PETUNJUK PENYIDIKAN

DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN
SUMBERDAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN
KEPUTUSAN
DIREKTUR JENDERAL PENGAWASAN SUMBERDAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN
NOMOR KEP.372/DJ-PSDKP/2011.
TANGGAL 29 DESEMBER 2011.
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYIDIKAN TINDAK PIDANA PERIKANAN
FORMULIR ADMINISTRASI PENYIDIKAN

BERKAS PERKARA TINDAK PIDANA PERIKANAN
DIREKTORAT PENANGANAN PELANGGARAN

JAKARTA, 29 DESEMBER 2011
DAFTAR ISI
I. Kode Surat-surat Perkara :

TPP-1 Sampul Dalam Berkas Perkara (Lembar Pertama) ........................................................................... 7
TPP-2 Sampul Dalam Berkas Perkara (Lembar Kedua) ..................................................................8
TPP-3 Daftar Isi Berkas Perkara .................................................................................................................. 9
TPP-4 Resume ............................................................................................................................................. 10
TPP-5 Laporan Terjadinya Tindak Pidana Perikanan, dan/atau ................................................................. 18
 Form. 01 Laporan Kejadian (dari Kapal Pengawas) ............................................................... 20
 Form.04 Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian (dari Kapal Pengawas) ....................... 21
TPP-6 Surat Perintah Tugas ........................................................................................................................ 23
TPP-7 Surat Perintah Penerimaan dan Penelitian Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/
Benda Sitaan/Barang Bukti/Surat-Surat atau Dokumen .................................................................. 25
 Form. 15 Surat Pengantar (dari Kapal Pengawas) ................................................................... 27
 Form. 02 Surat Perintah Pemeriksaan Kapal (dari Kapal Pengawas)....................................... 28
 Form. 03 Berita Acara Pemeriksaan Kapal (dari Kapal Pengawas) ......................................... 30
 Form. 03A Pernyataan Keadaan Muatan Kapal (dari Kapal Pengawas) .................................. 32
 Form. 03B Pernyataan Keadaan Hasil Pemeriksaan Kapal (dari Kapal Pengawas)................. 33
 Form. 03C Pernyataan Hasil Pemeriksaan Dokumen/Surat-Surat Kapal
(dari Kapal Pengawas) ........................................................................................... 34
 Form. 05 Pernyataan Tentang Posisi Pada Saat Pengejaran dan Penghentian Kapal
(dari Kapal Pengawas) .............................................................................................. 35
 Form. 13 Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti (dari Kapal Pengawas).... 36
 Form. 12 Daftar Adanya Barang Bukti ( dari Kapal Pengawas) .............................................. 37
 Form. 11 Daftar Adanya Tersangka dan ABK Non Justitia (dari Kapal Pengawas) ................ 38
 Form. 14 Tanda Terima Pelumpuhan Alat Komunikasi dan Navigasi
(dari Kapal Pengawas) ............................................................................................. 39
 Form. 06 Surat Perintah Adhock (dari Kapal Pengawas) ......................................................... 40
 Form. 09 Surat Perintah Membawa Kapal (dari Kapal Pengawas) .......................................... 41
 Form. 10 Berita Acara tentang Tindakan Membawa Kapal (dari Kapal Pengawas) ................ 42
 Form. 17 Laporan Henrikhan (dari Kapal Pengawas) .............................................................. 44
TPP-8 Laporan Hasil Pemeriksaan Pendahuluan dari PPNS Perikanan ..................................................... 45
BA-1 Berita Acara Penerimaan dan Penelitian Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/
Benda Sitaan/Barang Bukti/Surat-Surat atau Dokumen .................................................................. 48
1
BA-2 Berita Acara Tindakan Lain ............................................................................................................. 50
BA-3 Berita Acara Penitipan Barang Bukti ............................................................................................... 52
TPP-9 Surat Perintah Penyidikan ................................................................................................................ 54
TPP-10 Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan ................................................... 56
BA-4 Berita Acara Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan ...................................................................... 58
TPP-11 Surat Tanda Terima Barang Bukti ................................................................................................... 60
TPP-12 Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan ................................................................................. 61
Pgl-1 Surat Panggilan Saksi/Tersangka ..................................................................................................... 63
Pgl-2 Surat Panggilan Menghadap ............................................................................................................ 64
Pgl-3 Surat Permintaan Bantuan Pemanggilan Saksi/Ahli ........................................................................ 65
S.TPP-1 Surat Permintaan Bantuan Keterangan/Pendapat Ahli .................................................................... 66
BA-5 Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji Saksi ............................................................................... 67
BA-6 Berita Acara Pemeriksaan Ahli ........................................................................................................ 69
BA-7 Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji Ahli ................................................................................. 71
BA-7a Penjelasan Sumpah/Janji Saksi/Ahli ................................................................................................ 73
S.TPP-2 Permintaan bantuan Juru Bahasa/ Penerjemah untuk Ahli/Saksi-saksi/Tersangka.......................... 74
TPP-13 Permohonan untuk didampingi Penasehat Hukum terhadap A.n.tersangka .................................... 76
TPP-14 Surat Penetapan Penunjukkan Penasehat Hukum ............................................................................ 78
TPP-15 Surat Kuasa ...................................................................................................................................... 79
BA-8 Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka..................................................................................... 80
BA-9 Berita Acara Konfrontasi ( Vis a Vis ) ............................................................................................ 82
BA-10 Berita Acara Penolakan Penandatanganan Berita Acara Pemeriksaan ............................................ 84
TPP-16 Surat Pernyataan Penolakan Penandatanganan Berita Acara Pemeriksaan ..................................... 86
TPP-17 Putusan Pidana yang Pernah Dijatuhi atau Dijalani Tersangka ....................................................... 87
TPP-18 Surat Perintah Penangkapan ( Non Form. 07 ) ................................................................................ 88
 Form. 07 Surat Perintah Penangkapan (dari Kapal Pengawas) ................................................ 90
BA-11 Berita Acara Penangkapan ............................................................................................................... 92
 Form. 08 Berita Acara Penangkapan (dari Kapal Pengawas) ................................................... 94
TPP-19 Surat Perintah Pembebasan Tersangka ............................................................................................ 96
BA-12 Berita Acara Pembebasan Tersangka ............................................................................................... 98
S.TPP-3 Permintaan Bantuan Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi ....................................... 99
TPP-20 Surat Perintah Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi ............................................... 101
BA-13 Berita Acara Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi .................................................. 103
BA-14 Berita Acara Serah Terima Tersangka/Saksi yang Dijemput dan Dibawa Paksa .......................... 105
S.TPP-4 Permintaan Bantuan Penangkapan Tersangka .............................................................................. 107
BA-15 Berita Acara Penyerahan Tersangka dari Hasil Penangkapan Perwira Penyidik TNI AL/
2
Penyidik Polri................................................................................................................................. 109
S.TPP-5 Penjelasan Status ABK Asing yang Telah Dipulangkan oleh PPNS Perikanan atau
oleh Kapal Pengawas ..................................................................................................................... 111
S.TPP-6 Penuntutan dan Persidangan In Absentia terhadap tersangka ...................................................... 113
S.TPP-7 Permohonan Bantuan Pemanggilan Warga Negara Asing ............................................................. 115
S.TPP-8 Bantuan Pencarian Orang/ Penangkapan Tersangka ...................................................................... 117
S.TPP-8a Daftar Pencarian Orang.................................................................................................................. 119
S.TPP-8b Pengumuman Pencarian Orang Melalui Media Massa Surat Kabar Internasional ........................ 120
S.TPP-8c Daftar Pencarian Barang ................................................................................................................ 121
S.TPP-9 Bantuan Penayangan Buron ........................................................................................................... 122
TPP-21 Surat perintah Penahanan/Pengalihan Jenis Penahanan ................................................................. 124
BA-16 Berita Acara Perintah Penahanan ................................................................................................. 126
S.TPP-10 Penitipan Tahanan Tindak Pidana Perikanan ................................................................................. 127
TPP-22 Surat Perintah Penitipan Tahanan Sementara ke Rumah Tahanan Negara ................................... 129
BA-17 Berita Acara Penitipan Tahanan Sementara................................................................................... 132
S.TPP-11 Permintaan Perpanjangan Penahanan Tersangka ........................................................................... 134
BA-18 Berita Acara Perpanjangan/Penolakan Perpanjangan Penahanan .................................................. 136
BA-19 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Pengalihan Jenis Penahanan .................................................. 138
TPP-23 Surat Perintah Penangguhan Penahanan/Pengeluaran dari Tahanan/Pencabutan Penangguhan
Penahanan ...................................................................................................................................... 140
BA-20 Berita Acara Pelaksanaan Perintah Penangguhan Penahanan........................................................ 142
BA-21 Berita AcaraPelaksanaan Perintah Pengeluaran dari Tahanan....................................................... 144
BA-22 Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan ....................................................................... 146
S.TPP-12 Permintaan agar tersangka/tahanan yang dititipkan sementara oleh PPNS Perikanan
segera dikeluarkan dari Rumah Tahanan Negara........................................................................... 148
TPP-24 Surat Perintah Dikeluarkannya Tersangka dari Rutan Sebagai Tahanan Titipan Sementara ........ 150
BA-23 Berita Acara Dikeluarkannya Tersangka dari Rutan Sebagai Tahanan Titipan Sementara ........... 152
S.TPP-13 Pemindahan Tahanan ..................................................................................................................... 154
TPP-25 Surat Izin Mengunjungi Tahanan ................................................................................................... 155
TPP-26 Surat Perintah Pemeriksaan Kesehatan Tahanan ........................................................................... 156
S.TPP-14 Permintaan Pemeriksaan Kesehatan Tahanan ................................................................................ 157
TPP-27 Surat Perintah Pembantaran Penahanan ......................................................................................... 158
BA-24 Berita Acara Pembantaran Penahanan ........................................................................................... 160
S.TPP-15 Laporan untuk Mendapatkan Persetujuan Penggeledahan/Penyitaan kepada
Pengadilan Negeri .......................................................................................................................... 161

