KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT CIPTA KARYA

SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT

Izin Galian

No Rincian Kegiatan Izin Galian Jalan Kab ( √ )

Ada Proses Tidak

I. Sumber Air Baku

1 Pemasangan Jalur Pipa dia…mm, di jalan ……sepanjang…M

Pemasangan Jalur Pipa dia…mm, di jalan ……sepanjang…M

II. Produksi
1 Jalur Pipa Transmisi
2 Pembangunan IPA
III Distribusi
1 Pemasangan Jalur Pipa dia…mm, di jalan ……sepanjang…M

2 Pemasangan Jalur Pipa dia…mm, di jalan ……sepanjang…M

IV Pelayanan
 IDENTIFIKASI PERIZINAN
NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - N
KABUPATEN…………………………..PROVINSI……………………
Izin Galian Jalan Izin Crossing Jalan Izin Crossing Jalan
Izin Galian Jalan Prov Izin Galian Jalan Prinsip Izin Perlintasan Sungai
(√) (√) Izin Crossing ( √ ) (√)
Ada Proses Tidak Ada Proses Tidak Ada Proses Tidak Ada Proses
PERIZINAN
UPPLY PROJECT - NUWSP
VINSI…………………….
n Crossing Jalan Izin Lain2
Check ( √ )
erlintasan Sungai Status Lahan Hasil Review Kegiatan
(√) Izin Lain2 ( √ )

Tidak Ada Proses Tidak Perlu Tidak

FORM - 1

Rekomendasi
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT

KABUPATE

No Dokumen
URAIAN STATUS

1 Self Assessment Toolkit (SAT)

2 Surat Minat
3 Proposal Teknis Usulan Kegiatan

Dokumen studi kelayakan (Feasibilty Studi usulan

4 kegiatan NUWSP yang mencakup kelayakan teknis
dan investasi / finacial projection

RKAP PDAM, rencana bisnis (Business Plan) PDAM,

5 dan RISPAM Kabupaten/Kota yang sudah
mengakomodir usulan kegiatan NUWSP :
a RKAP PDAM
Rencana Bisnis (Business Plan) PDAM
b Kabupaten/Kota yang sudah mengakomodir usulan
kegiatan NUWSP
RISPAM Kabupaten/Kota yang sudah mengakomodir
c usulan kegiatan NUWSP

Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan

kegiatan NUWSP :
a). Disetujui oleh OPD Bidang Air Minum dan
Direktur PDAM

b). Disetujui dan diverifikasi oleh PPIU (Balai PPW)

6
c).Disertai dengan Berita Acara Pembahasan dengan
Balai PPW dilengkapi dengan Memo Desain dan
Spesifikasi Teknis. Spesifikasi Teknis dapat
dicantumkan dalam memo desain atau dalam
dokumen terpisah
 Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan
7 kegiatan DDUB :

Daftar Topik Pelatihan yang diperlukan oleh PDAM

8 dan Pemda

Nota Kesepakatan dan Rencana Kerja sebagai

9 Lampiran

Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh

10 Bupati/Walikota

Surat Keputusan Pembentukan District Project

Implementation Unit (DPIU) yang disetujui oleh
11 Bupati
SK TKKSD (Tim Koordinasi Kerja Sama Daerah)
12 Surat Pernayataan Kesediaan Menerima Hibah BMN

Perjanjian Kinerja antara Kepala Daerah dengan

13 Direktur PDAM

Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) /

Peraturan Daerah Penyertaan Modal / RKAP PDAM
14 Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian
pelaksanaan kegiatan DDUB (Bantuan Stimulan)

Dokumen Safeguard/Dampak Lingkungan dan Sosial

:
a). Form Safeguard Aspek Lingkungan
16
b). Form Safeguard Aspek Sosial
c). SPPL/UKL-UPL/AMDAL sesuai dengan
Rekomendasi Dinas LH
17 Perijinan :
a Izin pemanfaatan sumber air Baku ( Air Permukaan )

Izin pekerjaan seperti izin jalan nasional, jalan yang

b melintas rel kereta, jalan yang membutuhkan
perizinan lainnya
c Izin Jalan (Kabupaten/Provinsi/Nasional)
18 Ketersediaan Lahan
 KELENGKAPAN DOKUMEN RC
NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUWSP
KABUPATEN TULUNGAGUNG PROVINSI JAWA TIMUR
KELENGKAPAN DOKUMEN RC
KETERSEDIAAN DOKUMEN
URAIAN STATUS RC SOFT HARD TIDAK ISU STRATEGIS
COPY COPY ADA
√
 FORM - 2
P

Keterangan
TIDAK LANJUT
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT

No Dokumen SEPTEMBER
M1
1 Self Assessment Toolkit (SAT)
2 Surat Minat
3 Proposal Teknis Usulan Kegiatan

