup

LAMPIRAN