S.TPP-16 Permintaan Ijin Khusus Penggeledahan/Penyitaan dari Pengadilan Negeri .................................. 163
3
S.TPP-17 Permintaan Bantuan Penggeledahan kepada Perwira Penyidik TNI AL/Polri .............................. 165
S.TPP-18 Permintaan Bantuan Penyitaan kepada Kepolisian RI/Instansi lain ............................................. 167
TPP-28 Surat Perintah Penyegelan/Pembungkusan Barang Bukti.............................................................. 169
BA-25 Berita Acara Penyegelan/Pembungkusan Barang Bukti ................................................................ 171
S.TPP-19 Permintaan Penelitian Kualitas dan Kuantitas Benda Sitaan/Barang Bukti .................................. 173
S.TPP-20 Permintaan Bantuan Pemeriksaan Laboratorium ........................................................................... 174
S.TPP-21 Permintaan Penyerahan Surat-surat yang Dicurigai dengan alasan Kuat Mempunyai
Hubungan dengan Perkara yang sedang Diperiksa ........................................................................ 176

BA-26 Berita Acara Penitipan/Pinjam Pakai Barang Bukti Kepada Pemohon ......................................... 177
TPP-29 Surat Penetapan Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti yang Tidak Diperlukan Lagi
Bagi Kepentingan Penyidikan/Penuntutan..................................................................................... 179
BA-27 Berita Acara Pengembalian Barang Bukti ..................................................................................... 180
BA-28 Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti ............................................................... 182
BA- 29 Berita Acara Penyerahan Tanggung Jawab Atas Barang Rampasan/Barang Bukti
Dikembalikan Tetapi Tidak Diambil/Barang Temuan untuk Dimanfaatkan Atau Dilelang.......... 184
TPP-30 Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti ........................................... 186
BA-30 Berita Acara penyerahan Barang Sitaan yang Bersifat Terlarang/Barang Rampasan/
Barang Temuan Untuk Dimusnahkan ............................................................................................ 188
BA-31 Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti ........................................................................................ 190
TPP-31 Surat Perintah Menerima Pelimpahan Tanggungjawab Terhadap Barang Bukti/Rampasan
Titipan Dari Penuntut Umum ......................................................................................................... 191
BA-32 Berita Acara Penerimaan Penitipan Barang Bukti Dari JPU/Hakim/Instansi Lain....................... 193
BA-33 Berita Acara Barang Bukti yang Disisihkan Dari Pemusnahan/Pelelangan Digunakan Untuk
Pembuktian Di Persidangan .......................................................................................................... 195
S.TPP-22 Permohonan Ijin Pelelangan Barang Bukti yang Dikembalikan Tetapi Tidak Diambil/
Barang Temuan .............................................................................................................................. 196

S.TPP-23 Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Lelang Benda Sitaan/Barang Bukti yang
Lekas Rusak/Membahayakan/Biaya Tinggi .................................................................................. 197
TPP-32 Surat Pernyataan Tersangka/Nakhoda/Pemilik Barang/Kuasa Hukum Menyetujui Pelelangan
Barang Bukti Tindak Pidana Perikanan ......................................................................................... 198
S.TPP-24 Permohonan Ijin Khusus untuk Melelang Benda Sitaan/Barang Bukti Berdasarkan
Pasal 76B UU RI No. 45 Tahun 2009 tentang Perikanan .............................................................. 199
TPP-33 Surat Perintah Lelang Benda Sitaan/Barang Bukti ........................................................................ 200
S.TPP-25 Permintaan Bantuan Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti ........................................................ 202
BA-34 Berita Acara Penerimaan Uang Hasil Lelang ................................................................................ 203
S.TPP-26 Laporan Pelaksanaan Lelang Benda Sitaan/Barang Bukti Berdasarkan Pasal 76B
4
UU RI No. 45 Tahun 2009 tentang Perikanan ............................................................................... 204
S.TPP-27 Permohonan Ijin Pemanfaatan/Penyerahan/Pemusnahan Barang Terlarang/Barang Bukti
Yang Dikembalikan tetapi Tidak Diambil/Barang Temuan .......................................................... 205
TPP-34 Surat Perintah Pemanfaatan/Penyerahan/Pemusnahan Barang Terlarang/Barang Bukti
Yang Dikembalikan Tetapi Tidak Diambil/Barang Temuan ......................................................... 206
S.TPP-28 Laporan Pelaksanaan Pemanfaatan/Penyerahan/Pemusnahan Barang Terlarang/Barang Bukti
Yang Dikembalikan Tetapi Tidak Diambil/Barang Temuan ......................................................... 208
S.TPP-29 Penyerahan Berkas Perkara (Tahap-I) ........................................................................................... 209
BA-35 Berita Acara & Tanda Terima Penyerahan Berkas Perkara Tindak Pidana Perikanan
(Pra - Penuntutan/Tahap - I)........................................................................................................... 210
S.TPP-30 Surat Pernyataan Optimalisasi Penanganan Perkara Tindak Pidana Perikanan ............................. 212
S.TPP-31 Penyerahan Tersangka dan Barang Bukti (Tahap-II)..................................................................... 213
TPP-35 Surat Perintah Penyerahan Berkas Perkara/Tanggungjawab Tersangka dan Barang Buktinya ..... 214
BA-36 Berita Acara Penyerahan Berkas Perkara dan Beralihnya Tanggungjawab Terhadap
Tersangka dan Barang Bukti .......................................................................................................... 216
S.TPP-32 Laporan Pelimpahan (Tahap-II) ..................................................................................................... 218
S.TPP-33 Pelimpahan Penanganan Perkara selain Tindak Pidana Perikanan ................................................ 220
BA-37 Berita Acara Pelimpahan Penyidikan ............................................................................................ 222
TPP-36 Daftar Adanya Saksi ...................................................................................................................... 224
TPP-37 Daftar Tersangka ............................................................................................................................ 225
TPP-38 Daftar Barang Bukti ....................................................................................................................... 226
S.TPP-34 Laporan Perkembangan Penyidikan............................................................................................... 227
S.TPP-35 Usul Penghentian Penyidikan ........................................................................................................ 228
TPP-39 Surat Perintah Penghentian Penyidikan ......................................................................................... 230
BA-38 Berita Acara Penghentian Penyidikan............................................................................................ 232
S.TPP-36 Pemberitahuan Penghentian Penyidikan ........................................................................................ 233
TPP-40 Kartu Barang Bukti ........................................................................................................................ 235

TPP-41 Label Benda Sitaan/Barang Bukti .................................................................................................. 236
TPP-42 Label Benda Sitaan/Barang Bukti yang Telah Mempunyai Kekuatan Hukum.............................. 237
II. KODE REGISTER PERKARA :
R.TPP-1 Register Laporan Terjadinya Tindak Pidana Perikanan (LT2P2) / Laporan Kejadian (LK) ........ 238
R.TPP-2 Register Penerimaan Laporan Tindak Pidana Perikanan .............................................................. 239
R.TPP-3 Register Surat Perintah Tugas dan Surat Perintah Penyidikan ..................................................... 240
R.TPP-4 Register Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP)/Dihentikannya Penyidikan
Tindak Pidana Perikanan .............................................................................................................. 241
R.TPP-5 Register Perintah Penangkapan..................................................................................................... 242
5
R.TPP-6 Register Panggilan/Perintah Membawa ....................................................................................... 243
R.TPP-7 Register Perintah Penggeledahan................................................................................................. 244
R.TPP-8 Register Perintah Penyitaan ......................................................................................................... 245
R.TPP-9 Register Penahanan/Perpanjangan/Penangguhan ......................................................................... 246
R.TPP-10 Register Benda Sitaan Tindak Pidana Perikanan .......................................................................... 247
R.TPP-11 Register Barang Bukti dan Barang Temuan Tindak Pidana Perikanan ........................................ 248
R.TPP-12 Register Barang Bukti Yang Dilelang .......................................................................................... 249
R.TPP-13 Register Awak Kapal WNA/WNI Yang Diproses/Tidak Diproses Hukum dan Dideportasi ...... 250
R.TPP-14 Register Berkas Perkara ................................................................................................................ 251
R.TPP-15 Register Perkara Kejahatan / Pelanggaran .................................................................................... 252
R.TPP-16 Register Perkara Tahap Penyidikan Tindak Pidana Perikanan ..................................................... 253
R.TPP-17 Register Penyerahan Berkas Perkara Tahap I – II ........................................................................ 254
R.TPP-18 Register Daftar Pencarian Orang dan Barang (DPO – DPB)........................................................ 255
R.TPP-19 Register Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.......................................................................... 256
III. KODE LAPORAN PERKARA
L.TPP-1 Register Tahanan Tindak Pidana Perikanan Tahap Penyidikan ..................................................... 257
L.TPP 2 Register Penyelesaian Barang Bukti Tindak Pidana Perikanan .................................................... 258
LB.TPP-1 Laporan Bulanan Kegiatan Penyidikan Tindak Pidana Perikanan ................................................. 359
LB.TPP-2 Laporan Bulanan Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Tindak Pidana Perikanan ......... 260
LB.TPP-3 Laporan Bulanan Benda Sitaan dan Barang Bukti Tindak Pidana Perikanan ................................ 261
LAPTRI Laporan Triwulan Penyelesaian Perkara Orang Asing Tindak Pidana Perikanan.......................... 262
REKAP Rekapitulasi Penyidikan dan SPDP Tindak Pidana Perikanan dari Pangkalan/Stasiun/
Dinas Kelautan Perikanan Provinsi ................................................................................................ 263
TPP-43 Matrik Perkara Tindak Pidana Perikanan ....................................................................................... 265
6
SAMPUL DALAM BERKAS PERKARA (Lembar Pertama)
Logo KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ TPP-1