Dokumen studi kelayakan (Feasibilty Studi usulan

4 kegiatan NUWSP yang mencakup kelayakan teknis
dan investasi / finacial projection

RKAP PDAM, rencana bisnis (Business Plan) PDAM,

5 dan RISPAM Kabupaten/Kota yang sudah
mengakomodir usulan kegiatan NUWSP :
a RKAP PDAM
Rencana Bisnis (Business Plan) PDAM
b Kabupaten/Kota yang sudah mengakomodir usulan
kegiatan NUWSP

c RISPAM Kabupaten/Kota yang sudah mengakomodir

usulan kegiatan NUWSP
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan
kegiatan NUWSP :
a). Disetujui oleh OPD Bidang Air Minum dan
Direktur PDAM

b). Disetujui dan diverifikasi oleh PPIU (Balai PPW)

6
 6
c).Disertai dengan Berita Acara Pembahasan dengan
Balai PPW dilengkapi dengan Memo Desain dan
Spesifikasi Teknis. Spesifikasi Teknis dapat
dicantumkan dalam memo desain atau dalam
dokumen terpisah
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan
7 kegiatan DDUB :

Daftar Topik Pelatihan yang diperlukan oleh PDAM

8 dan Pemda

Nota Kesepakatan dan Rencana Kerja sebagai

9 Lampiran

Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh

10 Bupati/Walikota

Surat Keputusan Pembentukan District Project

Implementation Unit (DPIU) yang disetujui oleh
11 Bupati
SK TKKSD (Tim Koordinasi Kerja Sama Daerah)
12 Surat Pernayataan Kesediaan Menerima Hibah BMN

Perjanjian Kinerja antara Kepala Daerah dengan

13 Direktur PDAM

Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) /

Peraturan Daerah Penyertaan Modal / RKAP PDAM
14 Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian
pelaksanaan kegiatan DDUB (Bantuan Stimulan)

Dokumen Safeguard/Dampak Lingkungan dan Sosial

:
a). Form Safeguard Aspek Lingkungan
16
b). Form Safeguard Aspek Sosial
c). SPPL/UKL-UPL/AMDAL sesuai dengan
Rekomendasi Dinas LH
17 Perijinan :
a Izin pemanfaatan sumber air Baku ( Air Permukaan )

Izin pekerjaan seperti izin jalan nasional, jalan yang

b melintas rel kereta, jalan yang membutuhkan
perizinan lainnya
c Izin Jalan (Kabupaten/Provinsi/Nasional)
18 Ketersediaan Lahan
AIR MINUM

REKAP REDINES CRITERIA - RC

NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUW
KABUPATEN……………………………PROVINSI
RENCANA KERJA
SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1
CRITERIA - RC
UPPLY PROJECT - NUWSP
NSI
KERJA
NOPEMBER DESEMBER
M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
FORM - 2.1

Keterangan
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

MONITORING PR
DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT
NATIONAL URBAN W
KABUPATEN……………………..P
Pagu Kontrak

NO Nilai Kontrak Awal Nilai Adendum I Nilai Adendum II Nilai Adendum III
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Diisi sesuai dengan nilai kontrak antara kontraktor dan PPK Balai

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
M

MONITORING PROGRES KEMAJUAN KEUANGAN

NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUWSP
BUPATEN……………………..PROVINSI…………………
Realisasi Keuangan

Jumlah Komulatif
Proges Fisik Saat Jumlah Dana Yang
Tanggal Tanggal Dana Yang Sudah
Pengajuan dicairkan
Pengajuan Pencairan Dicairkan
(%) (Rp) (Rp)

Diisi tanggal pengajuan Diisi persentasi kemajunan Diisi Jumlah dana yang Diisi Jumlah komulatif dana
pihak kontraktor ke PPK Fisik (Bobot Fisik) Saat Diisi tanggal SP2D dari PPK diajukan/dicairkan oleh pihak yang sudah dicairkan oleh
Balai (Tgl/Bln/Tahun) Pengajuan Pecairan pihak Balai (Tgl/Bln/Tahun) kontraktor pihak kontraktor
Kontraktor Ke PPK Balai

JUMLAH : 0 0
 FORM - 3

Keterangan

Diisi dengan kendala terkait

pencairan dana oleh kontraktor
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DAFTAR KEBUTUHAN A
DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT
NATIONAL URBAN WATER SUP

KABUPATEN…………………………..P

No PERSONIL SUPERVISI List APD Jumlah

Masker

Sarung Tangan

Rompi sotlight

1 ….................................................. Safety Helmet

(QUALITY ENGINEER)
Cotlight Helmet

Safety Shoes

Safety Glass

Masker

Sarung Tangan

Rompi sotlight

2 …..................................................... Safety Helmet

(QUANTITY ENGINEER)
Cotlight Helmet

Safety Shoes

Safety Glass

Masker

Sarung Tangan

Rompi sotlight
…......................................................
3 (CIVIL INSPECTOR)
 …......................................................
3 Safety Helmet
(CIVIL INSPECTOR)
Cotlight Helmet

