KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No.

: FMC-KK-1A
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN
Revisi : 1
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN
PERMOHONAN PEMERIKSAAN GAMBAR KAPAL
BANGUNAN BARU DI DALAM NEGERI Tgl Berlaku : 01-08-2015

Nama Kapal :

Pemohon : No. HP/Telp :

Pemilik Kapal :

Bahan Kapal : Baja Aluminium Kayu ..........................

Tidak
No Dokumen Ada Ket.
Ada
1 Surat Permohonan
2 Surat Pengantar dari KSU/ KSOP/ KUPP/
Kanpel Batam
3 Gambar Rencana Umum
4 Gambar Lines Plan
5 Gambar Midship Section
6 Gambar Shell Expansion
7 Gambar Safety&Fire Control Plan
8 Gambar Construction Profil
9 Gambar Wiring Diagram
10 Gambar Piping System
11 Gambar Engine Room Layout
12 Buku Perhitungan Stabilitas
13

Catatan:

Jakarta,...................................
Pemohon Petugas

(.........................................) (.........................................)

Pernyataan Pemohon:
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat ketidakbenaran/ pemalsuan terhadap
data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.