Satuan DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI/KOTA/KABUPATEN *)
Kerja
“ Untuk Keadilan “
BERKAS PERKARA
TINDAK PIDANA PERIKANAN
FOTO TERSANGKA
2R
(6,35 x 8,89 cm = 2,5 x 3,5 inchi)
----------------------------------------- S I D I K J A R I ------------------------------------
TERSANGKA
Nama lengkap : …………………………………………………………
Tempat lahir : …………………………………………………………
Umur/tanggal lahir : …………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………
Kebangsaan : …………………………………………………………
Tempat tinggal : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ……………………………......……………….........…………..…
b. Warna kulit : ……………………………......……………….........…………..…
c. Bentuk muka : ……………………………......……………….........…………..…
d. Ciri khusus lainnya : ……………………………......……………….........…………..…
7
SAMPUL DALAM BERKAS PERKARA (Lembar Kedua)
TPP-2
Logo
Satuan KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/
Kerja DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI/KOTA/KABUPATEN *)
SAMPUL BERKAS PERKARA

Nomor : ......................................
Tanggal : ......................................
Terjadinya tindak pidana perikanan pada hari ............................tanggal ...........................tahun ...............................

di posisi tindak pidana terjadi ................................................... dilaporkan tanggal ...................................................
Uraian singkat terjadinya tindak pidana perikanan : ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Melanggar pasal : ..........................................................................................................................................................
Tanggal
Nama lengkap, tempat lahir, umur/tanggal lahir,
Nomor
kebangsaan, agama, tempat tinggal, pekerjaan, Keterangan
LT2P2/LK Ditahan Dikeluarkan
pendidikan, pernah dihukum
..............,tanggal ...............
Mengetahui :
Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PDKP/ PPNS Perikanan
Dinas Kelautan dan Perikanan
Prov/Kota/Kabupaten *)
ttd
ttd/stempel
……………......................
............................................
NIP ……...........................
NIP …….............................
*) coret yang tidak perlu.
8
TPP-3
Logo KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/
Kerja
DAFTAR ISI BERKAS PERKARA
NO. ISI BERKAS JUMLAH HALAMAN KETERANGAN
1 2 3 4
................... tanggal .....................
Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan

Prov/Kota/Kabupaten *) atau PPNS Perikanan
ttd/stempel
...................................................
NIP ……....................................
9
TPP-4
Logo
RESUME
I. DASAR :
1. Laporan Terjadinya Tindak Pidana Perikanan dari penyidik, Nomor : LT2P2........................tanggal ...............................
dan/atau menggunakan :
Form. 01 Laporan Kejadian (dari Kapal Pengawas), Nomor : .............................................. tanggal ...............................
2. Surat Perintah Tugas, Nomor : Tug ..................................................... tanggal ..................................................................
3. Surat Perintah Penerimaan dan Penelitian Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/Benda Sitaan/ Barang Bukti/Surat-
Surat atau Dokumen*) Nomor : Terliti................................................. tanggal ..................................................................
4. Surat Perintah Penyidikan, Nomor : Print ......................................... tanggal ......................... a.n. tersangka ....................
5. Surat Perintah PEMERIKSAAN/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan*) Nomor : Dah .................... tanggal ..................
6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan, Nomor : ...................... tanggal ......................... a.n.tersangka ..................
Catatan : *) tentukan mana yang digunakan.
II. PERKARA :
1. Uraian singkat/kronologis terjadinya tindak pidana perikanan .............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
2. Melanggar pasal ......................................................................................................................................................................
III. FAKTA-FAKTA
Penanganan di tempat kejadian perkara :
1. Uraian singkat Laporan Terjadinya Tindak Pidana Perikanan (LT2P2) dan
uraian singkat Laporan Hasil Pemeriksaan Pendahuluan dari PPNS Perikanan
a. Uraian singkat, kesimpulan sementara dari alat bukti yang didapatkan/ditemukan oleh Kapal Pengawas tertuang di
dalam dokumen :
 Form. 15 Surat Pengantar (dari Kapal Pengawas).
 Form. 17 Laporan Henrikhan (dari Kapal Pengawas).
 Form. 01 Laporan Kejadian (dari Kapal Pengawas).
 Form. 03A Pernyataan Keadaan Muatan Kapal (dari Kapal Pengawas).
 Form. 03B Pernyataan Keadaan Hasil Pemeriksaan Kapal (dari Kapal Pengawas).
 Form. 03C Pernyataan Hasil Pemeriksaan Dokumen/Surat-Surat Kapal (dari Kapal Pengawas).
 Form. 04 Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Kapal (dari Kapal Pengawas).
 Form. 05 Pernyataan Tentang Posisi Pada Saat Pengejaran dan Penghentian Kapal (dari Kapal Pengawas).
 Form. 13 Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti (dari Kapal Pengawas).
b. Uraian singkat Berita Acara Penerimaan dan Penelitian Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/Benda
Sitaan/Barang Bukti/Surat-Surat atau Dokumen*)
2. Uraian singkat Berita Acara PEMERIKSAAN/Penggeledahan/ Penyitaan/Penitipan*)
1. PEMANGGILAN :
- Surat Panggilan Saksi/Tersangka*), Nomor :.................................................. tanggal..................................................
atau menggunakan :
10
- Surat Panggilan Menghadap, Nomor :........................................................................ tanggal......................................
atau menggunakan :
- Surat Permintaan Bantuan Pemanggilan Saksi/Ahli*), Nomor :............................. tanggal.................................. dan,
Uraian singkat dari permintaan bantuan pemanggilan
- Surat permintaan Bantuan Keterangan/Pendapat Ahli*), Nomor :............................. tanggal................................dan,
atau menggunakan :
- Permohonan Bantuan Pemanggilan Warga Negara Asing, Nomor :.......................... tanggal................................dan,
Uraian singkat dari permohonan bantuan pemanggilan.
2. PENANGKAPAN :
a. Surat Perintah Penangkapan, Nomor : Kap.............................. tanggal ........................ telah melakukan penangkapan
terhadap tersangka ....................................................................................................................................................dan
b. Uraian singkat Berita Acara Penangkapan, tanggal ........................................................................................................
a.  Form. 07 Surat Perintah Penangkapan (dari Kapal Pengawas) Nomor :.................. tanggal ....................................
dan Uraian Singkat :