Safety Shoes

Safety Glass

Masker

Sarung Tangan

Rompi sotlight
…...........................................................
4 Safety Helmet
(WATER SUPPLY WORK INSPECTOR)
Cotlight Helmet

Safety Shoes

Safety Glass

Masker

Sarung Tangan

Rompi sotlight
….............................................................
5 Safety Helmet
(HSE INSPECTOR)
Cotlight Helmet

Safety Shoes

Safety Glass

Kondisi tersebut sesuai dengan jumlah Supervisi yang tersedia di lapangan yaitu 5 orang. Masih ada 1 posisi kosong y
terisi.
M

AFTAR KEBUTUHAN APD TIM SUPERVISI

TIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUWSP

…………………………..PROVINSI………………..
Jumlah Ketersediaan
Keterangan
Ada Tidak Ada

v
ang. Masih ada 1 posisi kosong yaitu Mechanical Engineer yang sampai saat ini belum
FORM - 4

Dokumentasi
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

LOG B
DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT
NATIONAL
KABUPATEN……………………
Nama Proyek :……………………………………. Lokasi :…………………………………………….

Tanggal Masuk
No. Keluhan/Pengaduan Lokasi
Keluhan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

LAPORAN BULANA
DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT
NATIONAL
KABUPATEN……………………
Nama Proyek :……………………………………. Lokasi :…………………………………………….
No. Kategori Keluhan Jenis Keluhan/Aduan Jumlah Aduan

1 Level 1

2 Level 2
AIR MINUM

LOG BOOK PENANGANAN ADUAN/KELUHAN

NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUWSP
KABUPATEN……………………………..PROVINSI…………………..
…………………………………. Nama Manager Proyek : ……………………………………

Instansi
Nama & Identitas Nama
Tanggal Penanganan Tindakan Yang Dilakukan Yang
Pelapor Petugas
Menangani

AIR MINUM

LAPORAN BULANAN - REKAPITULASI PENANGANAN ADUAN/KELUHAN

NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUWSP
KABUPATEN……………………………..PROVINSI…………………..
…………………………………. Nama Manager Proyek : ………………………… Nama Koordinator K3 :………………………………………
Jumlah Penyelesaian Jumlah Pending Kesulitan Yang Dialami Langkah Antisipasi
 FORM - 5A

Nama Koordinator K3 :………………………………………

Status Penyelesaian Waktu Penyelesaian

Rata-rata Penyelesaian

HAN
FORM - 5B

nator K3 :……………………………………… Bulan : ………………2021

Rata-rata Waktu
Evaluasi Kinerja
Penyelesaian
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR
MINUM
MONITORING MINGGUAN
DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT
NATIONAL URBAN WATER

KABUPETEN………………PROVINSI
Realisasi Fisik (%)
Bobot Kegiatan
NO Sub Paket Komponen
(%) Minggu Lalu

Diisi sesuai dengan sub paket komponen kegiatan NUWSP (disamakan Diisi persentasi kemajuan fisik
Diisi persentasi nilai bobot pekerjaan
dengan kegiatan SIM Investasi) minggu lalu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH : 0 0
 MONITORING MINGGUAN PROGRES KEMAJUAN FISIK
NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUWSP

ABUPETEN………………PROVINSI……………….
Realisasi Fisik (%) Dokumentasi Foto
Sampai dengan Minggu Koordinat
Minggu Ini 0% 50%
Ini
Diisi persentasi kemajuan fisik Diisi persentasi jumlah komulatif minggu Diisi angka 1 untuk foto yang sudah Diisi angka 1 untuk foto yang sudah
Sudah jelas
minggu lalu lalu dan minggu ini diupload di SIM Investasi NUWSP diupload di SIM Investasi NUWSP

0 0 0 0
 FORM - 6

tasi Foto

100%

Diisi angka 1 untuk foto yang sudah

diupload di SIM Investasi NUWSP

0
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR
MINUM
MONITORING MING
DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT
NATIONAL URBAN
KABUPATEN …………………………..PR
Realisasi Fisik (%)
Bobot Kegiatan
NO Sub Komponen
(%) Minggu Lalu

Diisi persentasi
Diisi sesuai dengan sub paket komponen kegiatan NUWSP Diisi persentasi nilai kemajuan fisik
(disamakan dengan kegiatan SIM Investasi) bobot pekerjaan
minggu lalu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH : 0 0
 MONITORING MINGGUAN PROGRES KEMAJUAN FISIK
NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUWSP
ATEN …………………………..PROVINSI………………………
Realisasi Fisik (%) Dokumentasi Foto
Sampai dengan Koordinat
Minggu Ini Minggu Ini 0% 50%