b.  Form. 08 Berita Acara Penangkapan (dari Kapal Pengawas), tanggal ......................................................................
dan/atau menggunakan:
a. Permintaan Bantuan Penangkapan Tersangka, Nomor : ............................................. tanggal..........................beserta
b. Uraian singkat Berita Acara Penyerahan Tersangka dari Hasil Penangkapan Perwira Penyidik TNI AL/Penyidik
Polri, tanggal ...................................................................................................................................................................
a. Permintaan Bantuan Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*), Nomor : .............. tanggal..................dan,
b. Surat Perintah Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*), Nomor : ......................... tanggal................dan,
c. Uraian singkat Berita Acara Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*), tanggal.................................dan,
d. Uraian singkat Berita Acara Serah Terima Tersangka/Saksi yang Dijemput dan Dibawa Paksa, tanggal ..................
a. Uraian singkat Permintaan Bantuan Pencarian Orang/Penangkapan Tersangka, tanggal .....................................dan,
b. Uraian singkat Daftar Pencarian Orang dan,
c. Uraian singkat Pengumuman Pencarian Orang melalui Media Massa Surat Kabar Internasional dan,
d. Uraian singkat Bantuan Penayangan Buron, Nomor :................................................. tanggal.....................................
- Berita Acara Tindakan Lain, dapat dimasukkan dalam Resume penangkapan apabila ada saksi yang akan dijadikan
tersangka, dengan menjelaskan uraian singkat penetapan saksi menjadi tersangka.
3. PENGGELEDAHAN :
a. Surat Perintah Pemeriksaan/PENGGELEDAHAN/ Penyitaan/Penitipan*) Nomor : Dah ............ tanggal .................
dan Uraian Isi singkat............................................................................................................................................. dan;
b. Berita Acara Pemeriksaan/PENGGELEDAHAN/Penyitaan*), tanggal .......................................................................
dan isi singkat BA Penggeledahan ..................................................................................................................................
a.  Form. 02 Surat Perintah Pemeriksaan Kapal (dari Kapal Pengawas) dan;
11
b.  Form. 03 Berita Acara Pemeriksaan Kapal (dari Kapal Pengawas) dan Uraian Isi singkat....................................
- Permintaan Bantuan Penggeledahan kepada Perwira Penyidik TNI AL/Polri, Nomor ..................................................
tanggal ................................................................ dan Uraian Isi singkat.......................................................................
SELURUH TINDAKAN PENGGELEDAHAN DIIKUTI DENGAN :
a. Laporan untuk Mendapatkan Persetujuan PENGGELEDAHAN/Penyitaan kepada Pengadilan Negeri*) dan
Uraian Isi singkat...........................................................................................................................................................
b. Permintaan Ijin Khusus PENGGELEDAHAN/Penyitaan dari Pengadilan Negeri*) dan Uraian Isi singkat .............
4. MEMBAWA KAPAL :
a.  Form. 06 Surat Perintah Ad Hock (dari Kapal Pengawas) Nomor : ............................ tanggal ..............................
dan Uraian Isi singkat...................................................................................................................................... dan;
b.  Form. 09 Surat Perintah Membawa Kapal (dari Kapal Pengawas) Nomor : .................... tanggal .........................
dan Uraian Isi singkat...................................................................................................................................... dan;
c.  Form. 10 Berita Acara tentang Tindakan Membawa Kapal (dari Kapal Pengawas), tanggal .................................
dan Uraian Isi singkat..............................................................................................................................................
Hasil temuan/tangkapan dari Patroli bersama Bakorkamla/Instansi lain maka PPNS Perikanan yang menerima penyerahan
tangkapan wajib dibekali :
1. Surat Perintah Tugas dari Atasan langsung PPNS Perikanan atau Atasan langsung tersebut merupakan PPNS Perikanan
untuk memerintahkan dirinya sendiri;
2. Laporan kejadian tindak pidana perikanan dari masing-masing Instansi yang melaporkan;
3. Dokumen pendukung lainnya atas laporan dari instansi yang melaporkan.
Apabila hasil temuan/tangkapan dari Kapal Patroli Polri maka PPNS Perikanan yang menerima penyerahan tangkapan wajib
dibekali :
1. Surat Perintah Tugas dari Atasan langsung PPNS Perikanan atau Atasan langsung tersebut merupakan PPNS Perikanan
untuk memerintahkan dirinya sendiri;
2. Laporan Polisi tentang terjadinya tindak pidana perikanan;
3. Dokumen pendukung lainnya yang terkait dengan tindakan penangkapan/penggeledahan yang lazim digunakan oleh
Kapal Patroli Polri.
5. PENAHANAN :
a. Surat perintah Penahanan/Pengalihan Jenis Penahanan*) Nomor : Han ............................. tanggal .............................
a.n. tersangka .............................................. dan Uraian Isi singkat...................................................................... dan;
b. Berita Acara Perintah Penahanan, tanggal ........................................... dan Uraian Isi singkat............................. dan;
c. Permintaan Perpanjangan Penahanan, tanggal ..................................... dan Uraian Isi singkat.............................dan;
d. Berita Acara Perpanjangan/Penolakan Perpanjangan Penahanan *), tanggal ................................................................
dan Uraian Isi singkat ............................................................................................................................................dan;
e. Penitipan Tahanan Tindak Pidana Perikanan, tanggal......................... dan Uraian Isi singkat..............................dan;
f. Surat Perintah Penitipan Tahanan Sementara ke Rumah Tahanan Negara, Nomor .................... tanggal ....................
dan Uraian Isi singkat ............................................................................................................................................dan;
g. Berita Acara Penitipan Tahanan Sementara, tanggal ......................... dan Uraian Isi singkat .............................dan;
h. Berita Acara Pelaksanaan Perintah Pengalihan Jenis Penahanan, tanggal ........... dan Uraian Isi singkat ............dan;
i. Surat Perintah Penangguhan Penahanan/Pengeluaran dari Tahanan/Pencabutan Penangguhan Penahanan *), Nomor
: Guh ...................................... tanggal ....................................... dan Uraian Isi singkat....................................... dan;
12
j. Berita Acara Pelaksanaan Perintah Penangguhan Penahanan, tanggal ............ dan Uraian Isi singkat ............... dan;
k. Berita Acara Pelaksanaan Perintah Pengeluaran dari Tahanan, tanggal .......... dan Uraian Isi singkat ............... dan;
l. Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan, tanggal ............................. dan Uraian Isi singkat .............. dan;
m. Permintaan agar tersangka/tahanan yang dititipkan sementara oleh PPNS Perikanan segera dikeluarkan dari Rumah
Tahanan Negara, tanggal ....................................... dan Uraian Isi singkat ...........................................................dan;
n. Surat Perintah Dikeluarkannya Tersangka dari Rutan Sebagai Tahanan Titipan Sementara, Nomor ...........................
tanggal ................................................................... dan Uraian Isi singkat ........................................................... dan;
o. Berita Acara Dikeluarkannya Tersangka dari Rutan Sebagai Tahanan Titipan Sementara, tanggal .............................
dan Uraian Isi singkat .............................................................................................................................................dan
p. Surat Perintah Pembantaran Penahanan, Nomor .................. tanggal ................ dan Uraian Isi singkat ..............dan;
q. Berita Acara Pembantaran Penahanan, tanggal .................... dan Uraian Isi singkat ........................................... dan;
6. PENYITAAN :
a. Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/ PENYITAAN/Penitipan*) Nomor : Dah ...............................................
tanggal ................................................ dan Uraian Isi singkat.............................................................................. dan;
b. Berita Acara Pemeriksaan/Penggeledahan/ PENYITAAN*), tanggal ............. dan Uraian Isi singkat .............. dan;
c. Laporan untuk Mendapatkan Persetujuan Penggeledahan/PENYITAAN*), Nomor ....................................................
tanggal ................................................ dan Uraian Isi singkat............................................................................... dan;
d. Permintaan Ijin Khusus Penggeledahan/PENYITAAN*), Nomor ................................... tanggal ...............................
dan Uraian Isi singkat................................................................................................................................. ........... dan;
e. Permintaan Bantuan Penyitaan kepada Kepolisian RI/Instansi lain, Nomor ......................... tanggal ..........................
dan Uraian Isi singkat............................................................................................................................................ dan;
f. Permintaan Penyerahan Surat-surat yang Dicurigai dengan alasan Kuat Mempunyai Hubungan dengan Perkara
yang sedang Diperiksa, Nomor ....................... tanggal .................... dan Uraian Isi singkat................................ dan;
7. PEMUSNAHAN :
a. Surat Perintah Perampasan/PEMUSNAHAN Benda Sitaan/Barang Bukti*), Nomor : ............. tanggal .....................
b. Berita Acara Penyerahan Barang Sitaan yang Bersifat Terlarang/Barang Rampasan/Barang Temuan Untuk
DIMUSNAHKAN*), tanggal ............................................... dan Uraian Isi singkat........................................... dan;
c. Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti, tanggal .................. dan Uraian Isi singkat........................................... dan;
d. Berita Acara Barang Bukti yang Disisihkan dari PEMUSNAHAN / Pelelangan Digunakan Untuk Pembuktian di
Persidangan*), tanggal ........................................................... dan Uraian Isi singkat........................................... dan;
e. Permohonan Ijin Pemanfaatan/Penyerahan/PEMUSNAHAN Barang Terlarang/Barang Bukti yang Dikembalikan
tetapi Tidak Diambil/ Barang Temuan*), Nomor : ............... tanggal ............. dan Uraian Isi singkat................. dan;
f. Surat Perintah Pemanfaatan/Penyerahan/PEMUSNAHAN Barang Terlarang/Barang Bukti Yang Dikembalikan
tetapi Tidak Diambil/Barang Temuan*), Nomor : ................. tanggal ............ dan Uraian Isi singkat................. dan;
g. Laporan Pelaksanaan Pemanfaatan/Penyerahan/PEMUSNAHAN Barang Terlarang/Barang Bukti Yang
Dikembalikan tetapi Tidak Diambil/Barang Temuan*), Nomor : ........................... tanggal .........................................
8. PELELANGAN
1. Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Lelang Benda Sitaan/Barang Bukti yang Lekas Rusak/Membahayakan/
13
Biaya Tinggi, Nomor : ................................ tanggal ............................... dan Uraian Isi singkat......................... atau
2. Permohonan Ijin Pelelangan Barang Bukti yang Dikembalikan Tetapi Tidak Diambil / Barang Temuan, Nomor :
.............................................. tanggal ......................................... dan Uraian Isi singkat.................................dan/atau
3. Surat Pernyataan Tersangka/Nakhoda/Pemilik Barang/Kuasa Hukum Menyetujui Pelelangan Barang Bukti Tindak
Pidana Perikanan, Nomor : ...................... tanggal ................... dan Uraian Isi singkat..........................................dan
4. Permohonan Ijin Khusus untuk Melelang Benda Sitaan/Barang Bukti Berdasarkan Pasal 76B UU RI No. 45 Tahun
2009 tentang Perikanan, Nomor : ........................ tanggal .................... dan Uraian Isi singkat.............................dan
5. Surat Perintah Lelang Benda Sitaan/Barang Bukti, Nomor : ........... tanggal ........... dan Uraian Isi singkat..........dan
6. Permintaan Bantuan Pelelangan Benda sitaan/Barang bukti, Nomor : ................................. tanggal ............................
dan Uraian Isi singkat................................................................................................................................. .............dan
7. Berita Acara Penerimaan Uang Hasil Lelang, tanggal .............................................................................................dan
8. Laporan Pelaksanaan Lelang Benda Sitaan / Barang Bukti Berdasarkan Pasal 76B UU RI No. 45 Tahun 2009
tentang Perikanan, Nomor : .................................... tanggal ........................... dan Uraian Isi singkat.........................
9. TENTANG ALAT BUKTI
KETERANGAN PARA SAKSI :

a. Saksi penangkap :
- Masyarakat/siapa saja atau PPNS Perikanan yang diberi kewenangan dalam menjalankan tugasnya untuk
melakukan penangkapan terhadap pelaku tindak pidana perikanan.
b. Saksi yang melihat/merasakan/mengalami sendiri, mengetahui dan mendengar sendiri secara langsung tindak pidana
yang sedang atau sesudah terjadi dengan menyebut alasan dari pengetahuannya.
c. Saksi mahkota :
- Dua orang tersangka atau lebih saling memberikan keterangan satu sama lain atau saling bersaksi antara tersangka
satu dengan tersangka lainnya yang dituangkan dalam suatu bentuk Berita Acara Pemeriksaan Saksi.
d. Saksi ad charge :
- Kewajiban bagi PPNS Perikanan menghadirkan/menanyakan saksi yang menguntungkan bagi tersangka untuk
diperiksa oleh PPNS Perikanan sebagai saksi dan dituangkan dalam berita (Pasal 116 ayat (3) KUHAP)
Kelengkapan Formil dan Materiil berkas perkara tindak pidana perikanan dari bagian alat bukti yang utama berupa
keterangan saksi tertuang di dalam :
a. Berita Acara Pemeriksaan SAKSI/Tersangka*), tanggal ............................ dan Uraian Isi singkat............................. dan;
b. Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji Saksi, tanggal ............................. dan Uraian Isi singkat............................. dan;
c. Permintaan bantuan Juru Bahasa/ Penerjemah untuk Ahli/SAKSI-SAKSI/ Tersangka*), Nomor : .....................................
tanggal ............................................................. dan Uraian Isi singkat.......................................................................... dan;
KETERANGAN/ PENDAPAT AHLI :
a. Ahli Hukum Pidana atau;

b. Ahli Perikanan atau;
c. Ahli Kesehatan Ikan;
d. Ahli Hukum Internasional atau;
e. Ahli Hukum Laut Internasional;
f. Ahli Kesyahbandaran;
g. Dan lain-lain.
keterangan ahli tertuang di dalam :
14
a. Berita Acara Pemeriksaan Ahli, tanggal ..................................... dan Uraian Isi singkat............................................... dan;
b. Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji AHLI*), tanggal ................................ dan Uraian Isi singkat...................... dan;
c. Permintaan bantuan Juru Bahasa/ Penerjemah untuk AHLI/Saksi-saksi/Tersangka*), Nomor : ...........................................
tanggal ....................................................................... dan Uraian Isi singkat................................................................. dan;
SURAT-SURAT/DOKUMEN :
surat-surat/dokumen yaitu :
1. .................................................................................................................................................. ......................................
2. ........................................................................................................................................................................................
dst.
Selanjutnya dilengkapi dengan :
a. Surat Perintah Tugas
b. Laporan Hasil Pemeriksaan Pendahuluan dari PPNS Perikanan
c. Surat Perintah Penerimaan dan Penelitian Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/Benda Sitaan/Barang Bukti/
SURAT-SURAT ATAU DOKUMEN*) Nomor : Terliti........................................... tanggal ...........................................
d. Berita Acara Penerimaan dan Penelitian Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/Benda Sitaan/Barang Bukti/
SURAT-SURAT ATAU DOKUMEN, tanggal ..................................................................................................................
e. Laporan untuk Mendapatkan Persetujuan Penggeledahan/PENYITAAN*), Nomor ................... tanggal ................... dan
Uraian Isi singkat......................................................................................................................................................... dan;
f. Permintaan Ijin Khusus Penggeledahan/PENYITAAN*), Nomor ........ tanggal ......... dan Uraian Isi singkat ........ dan;
PETUNJUK :
- Petunjuk adalah perbuatan, kejadian atau keadaan, yang karena persesuaian, baik antara yang satu dengan yang lain,
maupun dengan tindak pidana itu sendiri menandakan bahwa telah terjadi suatu tindak pidana dan siapa pelakunya
(Pasal 188 ayat (1) KUHAP).
- Bahwa di dalam KUHAP “petunjuk” tersebut disimpulkan dari keterangan saksi, surat-surat/dokumen dan
keterangan terdakwa itu sendiri (Pasal 188 ayat (2) KUHAP), belumlah lengkap dan terang sesuatu tindak pidana
perikanan kalau petunjuk hanya berpedoman pada definisi yang tertuang dalam pasal 188 ayat (2) KUHAP tersebut
di atas, akan tetapi yang menjadi pegangan dan merupakan roh dari petunjuk itu sendiri adalah barang bukti, karena
barang bukti tidak dapat terpisahkan dari alat bukti sebagai bagian utama dari petunjuk pada kejahatan/pelanggaran.
Pada praktek pembuktian di persidangan tanpa adanya barang bukti belum sempurna sebagai alat bukti itu sendiri.
- Dari penjelasan singkat dimaksud di atas, maka penyidik wajib menjelaskan secara singkat keterangan dari saksi-
saksi yang ditemukan selama pemeriksaan dan surat/dokumen apa saja yang ditemukan serta bagaimana pengakuan
dari tersangka itu sendiri dan dilengkapi dengan barang bukti yang digunakan tersangka sebagai alat, sarana atau
hasil dari kejahatan/pelanggaran yang dilakukan oleh tersangka itu sendiri.
KETERANGAN PARA TERSANGKA :
a. ...........................................................................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................................................................
dst.
15
keterangan tersangka dituangkan di dalam :
1. Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka, tanggal ................................dan Uraian Isi singkat .............................dan
2. Berita Acara Konfrontasi ( Vis a Vis ), tanggal .................................... dan Uraian Isi singkat ..............................dan
3. Permintaan bantuan Juru Bahasa/ Penerjemah untuk Ahli/Saksi-saksi/Tersangka,Nomor ............. tanggal ...............dan
4. Permohonan untuk didampingi Penasehat Hukum terhadap A.n.tersangka, Nomor........................ tanggal ...............dan
5. Surat Penetapan Penunjukkan Penasehat Hukum, Nomor .......................................... tanggal ...................................dan
6. Surat Kuasa, Nomor .................................................................... tanggal ....................................................................dan
7. Surat Pernyataan Penolakan Penandatanganan Berita Acara Pemeriksaan, Nomor ........................ tanggal ....................
dan Uraian Isi singkat .................................................................................................................................................dan
8. Berita Acara Penolakan Penandatanganan Berita Acara Pemeriksaan, tanggal ......... dan Uraian Isi singkat ..........dan
9. Putusan Pidana yang Pernah Dijatuhi atau Dijalani Tersangka, Nomor .................................... tanggal ..........................
dan Uraian Isi singkat .......................................................................................................................................................
BARANG BUKTI :
a. ..........................................................................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................................................................................
dst.
Bagian dari kelengkapan alat bukti berupa barang bukti tersebut di atas juga dilampirkan :
1. Surat Tanda Terima Barang Bukti dari pemilik barang atau yang menyerahkan.
2. Daftar Barang Bukti.
 Form. 12 Daftar Adanya Barang Bukti ( dari Kapal Pengawas).
 Form. 14 Tanda Terima Pelumpuhan Alat Komunikasi dan Navigasi (dari Kapal Pengawas).
3. Berita Acara Penitipan Barang Bukti, tanggal..................................................... dan Uraian Isi singkat ......................dan
4. Permintaan Penelitian Kualitas dan Kuantitas Benda Sitaan/Barang Bukti, Nomor ..................... tanggal ................... dan
Uraian Isi Singkat ................................................................................................................................................................
5. Permintaan Bantuan Pemeriksaan Laboratorium, Nomor .................... tanggal .............. dan Uraian Isi Singkat .............
10. TINDAKAN LAIN

1. Surat Perintah Pembebasan Tersangka, Nomor .......................................... tanggal ...............................................dan
2. Berita Acara Pembebasan Tersangka, tanggal ..................................... dan uraian Isi Singkat ..................................
 Form. 11 Daftar Adanya Tersangka dan ABK Non Justitia (dari Kapal Pengawas).
3. Penjelasan Status ABK Asing yang Telah Dipulangkan oleh PPNS Perikanan atau oleh Kapal Pengawas, Nomor
................................................... tanggal .......................................... dan Uraian Isi Singkat......................................
4. Penuntutan dan Persidangan In Absentia terhadap tersangka, Nomor ............................. tanggal .............................
5. Surat Perintah Penyegelan/Pembungkusan Barang Bukti, Nomor ..................................... tanggal .............................
6. Berita Acara Penyegelan/Pembungkusan Barang Bukti, tanggal ..................................................................................
7. Berita Acara Penitipan/Pinjam Pakai Barang Bukti Kepada Pemohon, tanggal ......... dan Uraian Isi Singkat ..........
8. Surat Penetapan Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti yang Tidak Diperlukan Lagi Bagi Kepentingan
Penyidikan/Penuntutan, Nomor ............................................................... tanggal ........................................................
9. Berita Acara Pengembalian Barang Bukti, tanggal .......................................................................................................
10. Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti, tanggal .................................................................................
11. Berita Acara Penyerahan Tanggung Jawab Atas Barang Rampasan/Barang Bukti Dikembalikan Tetapi Tidak
Diambil/Barang Temuan untuk Dimanfaatkan Atau Dilelang, tanggal ................. dan Uraian Isi Singkat ...............
16
12. Surat Perintah Menerima Pelimpahan Tanggungjawab Terhadap Barang Bukti/Rampasan Titipan Dari Penuntut
Umum, Nomor ........................................................................... tanggal ......................................................................
13. Berita Acara Penerimaan Penitipan Barang Bukti Dari JPU/Hakim/Instansi Lain, Nomor ............... tanggal ............
dan Uraian Isi Singkat .................................................................................................................................................
11. PEMBAHASAN / ANALISA TENTANG HUKUMNYA :

1. Analisa Kasus.
2. Analisa Yuridis.
12. KESIMPULAN :
Berdasarkan keterangan para saksi, keterangan/pendapat ahli, surat-surat, petunjuk, keterangan tersangka dan barang
bukti yang ada, kami berkesimpulan :
Bahwa ..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
13. PENDAPAT :
Oleh karena itu kami berpendapat bahwa perbuatan para tersangka sudah/belum *) memenuhi unsur-unsur delik yang
disangkakan dalam pasal ............................. ayat .................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang
perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang perikanan.
-------------Demikian Berita Acara Pendapat (Resume) ini saya/kami *) buat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada tanggal …........................................……..di.......................................
Mengetahui :
Kepala Pangkalan/ Stasiun/Satker PDKP/ Yang membuat Berita Acara Pendapat
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten PPNS Perikanan
ttd ttd
.................................................... …….………....………………
NIP ……..................................... NIP. ...........................................
17
TPP-5
Logo
”Untuk Keadilan “
LAPORAN TERJADINYA TINDAK PIDANA PERIKANAN

Nomor : LT2P2 ………………................................................……….
PELAPOR :
Nama lengkap : ............................................................................................................................................................
Tempat lahir : ............................................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : ............................................................................................................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................................................................................................
Kebangsaan : ............................................................................................................................................................
Tempat tinggal : ............................................................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................................................................................
PERISTIWA YANG DILAPORKAN
1. Waktu Kejadian : Hari…..…................…… tanggal …...................… tahun ….............. pukul : ............................
2. Tempat Kejadian : di …………………………………......................…...……………......………........……….........
3. Apa Yang Terjadi : ……………………………….......……………......................……....……......…………….……

disangkakan melanggar pasal .................................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45
Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang
Perikanan.
4. Pelaku/Tersangka*) : Nama lengkap : ...............................................................................................................
Tempat Lahir : ...............................................................................................................
Umur / tgl. Lahir : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Kebangsaan : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Tempat tinggal : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Pendidikan : ................................................................................................................
5. Posisi kasus : ………………………………………..……………….......................………………….…..........
………………………………………..……………….......................………………….…..........
6. Saksi – saksi : ………………………………………..……………….......................………………….…..........
7. Barang Bukti : 1. ……………………………………..………………………………..……..…..........................