Diisi persentasi Diisi persentasi jumlah Diisi angka 1 untuk foto Diisi angka 1 untuk foto
kemajuan fisik komulatif minggu lalu Sudah jelas yang sudah diupload di SIM yang sudah diupload di
minggu lalu dan minggu ini Investasi NUWSP SIM Investasi NUWSP

0 0 0 0
 FORM - 7

ntasi Foto
100%

Diisi angka 1 untuk foto

yang sudah diupload di
SIM Investasi NUWSP

0
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR
MINUM

MONITORING DOKUMEN SERAH TERIMA AS

DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT
NATIONAL URBAN WATER SUPPY PROJECT -
Status
No Uraian Kegiatan Tidak Nomor
Ada
Ada

A. PERENCANAAN
1 RAB
2 DED
B. DOKUMEN KONTRAK
1 Dokumen Kontrak
2 SPMK
3 BA PCM
4 BA MC 0
5 RAB Kontrak
6 Shop Drawing Kontrak
7 BA Adendum I dan Lampiran
8 Shop Drawing Adendum I
9 dst (bisa ditambah bila Add lebih dari 1 kali)

C. DOKUMEN SERAH TERIMA

1 BA PHO
2 Asbuilt Drawing
3 BA Pinjam Pakai Aset
4 BA FHO
5 BA Serah Terima Aset
 DOKUMEN SERAH TERIMA ASSET
FORM - 8
AN WATER SUPPY PROJECT - NUWSP

Tanggal Pengesahan Permasalahan Tindak Lanjut

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DOKUMEN LAPORAN FILED ASSISTANT

TARGET DDUB BERDASARKAN NOTA

KESEPAKATAN
NO
2020 2021 2022 NILAI PAGU (Rp)

JUMLAH :
AN AIR MINUM

MON
Nation
KABUPATEN……………

REALISASI 2020

TANGGAL
NILAI KONTRAK (Rp) MASA KONTRAK TANGGAL MULAI URAIAN KEGIATAN
SELESAI
 MONITORING PELAKSANAAN DDUB
National Urban Water Supply Project - NUWSP
UPATEN………………PROVINSI………………………

PROGRES FISIK
NILAI PAGU (Rp) NILAI KONTRAK (Rp) MASA KONTRAK TANGGAL MULAI
(%)
 ISU STRATEGIS
TANGGAL PROGRES FISIK
URAIAN KEGIATAN
SELESAI (%)
 FORM - 9

TINDAK LANJUT
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT

PAGU DDUB BERDASARKAN

NOTA KESEPAKATAN
(Rp.)
NO Nama PDAM Kota / Kabupaten Nilai
Nilai Kontrak
Anggaran
(Rp.)
2021 2022 2022 (Rp.)