2. ……………………………………..………………………………..……..…..........................
3. ……………………………………..………………………………..……..…..........................
URAIAN SINGKAT : ………………………………………..……………………………………....…..........................

KEJADIAN ………………………………………..……………………………………....…..........................
TINDAKAN YANG : ………………………………………..……………………………………....…..........................
DILAKUKAN ………………………………………..……………………………………....…..........................
18
Demikian laporan terjadinya tindak pidana perikanan ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditandatangani di
.......................................... pada tanggal ............................………. bulan ……..................…….tahun ..........................................
Mengetahui
Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten*) Pelapor
ttd/stempel
ttd
...……………………………… ………………………………....
NIP ............................................
19
Lampiran 2 : Keputusan Direktur Jenderal Pengawasan Sumberdaya Kelautan dan
Perikanan Nomor : KEP.350/DJ-PSDKP/2011 tanggal 7 Desember
2011 Tentang Petunjuk Teknis Menghentikan, Memeriksa, Membawa
dan Menahan Kapal Oleh Kapal Pengawas Perikanan.
FORM-01
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN SUMBER DAYA
KELAUTAN DAN PERIKANAN
KAPAL PENGAWAS .................
”UNTUK KEADILAN”
LAPORAN KEJADIAN
No. .................................
PERISTIWA YANG TERJADI :
1. Waktu Kejadian : Hari ...................................... Tanggal …………………………… Jam ……............……....

2. Tempat Kejadian : Perairan/Laut ………………………………………...........................……………………....
Posisi ...................................................................................................................... .................
3. Apa yang terjadi : Diduga menangkap /mengangkut ikan dengan menggunakan ……...........................…….…
.................................................................................................................................................
4. Nama Pelaku : ....................................., Suku ….........…………………., Kelamin ……...…………….…..
Umur ..........................., Pekerjaan .................................., Alamat .........................................
5. Bagaimana Terjadi : ………………………………………………………………...........................……………..
…………………………………………………………………….…..........................……..
6. Dilaporkan : Hari .............................., Tanggal ...................................., Jam ...................................... ........
TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

Diduga melanggar pasal ………………………................……
: Nama ........................Suku …….....….. Umur…........…...
: Kelamin ……………Pekerjaan ………...............….……
Alamat ……………..…………...............………………..
BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN

1. ………………………………………….................……… ……………………………………...............………….…
2. ……………………………………………….................… ………………………………...............………….………
3. …………………………………………………................. …………………………………...............…………….…
4. ……………………………………………….................… ……………………………………...............………….…
TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

……………………………………………………………………………………………….........................…………………….
…………………………………………………………………………………………………………….........................……….
Dikeluarkan di : …………………..
Pada tanggal : …………………..
MENGETAHUI :
NAKHODA KP. ……...… PELAPOR
…………………………… ……………………………….
NIP. ……………………... NIP. …………………………
20
FORM-04

MINISTRY OF MARINE AFFAIR AND FISHERIES
DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN SUMBERDAYA
DIRECTORATE GENERAL OF SURVEILANCEFOR MARINE AND FISHERIES RESOURCES
KAPAL PENGAWAS .......................
PATROL VESSEL ...............................................
”PRO JUSTITIA”
GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN KM. ……..….…
Figure of Pursuit and Terminated of .................
Di Laut ................................................................
At the sea .....................................................................
PETA LAUT NO. : ............................................................................................................................................................

Chart Number
SKALA : ............................................................................................................................................................
Scale
” SKETSA/GAMBAR PEMBARINGAN LOKASI (Locus Delicti) TERJADINYA TINDAK PIDANA PERIKANAN ”
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
KETERANGAN :
Explanation
I. Posisi kapal KM. ….........…..pada koordinat ......…......Tanggal................Jam…............…,pada saat pertama kali dideteksi.
Point Positon of Vessel Name.......................at coordinate..........................date..........................time..................., at the first time detected.
II. Posisi kapal KM.…............................pada koordinat.................Tanggal.......................Jam......................…pada saat berhasil
dipergoki/dilihat sedang..................................................................................................... ..........................................................
21
Lanjutan Form-04
Point Positon of Vessel Name..............at coordinate....................date............................time...................., at the time the vessel seen being
………………………………………………………………………………………............................................…………………………...
III. Posisi kapal KM …..…............…pada koordinat...............Tanggal...........….…Jam ................…..Ketika berhasil ditangkap.
Point Positon of Vessel Name............at coordinate........................date............................time................,at the time the vessel was arrested.
Demikian gambar situasi pengejaran dan penghentian kapal KM.........................................dibuat atas kekuatan sumpah jabatan.
The Figure of pursuit and termination of the vessel of ..........................................................Made indeed over the strenght of competence oath
Dikeluarkan di : ........................
Place of issued :
Pada tanggal : ...…………..…
Date :
Tanda tangan Nakhoda Nakhoda KP. ...............………..
KM……………………
(kapal yang tertangkap)
Captain of the Arrested Vessel
....................................... ...............................................
Signature NIP. .......................................
22
TPP-6
Logo
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : Tug. …..…………….
KEPALA PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/

DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI/KOTA/KABUPATEN *)
Dasar : 1. Pasal 284 ayat (2) KUHAP;
2. Pasal 73 dan 73A Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas
Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
Pertimbangan : 1. Adanya Pengaduan masyarakat/laporan infomasi/laporan kejadian yang dapat diajukan secara
tertulis maupun lisan tentang telah terjadinya tindak pidana perikanan pada tanggal..........................
di..................yang dilakukan oleh ............... dengan Nomor : LT2P2 ..................... tanggal ..............
dan/atau Laporan Kejadian dari Kapal Pengawas (Form.01), Nomor : ................... tanggal..............
2 Bahwa oleh karena itu perlu dilakukan pencarian dan pengumpulan bukti yang dengan bukti itu
membuat terang tentang tindak pidana yang terjadi, guna menemukan tersangkanya **).
3. Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana perikanan maka perlu mengeluarkan Surat
Perintah Tugas.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ………………….………..………..........................……………………….

Pangkat : ………………….………..………..........................……………………….
NIP : ………………….………..………..........................……………………….
Jabatan : ………………….………..………..........................……………………….
2.
Nama : ………………….………..………..........................……………………….
Pangkat : ………………….………..………..........................……………………….
NIP : ………………….………..………..........................……………………….
Jabatan : ………………….………..………..........................……………………….
Untuk : 1. a. Melakukan Pemeriksaan Pendahuluan terhadap Pengaduan Masyarakat/Laporan

Infomasi/Laporan Terjadinya Tindak Pidana Perikanan (LT2P2) pada tanggal .............................
di ............................................................ yang dilakukan oleh ................................................... ctt)
b. Melaksanakan kewenangannya sesuai perintah Pimpinan untuk kepentingan Penyidikan

berdasarkan Undang-Undang yang berlaku.
2. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal ..................... sampai dengan tanggal ........................
3. Melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan membuat laporan hasil
pelaksanaannya kepada ........................................... dalam waktu .............................................. hari.
23
Kepada : Ybs. untuk dilaksanakan.
Dikeluarkan di : .........................................
Pada tanggal : .................................
Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/

Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten *)
ttd/stempel
……………………………………..
NIP. …………………….…………
TEMBUSAN :
1. Direktur Jenderal PSDKP.
2. Direktur Penanganan Pelanggaran.
3. Pimpinan Instansi Penyidik secara berjenjang.
4. A r s i p.

**) jika tersangka telah diketahui agar dicantumkan namanya.
ctt): Untuk poin 1a diperuntukkan pada Pemeriksaan
Pendahuluan bukan diperuntukkan untuk Pemeriksaan
Pendahuluan bagi kapal tertangkap dari Kapal Pengawas
Perikanan
24
Logo
TPP-7
SURAT PERINTAH
PENERIMAAN DAN PENELITIAN
AWAK KAPAL/CALON TERSANGKA/TERSANGKA/
BENDA SITAAN/BARANG BUKTI/SURAT-SURAT ATAU DOKUMEN*)
Nomor : Terliti …………………….……………………………….

Dasar : 1. Pasal 284 ayat (2) KUHAP.