1 2 3 4 5 6 23 24

Keterangan :
Kolom 1 : No
Kolom 2 : Di isi dengan Nama PDAM
Kolom 3 : Di isi dengan Nama Kota/Kabupaten
Kolom 4 ; Di isi dengan Target Nilai Pagu/Anggaran DDUB Tahun Anggaran 2020
Kolom 5 ; Di isi dengan Target Nilai Pagu/Anggaran DDUB Tahun Anggaran 2021
Kolom 6 ; Di isi dengan Target Nilai Pagu/Anggaran DDUB Tahun Anggaran 2022
Kolom 7 : Di isi dengan Nilai Anggaran yang dianggarkan pada Tahun 2020
Kolom 8 : Di isi dengan Nilai Kontrak (Nilai terkontrak)
Kolom 9 : Di isi dengan Nomor Kontrak
Kolom 10 : Di isi dengan Tanggal Kontrak antara PPK dan Pelaksana
Kolom 11 : Di isi dengan Nomor SPMK
Kolom 12 : Di isi dengan Tanggal SPMK
Kolom 13 : Di isi dengan Tanggal diselesainya Pekerjaan sesuai dengan Kontrak
Kolom 14 : Di isi dengan Tanggal dimulainya Pekerjaan sesuai dengan Kontrak
Kolom 15 : Di isi dengan jumlah hari sesuai dengan Kontrak
Kolom 16 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu lalu
Kolom 17 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu ini
Kolom 18 : Di isi dengan persentasi progres fisik sampai dengan minggu ini
Kolom 19 : Di isi dengan tanggal pencairan (disesuaikan dengan tanggal di SP2D)
Kolom 20 : Di isi dengan tanggal nominal pencairan (disesuaikan dengan tanggal di SP2D)
Kolom 21 : Di isi dengan nilai komulatif yang sudah dicairkan (disesuaikan dengan tanggal di SP2
Kolom 22 : Di isi dengan persentasi antara nilai penarikan dengan nilai kontrak
Kolom 23 : Di isi dengan Nilai Anggaran yang dianggarkan pada Tahun 2021
Kolom 24 : Di isi dengan Nilai Kontrak (Nilai terkontrak)
Kolom 25 : Di isi dengan Nomor Kontrak
Kolom 26 : Di isi dengan Tanggal Kontrak antara PPK dan Pelaksana
Kolom 27 : Di isi dengan Nomor SPMK
Kolom 28 : Di isi dengan Tanggal SPMK
Kolom 29 : Di isi dengan Tanggal diselesainya Pekerjaan sesuai dengan Kontrak
Kolom 30 : Di isi dengan Tanggal dimulainya Pekerjaan sesuai dengan Kontrak
Kolom 31 : Di isi dengan jumlah hari sesuai dengan Kontrak
Kolom 32 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu lalu
Kolom 33 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu ini
Kolom 34 : Di isi dengan persentasi progres fisik sampai dengan minggu ini
Kolom 35 : Di isi dengan tanggal pencairan (disesuaikan dengan tanggal di SP2D)
Kolom 36 : Di isi dengan tanggal nominal pencairan (disesuaikan dengan tanggal di SP2D)
Kolom 37 : Di isi dengan nilai komulatif yang sudah dicairkan (disesuaikan dengan tanggal di SP2
Kolom 38 : Di isi dengan persentasi antara nilai penarikan dengan nilai kontrak
Kolom 39 : Di isi dengan Nilai Anggaran yang dianggarkan pada Tahun 2021
Kolom 40 : Di isi dengan Nilai Kontrak (Nilai terkontrak)
Kolom 41 : Di isi dengan Nomor Kontrak
Kolom 42 : Di isi dengan Tanggal Kontrak antara PPK dan Pelaksana
Kolom 43 : Di isi dengan Nomor SPMK
Kolom 44 : Di isi dengan Tanggal SPMK
Kolom 45 : Di isi dengan Tanggal diselesainya Pekerjaan sesuai dengan Kontrak
Kolom 46 : Di isi dengan Tanggal dimulainya Pekerjaan sesuai dengan Kontrak
Kolom 47 : Di isi dengan jumlah hari sesuai dengan Kontrak
Kolom 48 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu lalu
Kolom 49 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu ini
Kolom 50 : Di isi dengan persentasi progres fisik sampai dengan minggu ini
Kolom 51 : Di isi dengan tanggal pencairan (disesuaikan dengan tanggal di SP2D)
Kolom 52 : Di isi dengan tanggal nominal pencairan (disesuaikan dengan tanggal di SP2D)
Kolom 53 : Di isi dengan nilai komulatif yang sudah dicairkan (disesuaikan dengan tanggal di SP2
Kolom 54 : Di isi dengan persentasi antara nilai penarikan dengan nilai kontrak
 KA

REALISASI 2021

KONTRAK SPMK MASA KONTRAK PROGRES FISIK

Minggu
Tanggl Tanggl Tanggal Tanggal Jumlah
Nomor Nomor Lalu
Pengesahan Pengesahan Mulai Selesai Hari
(%)
25 26 27 28 29 30 31 32

garan 2020
garan 2021
garan 2022
l di SP2D)
an tanggal di SP2D)
kan dengan tanggal di SP2D)

l di SP2D)
an tanggal di SP2D)
kan dengan tanggal di SP2D)
l di SP2D)
an tanggal di SP2D)
kan dengan tanggal di SP2D)
 MONITORING PELAKSANAAN DDUB (KONTRAKTUAL)
NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUWSP

KABUPATEN……………..PROVINSI………………..

PROGRES FISIK PROGRES KEUANGAN

Nilai
Minggu Sampai Jumlah Komulatif Persentase Anggaran
Tanggal
Ini Minggu Ini Penarikan Penarikan Penarikan (Rp.)
Penarikan
(%) (%) (Rp.) (Rp.) (%)
33 34 35 36 37 38 39
TRAKTUAL)
NUWSP

REALISASI 2022

KONTRAK SPMK MASA KONTRAK

Nilai Kontrak
(Rp.) Tanggl Tanggl Tanggal Tanggal Jumlah
Nomor Nomor
Pengesahan Pengesahan Mulai Selesai Hari
40 41 42 43 44 45 46 47
 FORM - 9.1

ALISASI 2022

PROGRES FISIK PROGRES KEUANGAN

Minggu Jumlah Persentase

Minggu Ini Sampai Tanggal Komulatif Penarikan
Lalu Penarikan Penarikan
(%) Minggu Ini (%) Penarikan (Rp.)
(%) (Rp.) (%)
48 49 50 51 52 53 54
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT

PAGU DDUB BERDASARKAN NOTA

KESEPAKATAN
(Rp.)
NO Nama PDAM Kota / Kabupaten

2020 2021 2022

1 2 3 4 5 6

JUMLAH :

Keterangan :
Kolom 1 : No
Kolom 2 : Di isi dengan Nama PDAM
Kolom 3 : Di isi dengan Nama Kota/Kabupaten
Kolom 4 ; Di isi dengan Target Nilai Pagu/Anggaran DDUB Tahun Anggaran 2020
Kolom 5 ; Di isi dengan Target Nilai Pagu/Anggaran DDUB Tahun Anggaran 2021
Kolom 6 ; Di isi dengan Target Nilai Pagu/Anggaran DDUB Tahun Anggaran 2022
Kolom 7 : Di isi dengan Nilai Anggaran yang dianggarkan pada Tahun 2020
Kolom 8 : Di isi dengan Nilai Penyertaan Modal PDAM/Nilai yang diterima PDAM
Kolom 9 : Di isi dengan Nomor Surat Permohonan Pencairan Penyertaan Modal
Kolom 10 : Di isi dengan Tanggal Surat Permohonan Pencairan Penyertaan Modal
Kolom 11 : Di isi dengan Nomor SK Penyertaan Modal
Kolom 12 : Di isi dengan Tanggal SK Penyertaan Modal
Kolom 13 : Di isi dengan Nomor SP2D
Kolom 14 : Di isi dengan Tanggal SP2D
Kolom 15 : Di isi dengan Tanggal dimulainya Pekerjaan
Kolom 16 : Di isi dengan Tanggal diselesainya Pekerjaan
Kolom 17 : Di isi dengan jumlah hari sesuai dengan Kontrak
Kolom 18 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu lalu
Kolom 19 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu ini
Kolom 20 : Di isi dengan persentasi progres fisik sampai dengan minggu ini
Kolom 21 : Di isi dengan Nomor Surat Pengajuan Dana / Nota dinas (pengambilan dana dari re
Kolom 22 : Di isi dengan Tanggal Surat Pengajuan Dana / Nota dinas (pengambilan dana dari re
Kolom 23 : Di isi dengan jumlah nominal pencairan (disesuaikan dengan jumlah nominal Penca
Kolom 24 : Di isi dengan jumlah komulatif pencairan (disesuaikan dengan jumlah komulatif Pen
Kolom 25 : Di isi dengan persentase penarikan (jumlah komulatif dibagi jumlah penyerta
Kolom 26 : Di isi dengan Nilai Anggaran yang dianggarkan pada Tahun 2020
Kolom 27 : Di isi dengan Nilai Penyertaan Modal PDAM/Nilai yang diterima PDAM
Kolom 28 : Di isi dengan Nomor Surat Permohonan Pencairan Penyertaan Modal
Kolom 29 : Di isi dengan Tanggal Surat Permohonan Pencairan Penyertaan Modal
Kolom 30 : Di isi dengan Nomor SK Penyertaan Modal
Kolom 31 : Di isi dengan Tanggal SK Penyertaan Modal
Kolom 32 : Di isi dengan Nomor SP2D
Kolom 33 : Di isi dengan Tanggal SP2D
Kolom 34 : Di isi dengan Tanggal dimulainya Pekerjaan
Kolom 35 : Di isi dengan Tanggal diselesainya Pekerjaan
Kolom 36 : Di isi dengan jumlah hari sesuai dengan Kontrak
Kolom 37 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu lalu
Kolom 38 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu ini
Kolom 39 : Di isi dengan persentasi progres fisik sampai dengan minggu ini
Kolom 40 : Di isi dengan Nomor Surat Pengajuan Dana / Nota dinas (pengambilan dana dari re
Kolom 41 : Di isi dengan Tanggal Surat Pengajuan Dana / Nota dinas (pengambilan dana dari re
Kolom 42 : Di isi dengan jumlah nominal pencairan (disesuaikan dengan jumlah nominal Penca
Kolom 43 : Di isi dengan jumlah komulatif pencairan (disesuaikan dengan jumlah komulatif Pen
Kolom 44 : Di isi dengan persentase penarikan (jumlah komulatif dibagi jumlah penyerta
Kolom 45 : Di isi dengan Nilai Anggaran yang dianggarkan pada Tahun 2020
Kolom 46 : Di isi dengan Nilai Penyertaan Modal PDAM/Nilai yang diterima PDAM
Kolom 47 : Di isi dengan Nomor Surat Permohonan Pencairan Penyertaan Modal
Kolom 48 : Di isi dengan Tanggal Surat Permohonan Pencairan Penyertaan Modal
Kolom 49 : Di isi dengan Nomor SK Penyertaan Modal
Kolom 50 : Di isi dengan Tanggal SK Penyertaan Modal
Kolom 51 : Di isi dengan Nomor SP2D
Kolom 52 : Di isi dengan Tanggal SP2D
Kolom 53 : Di isi dengan Tanggal dimulainya Pekerjaan
Kolom 54 : Di isi dengan Tanggal diselesainya Pekerjaan
Kolom 55 : Di isi dengan jumlah hari sesuai dengan Kontrak
Kolom 56 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu lalu
Kolom 57 : Di isi dengan persentasi progres fisik minggu ini
Kolom 58 : Di isi dengan persentasi progres fisik sampai dengan minggu ini
Kolom 59 : Di isi dengan Nomor Surat Pengajuan Dana / Nota dinas (pengambilan dana dari re
Kolom 60 : Di isi dengan Tanggal Surat Pengajuan Dana / Nota dinas (pengambilan dana dari re
Kolom 61 : Di isi dengan jumlah nominal pencairan (disesuaikan dengan jumlah nominal Penca
Kolom 62 : Di isi dengan jumlah komulatif pencairan (disesuaikan dengan jumlah komulatif Pen
Kolom 63 : Di isi dengan persentase penarikan (jumlah komulatif dibagi jumlah penyerta
MINUM