2. Pasal 73A huruf l Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-
Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
3. Peraturan Pemerintah No. 27 tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah No. 58 tahun 2010.
4. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER. 15/MEN/2010 tahun 2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia.
5. Laporan Kejadian dari Kapal Pengawas (Form.01) , Nomor :............................. tanggal ........................
6. Surat Perintah Tugas, Nomor : Tug ........................................... tanggal ...................................................
7. Surat Perintah Pemeriksaan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.02), Nomor :........... tanggal ................
8. Berita Acara Pemeriksaan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03), tanggal ............................................
9. Pernyataan Keadaan Muatan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03a), tanggal ......................................
10. Pernyataan Keadaan Hasil Pemeriksaan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03b), tanggal ....................
11. Pernyataan Hasil Pemeriksaan Dokumen/Surat-surat Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03c), tanggal ........
12. Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Kapal Tertangkap dari Kapal Pengawas (Form.04),
tanggal .......................................................................................................................................................
13. Pernyataan Tentang Posisi pada Saat Terjadinya Pengejaran dan Penghentian dari Kapal Pengawas
(Form.05), tanggal .................................................................................................................. .................
14. Surat Perintah Penangkapan dari Kapal Pengawas (Form.07), Nomor :.................. tanggal ...................
15. Berita Acara Penangkapan dari Kapal Pengawas (Form.08), tanggal ......................................................
16. Daftar Adanya Tersangka dan ABK Non Justitia dari Kapal Pengawas (Form.11), tanggal .................
17. Daftar Adanya Barang Bukti dari Kapal Pengawas (Form.12), tanggal ..................................................
18. Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti dari Kapal Pengawas (Form.13), tanggal ......
19. Surat Pengantar (Form.15), Nomor :...................................... tanggal .....................................................
Pertimbangan : Berdasarkan Surat Perintah Tugas, PPNS Perikanan yang menerima agar melakukan penelitian terhadap
awak kapal/calon tersangka/tersangka/benda sitaan/barang bukti/surat-surat atau dokumen *) yang
diserahkan dan/atau didapatkan dan/atau ditemukan dari Kapal Pengawas, untuk kepentingan penyidikan
dalam rangka mengungkapkan tindak pidana perikanan yang diduga keras dilakukan oleh tersangka
……………..…… dan membuat/melengkapi berkas perkaranya untuk dapat dilimpahkan ke persidangan.
25
MEMERINTAHKAN
Kepada : PPNS Perikanan :

1. Nama : ………………….......................…………………………..………………………
Pangkat : ………………….......................…………………………..……………………
NIP : ………………….......................…………………………..………………………
2. Nama : ………………….......................…………………………..………………………
Pangkat : ………………….......................…………………………..………………………
NIP : ………………….......................…………………………..………………………
Untuk : 1. Melakukan Penerimaan terhadap awak kapal/calon tersangka/tersangka/benda sitaan/barang bukti/

surat-surat atau dokumen *) :
a. ………………………………..………………………………………….......................……..........
b. ………………………………..………………………………………….......................……..........
c. ………………………………..………………………………………….......................…….........
2. Melakukan Penelitian terhadap awak kapal/calon tersangka/tersangka/benda sitaan/barang bukti/
surat-surat atau dokumen *):
a. ………………………………..………………………………………….......................……..........
b. ………………………………..………………………………………….......................……..........
c. ………………………………..………………………………………….......................…….........
3. Membuat Berita Acara Penerimaan/Penelitian terhadap awak kapal/calon tersangka/tersangka/benda
sitaan/barang bukti/surat-surat atau dokumen *) dan melaporkan hasil pelaksanaannya.
Dikeluarkan di : ...........................
Pada tanggal : ...........................
ttd/stempel
…………......…..………..…………
NIP. …....……….…………………
TEMBUSAN :
4. Tersangka/Penasehat Hukum/Advokat.
5. A r s i p.

**) tentukan mana yang digunakan.
26
FORM-15

“UNTUK KEADILAN” ......................,......................

(tempat, tanggal)
Nomor : .........................................
Sifat : B i a s a.
Hal : Penyerahan Barang bukti
dan tersangka A.n ............
Yth.
............................................
Di -
.....................................
SURAT PENGANTAR
NO. ISI BANYAKNYA KETERANGAN
1. Laporan Kejadian (Form 01)

2. Surat Perintah Pemeriksaan Kapal (Form 02)
3. Berita Acara Pemeriksaan (Form. 03)
4. Pernyataan Keadaan Muatan (Form. 03A)
5. Pernyataan Keadaan Hasil Pemeriksaan Kapal (Form. 03B)
6. Pernyataan Hasil Pemeriksaan Dokumen/Surat-Surat Kapal (Form. 3C)
7. Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Kapal (Form.04)
8. Pernyataan Tentang Posisi (Form. 05)
9. Surat Perintah Ad Hock (Form. 06)
10. Surat Perintah Penangkapan (Form. 07)
11. Berita Acara Penangkapan ( Form. 08)
12. Surat Perintah Membawa Kapal (Form. 09)
13. Berita Acara Membawa Kapal (Form. 10)
14. Daftar Tersangka dan Bukan Tersangka (Form. 11)
15. Daftar Adanya Barang Bukti (Form. 12)
16. Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti (Form. 13)
17. Tanda Terima Pelumpuhan ( Form 14)
Dikeluarkan di : …………………....…
Pada tanggal : …………….....….......
NAKHODA KP. ……………........…...
…………………………….........….…..
NIP. ……………....……………...........

FORM-02 27
DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN SUMBER DAYA
KAPAL PENGAWAS ..................
SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN KAPAL

No. ………………………………………………..
Pertimbangan : 1. Adanya dugaan bahwa anak buah/penumpang kapal KM……. …………..secara bersama-
sama dan bersekutu atau sendiri-sendiri telah melakukan penangkapan/pengangkutan ikan
dengan …………........………bahwa perbuatan tersebut merupakan Tindak Pidana Perikanan
melanggar Pasal ..........................................................................................................................
Untuk kepentingan penyidikan terhadap kapal KM.……............…… dipandang perlu untuk

dilaksanakan pemeriksaan.
2. Untuk melaksanakan hal ini harus dikeluarkan Surat Perintah.
Dasar : 1. Pasal 284 ayat (2) UU No. 8 Tahun 1981 tentang KUHAP.
2. Pasal 66, 66A, 66B, 66C jo 69 jo Pasal 73A UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan UU No. 45 Tahun 2009 tentang perubahan
atas UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan.
3. ………………………………………………..…….............................………….…………….
4. …………………………………………….............................…………………………...…….
5. …………………………………………………….............................……………………..…..
DIPERINTAHKAN
1. Nama : ………………………………..……………..............……………..............................……………..
Pangkat/NIP : ………………………………..……………..............……………..............................……………..
Jabatan : ………………………………..……………..............……………..............................……………..
Selaku Ketua Tim Pemeriksa
2. Nama : ………………………………..……………..............……………..............................……………..
Pangkat/NIP : ………………………………..……………..............……………..............................……………..
Jabatan : ………………………………..……………..............……………..............................……………..
Selaku anggota tim pemeriksa
3. Nama : ………………………………..……………..............……………..............................……………..
Pangkat/NIP : ………………………………..……………..............……………..............................……………..
Jabatan : ………………………………..……………..............……………..............................……………..
Selaku anggota tim pemeriksa
Untuk :
1. Seterimanya surat ini segera melaksanakan pemeriksaan terhadap Kapal KM. ................….. berbendera ……....…….. dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Memeriksa surat keterangan kapal.
Lanjutan Form-02
28
b. Memeriksa muatan dan surat kelengkapannya.
c. Memeriksa tanda-tanda kapal.
d. Membuat catatan di jurnal kapal yang diperiksa.
e. Meminta/membuat pernyataan hasil pemeriksaan kapal dan pernyataan keadaan muatan dari Nakhoda yang
bersangkutan.
2. Melaporkan hasil pemeriksaan dalam bentuk Berita Acara Pemeriksaan Kapal.
3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : …………............……
Pada tanggal : ……………............…
Nakhoda KP...................…………...........…….
………………......…….…………
NIP. …….……….......…………..
CATATAN :
Sprint ini cukup diperlihatkan kepada Nakhoda kapal yang akan diperiksa, dan
apabila ternyata tidak terdapat cukup bukti bahwa telah terjadi tindak pidana
perikanan, maka selanjutnya kapal dilepas kembali untuk melakukan kegiatannya.
29
FORM-03

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAPAL
-----------Pada hari ini……….....….., tanggal…….....……tahun…….…..….pukul…..…....….pada posisi ……........……., kami

tim pemeriksa kapal yaitu :
1. Nama : ………………………………....…………………........................…..……..
Pangkat/NIP : ………………………………....…………………........................…..……..
Jabatan : ………………………………....…………………........................…..……..
Selaku ketua tim pemeriksa.
2. Nama : ………………………………....…………………........................…..……..
Pangkat /NIP : ………………………………....…………………........................…..……..
Jabatan : ………………………………....…………………........................…..……..
Selaku anggota tim pemeriksa kapal.
3. Nama : ………………………………....…………………........................…..……..
Pangkat /NIP : ………………………………....…………………........................…..……..
Jabatan : ………………………………....…………………........................…..……..
Selaku anggota tim pemeriksa kapal.
----------- Berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan dari Nakhoda KP. ……………… No. : ………………..… tanggal …..…..
telah melakukan pemeriksaan sebuah kapal dengan data-data sebagai berikut :
1. Nama kapal : ………………………………....…………………........................…..……..
2. Asal/ Bendera Kapal : ………………………………....…………………........................…..……..
3. Tanda Selar/GT : ………………………………....…………………........................…..……..
4. Nama Nakhoda : ………………………………....…………………........................…..……..
5. Alamat Nakhoda : ………………………………....…………………........................…..……..
6. Nama KKM : …………………………….…....…………………........................…..……..
7. Alamat KKM : ……………………………….....…………………........................…..……..
8. Pemilik Kapal : ………………………………....…………………........................…..……..
9. Alamat Pemilik : ………………………………....…………………........................…..……..
10. Jenis Kapal : ………………………………....…………………........................…..……..
11. Jenis Alat Tangkap : ………………………………....…………………........................…..……..
12. Dari/Tujuan : …………….…………………....…………………........................…..……..
13. Jenis Muatan : ………………………………....…………………........................…..……..
14. Komposisi Awak Kapal : ………………………………....…………………........................…..……..
----------- Pemeriksaan terhadap kapal tersebut dilaksanakan karena adanya dugaan bahwa Awak Kapal tersebut secara
bersama-sama dan bersekutu atau sendiri-sendiri patut diduga telah melakukan tindak pidana perikanan melanggar :
1. ……………………………………………..………………………………….…….……..............................…........
2. ……………………………………………..………………………………….…….……..............................…........
3. ……………………………………………..………………………………….…….……..............................…........
----------Dari hasil pemeriksaan ditemukan hal-hal sebagai berikut :