Surat Permohonan SK Penyertaan Modal

Nilai Pencairan
Nilai
Anggaran Penyertaan
Modal PDAM Tanggl Tanggl
(Rp.) (Rp.) Nomor Nomor
Pengesahan Pengesahan

26 27 28 29 30 31

hun Anggaran 2020

hun Anggaran 2021
hun Anggaran 2022
a Tahun 2020
ang diterima PDAM
Penyertaan Modal
Penyertaan Modal

n minggu ini
inas (pengambilan dana dari rekening PDAM)
dinas (pengambilan dana dari rekening PDAM)
n dengan jumlah nominal Pencairan dari bagian Keuangan PDAM)
kan dengan jumlah komulatif Pencairan dari bagian Keuangan PDAM)
mulatif dibagi jumlah penyertaan modal yang diterima PDAM)
a Tahun 2020
ang diterima PDAM
Penyertaan Modal
Penyertaan Modal

n minggu ini
inas (pengambilan dana dari rekening PDAM)
dinas (pengambilan dana dari rekening PDAM)
n dengan jumlah nominal Pencairan dari bagian Keuangan PDAM)
kan dengan jumlah komulatif Pencairan dari bagian Keuangan PDAM)
mulatif dibagi jumlah penyertaan modal yang diterima PDAM)
a Tahun 2020
ang diterima PDAM
Penyertaan Modal
Penyertaan Modal

n minggu ini
inas (pengambilan dana dari rekening PDAM)
dinas (pengambilan dana dari rekening PDAM)
n dengan jumlah nominal Pencairan dari bagian Keuangan PDAM)
kan dengan jumlah komulatif Pencairan dari bagian Keuangan PDAM)
mulatif dibagi jumlah penyertaan modal yang diterima PDAM)
 N
KABUPATEN ……
REALISASI 2021

SP2D Masa Swakelola PROGRES FISIK

Tanggl Tanggal Tanggal Jumlah Minggu Minggu Sampai

Nomor Lalu Ini Minggu
Pengesahan Mulai Selesai Hari (%) (%) Ini (%)
32 33 34 35 36 37 38 39
 MONITORING PELAKSANAAN DDUB (SWA KELOLA)
NATIONAL URBAN WATER SUPPLY PROJECT - NUWSP
KABUPATEN …………………………….PROVINSI……………………

PROGRES KEUANGAN

Nomor Surat/Nota Tanggal Surat/Nota Jumlah Komulatif Persentase

Penarikan Penarikan Penarikan
Dinas Pencairan Dinas Pencairan (Rp.) (Rp.) (%)
40 41 42 43 44
WA KELOLA)
ECT - NUWSP

Surat Permohonan SK Penyertaan SP2D

Nilai Pencairan Modal
Nilai
Anggaran Penyertaan Tanggl Tanggl
Modal PDAM Tanggl
(Rp.) (Rp.) Nomor Nomor Pengesah Nomor Pengesaha
Pengesahan an n
45 46 47 48 49 50 51 52
 REALISASI 2022

Masa Swakelola PROGRES FISIK PROGR

Tanggal Tanggal Jumlah Minggu Minggu Ini Sampai Nomor Surat/Nota

Lalu Minggu Ini
Mulai Selesai Hari (%) (%) (%) Dinas Pencairan

53 54 55 56 57 58 59
 FORM - 9.2

PROGRES KEUANGAN

Tanggal Surat/Nota Jumlah Komulatif Persentase

Penarikan Penarikan Penarikan
Dinas Pencairan (Rp.) (Rp.) (%)
60 61 62 63
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DOKUMEN LAPORAN FILED ASSISTANT

TARGET PENGEMBANGAN CAKUPAN

LAYANAN SESUAI NOTA KESEPAKATAN

NO
WILAYAH LAYANAN
2020 2021 2022
JAN FEB

JUMLAH :
 REALISASI
WILAYAH NUWSP

MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
 REALISAS
WILAYAH DILUAR NUWAP (PENDA

JUMLAH
JUMLAH
KOMULATIF DAFTAR JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
TUNGGU
 TAHUN 2020
REALISASI
UAR NUWAP (PENDANAAN PDAM/REGULER)

JUMLAH
JUMLAH
AGT SEP OKT NOV DES KOMULATIF DAFTAR JAN FEB
TUNGGU
 REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP (PENDANAAN APBN CK-MBR)

MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
 REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP (PENDANAAN APBD II-DAK)

JUMLAH
KOMULATIF JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT
SASI
PENDANAAN APBD II-DAK)

JUMLAH
SEP OKT NOV DES KOMULATIF JAN FEB MAR APR
 REALISASI
WILAYAH NUWSP

JUMLAH
MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES KOMULATIF
 MONITORING PENGE
Nati
KABUPATEN……

REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP (PENDANAAN PDAM/R

JUMLAH
DAFTAR JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT
TUNGGU
ONITORING PENGEMBANGAN CAKUPAN LAYANAN PDAM (SR BARU)
National Urban Water Supply Project - NUWSP
KABUPATEN………………PROVINSI………………………
TAHUN 2021
REALISASI
AP (PENDANAAN PDAM/REGULER) WILA

JUMLAH
JUMLAH
SEP OKT NOV DES KOMULATIF DAFTAR JAN FEB MAR
TUNGGU
BARU)

REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP (PENDANAAN APBN CK-MBR)

APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

 REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP (PENDANAAN APBD II-DAK)

JUMLAH
KOMULATIF JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT
SASI
PENDANAAN APBD II-DAK)

JUMLAH
SEP OKT NOV DES KOMULATIF JAN FEB MAR APR
 REALISASI
WILAYAH NUWSP

JUMLAH
MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES KOMULATIF
 REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP (PENDANAAN PDAM/R

JUMLAH
DAFTAR JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT
TUNGGU
 TAHUN 2022
REALISASI
AP (PENDANAAN PDAM/REGULER) WILA

JUMLAH
JUMLAH
SEP OKT NOV DES KOMULATIF DAFTAR JAN FEB MAR
TUNGGU
 REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP (PENDANAAN APBN CK-MBR)

APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

 REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP (PENDANAAN APBD II-DAK)

JUMLAH
KOMULATIF JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT
 FORM - 10

SASI
PENDANAAN APBD II-DAK) KETERANGAN

JUMLAH
SEP OKT NOV DES KOMULATIF
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DOKUMEN LAPORAN FILED ASSISTANT

TARGET PENINGKATAN KUALITAS

LAYANAN SESUAI NOTA KESEPAKATAN

NO
WILAYAH LAYANAN
2020 2021 2022
JAN FEB

JUMLAH :
 TAHUN 2020
REALISASI
WILAYAH NUWSP

MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
TAHUN 2020
REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP

JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT
KOMULATIF
SASI
UAR NUWAP W

JUMLAH
SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR APR
KOMULATIF
 MONITORING PENINGKATAN KUALITAS LAYANAN P
National Urban Water Supply Project - NUWSP
KABUPATEN………………PROVINSI………………………
TAHUN 2021
REALISASI
WILAYAH NUWSP

JUMLAH
MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
KOMULATIF
LITAS LAYANAN PDAM (SR BARU)
upply Project - NUWSP
………………………
TAHUN 2021
REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
 REALISASI
WILAYAH NUWSP

JUMLAH
NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN
KOMULATIF
 TAHUN 2022
REALISASI
WILAYAH NUWSP

JUMLAH
JUL AGT SEP OKT NOV DES JAN FEB
KOMULATIF
 REALISASI
WILAYAH DILUAR NUWAP

MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
 FORM - 11

KETERANGAN

JUMLAH
KOMULATIF
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT CIPTA KARYA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN
SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
MONITORING PEGAWAI PDAM YANG MENGIK
DOKUMEN LAPORAN FIELD ASSISTANT
NATIONAL URBAN WATER SUPPY PROJE
No Materi Pelatihan Tanggal Pelaksanaan Penyelegara

1
2
3
WAI PDAM YANG MENGIKUTI PELATIHAN
FORM - 12
N WATER SUPPY PROJECT - NUWSP
Lokasi Nama Peserta Jabatan