1. ............................………………………………………………………………………………………….....…....….
2. ............................………………………………………………………………………………………….....…....….
3. ............................………………………………………………………………………………………….....…....….
30
Lanjutan Form-03
---------Pemeriksaan telah dilaksanakan dengan lancar dan tertib yang dalam hal ini Nakhoda KM........................ (Kapal yang
tertangkap) Telah membuat/menyerahkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pernyataan keadaan muatan kapal (Form-03A)

2. Pernyataan keadaan hasil pemeriksaan kapal (Form-03B)
3. Pernyataan hasil pemeriksaan dokumen/surat-surat kapal (Form-03C).
----------------Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan-------------------
Nakhoda KM……………. Ketua Tim Pemeriksa

(Kapal yang tertangkap)
…………………….….. ……………………...…….
NIP. ………………………
31
FORM-
03A
DIRECTORATE GENERAL OF SURVEILANCE FOR MARINE AND FISHERIES RESOURCES
KAPAL PENGAWAS .......................
PATROL VESSEL ...............................................
”PRO JUSTITIA”
PERNYATAAN KEADAAN MUATAN KAPAL

Declaration of the Vessel Load Circumstance
Nama kapal yang diperiksa : ……………..................................………………….......................….....…….…

Vessel Name
Tanggal : ……………..................................………………….......................….....…….…
Date
Jam : ……………..................................………………….......................….....…….…
Time
Posisi pemeriksaan : ……………..................................………………….......................….....…….…
Point Posistion of Inspection
Yang bertanda tangan di bawah ini :

The undersigned below
Nama Nakhoda (kapal yang tertangkap) : ……………..................................………………….......................….....…….…

Captain Name (Arrested vessel)
Kartu Identitas Nomor : ……………..................................………………….......................….....…….…
Identity Card Number
Alamat : ……………..................................………………….......................….....…….…
Address
Menerangkan bahwa keadaan muatan/barang yang ditemukan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa kapal saat tertangkap
adalah sebagai berikut :
Explained that the cargo / goods are found by Inspection Team at the time the vessel was caught, as follows :
1. ......................................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................................................................
. Dikeluarkan di : …………......…..……..
Place of Issued
Pada tanggal : ..….……...........…..….
Date
Nakhoda KM. ……........……...……..…
Captain of the arrested Vessel
…………………………….
Signature
32
FORM-03B

KAPAL PENGAWAS .......................
PATROL VESSEL ...............................................
”PRO JUSTITIA”
PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN

Declaration of the Inspection Result
Nama kapal yang diperiksa : …………………………………………….……...………….........................……

Vessel Name
Tanggal : …………………………………………….……...………….........................……
Date
Jam : …………………………………………….……...………….........................……
Time
Posisi Pemeriksaan : …………………………………………….……...………….........................……
Point Position of Inspection
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Nakhoda : …………………………………………….……...………….........................……
Captain Name (Arrested vessel)
Kartu Identitas : …………………………………………….……...………….........................……
Identity Card number
Alamat : …………………………………………….……...………….........................……
Address
Menerangkan, bahwa selama berlangsung pemeriksaan tidak terjadi kerusakan maupun kehilangan di atas kapal, surat kapal,
barang muatan atau barang kepunyaan/milik ABK KM. …………….….., dan segala sesuatu berjalan dengan tertib dan baik.
Explained that during the inspection there is no damage or loss on the vessel,such as vessel documents, cargo or goods belonging to/owned
by ABK KM. ........................................ ,and all conducted in orderly manner and well organized.
Dikeluarkan di : …………..........……....
Place of Issued
Pada tanggal : ..….…….................….
Date
Nakhoda KM. ……........………...…..…
…………………………….
Signature
33
FORM-
03C
KAPAL PENGAWAS ......................
PATROL VESSEL ..............................................
”PRO JUSTITIA”
PERNYATAAN HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN/SURAT-SURAT KAPAL
DECLARATION OF THE INSPECTION RESULT OF VESSEL DOCUMENTS / LETTERS
Nama kapal yang diperiksa : ...............................................................................................................................

Vessel Name
Tanggal : ...............................................................................................................................
Date
Jam : ...............................................................................................................................
Time
Posisi pemeriksaan : ...............................................................................................................................
Point Position of Inspection
Nama Nakhoda : ...............................................................................................................................
Captain Name (Arrested Vessel)
Kartu Identitas Nomor : ...............................................................................................................................
Identity Card number
Alamat : ...............................................................................................................................
Address
Menerangkan bahwa, pada waktu dilakukan pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Explained that, at the time of investigation, as follows :
a) Surat-surat/dokumen/sertifikat kapal/muatan adalah sebagai berikut :
Letters / documents / vessel certificate / cargo, as follows :
1) …………………………………………………………………………..……………...…….…........................
2) …………………………………………………………………………..……………...…….…........................
3) …………………………………………………………………………..……………...…….…........................
4) …………………………………………………………………………..……………...…….…........................
b) Tidak memiliki surat-surat/dokumen/sertifikat kapal/muatan sebagaimana yang diharuskan pada peraturan yang
berlaku, adalah sebagai berikut :
Not having Letters / documents / vessel certificate / cargos as required by the regulations, of follows :
1) .......................…………………………………………………………………………………………..……...…..
2) .......................…………………………………………………………………………………………..……...…..
3) .......................…………………………………………………………………………………………..……...…..
4) .......................…………………………………………………………………………………………..……...…..
Dikeluarkan di : ……………..........…..
Place of Issued
Pada tanggal : ……..………..….........
Date
Nakhoda KM. ……………..…….......…
…………………………..
Signature
34
FORM-05

DIRECTORATE GENERAL OF SURVEILANCEFOR MARINE AND FISHERIES RESOURCES
PATROL VESSEL .......................................
”PRO JUSTITIA”
PERNYATAAN TENTANG POSISI
PADA SAAT TERJADINYA PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN
DECLARATION OF VESSEL POSITION AT THE TIME OF PURSUIT AND TERMINATION OF THE VESSEL
-------Yang bertanda tangan di bawah ini : …........………........….Nakhoda KM. …......................…… (kapal yang tertangkap)
berbendera …………………….., menerangkan bahwa : ------------------------------------------------------------------------------------
The undersigned below: ………………Captain of…………..(The Arrested Vessel) flag of…………….., explained that :
1. Pada tanggal……...…….......……..............Jam..................................................KM……....…........................……....benar
berada pada posisi ………………….................................…….. (posisi pada saat pertama kali dideteksi).
Date…………... time..……................ Vessel Name................. corectly was in the point position at................. (position at the first time
vessel detected).
2. Pada tanggal……....…..………..............…Jam……………..............…........….KM…...............................................benar
berada pada posisi …………………..... (posisi pada saat dipergoki sedang melakukan tindak pidana Perikanan ).
Date……….....…..time..……................Vessel Name................... corectly was in the point position at................... (position at the time
of being caught committing on fisheries crime).
3. Pada tanggal…………...............…..……..Jam……………....................……….KM………......................................benar
berada pada posisi ……………................................................……….. (posisi pada saat berhenti).
Date…….….time.............vessel name............corectly was in the point position at...............(at the time the vessel stop).
4. Benar bahwa jalannya gerakan kapal dan posisi yang tercantum di dalam gambar situasi pengejaran dan penghentian
adalah sesuai dengan kenyataan.
Its true that the vessel movements and its position as the previous picture of pursuit and termination is consistent with the fact.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan/tekanan dari siapapun juga.
Hereby, the declaration was made indeed, without coercion / pressure from anybody.
Dikeluarkan di : ………………..……..
Place of Issued
Pada tanggal : ……..………...…..….
Date
Nakhoda KM. ……………..……...……
…………………………….
Signature
35
FORM-13

KAPAL PENGAWAS ..................
BERITA ACARA
SERAH TERIMA TERSANGKA DAN BARANG BUKTI
---------- Pada hari ini….............…tanggal……...……Tahun……….……..jam……............saya : ……..........…..........…

Pangkat /NIP : ……………................................…. jabatan Nakhoda Kapal Pengawas KP.……….....................………....….....
Perihal : Pengiriman tersangka dan barang bukti terlampir telah diserahkan dalam keadaan lengkap dan baik.-------------------
-------- Tersangka dan barang bukti terlampir dalam daftar tersangka /barang bukti yang ada pada berkas perkara awal di laut :
a. No. ……………………………. : tentang penyerahan berkas perkara awal di laut A.n. .........................................................
b. No. ……………………………. : tentang penyerahan berkas perkara awal di laut A.n ……………...........................……..
c. No .……………………......….... : tentang penyerahan berkas perkara awal di laut A.n …….....…….......................….….....
Kepada ……………………….……… yang diterima oleh : -------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : ……………………………..........................................................................................………...….…
Pangkat /NIP : ……………………………..........................................................................................………...….…
Pekerjaan : …………………………….............................................................................................………...….
Alamat : …………………………….............................................................................................………...….
2. Nama : ……………………………..........................................................................................………...….…
Pangkat /NIP : ……………………………..........................................................................................………...….…
Pekerjaan : ……………………………..........................................................................................……...…...….
Alamat : ……………………………..........................................................................................………......….
---------- Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah dan jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di …….… pada tanggal .…….. bulan ………… tahun ……....……
Yang menerima Yang Menyerahkan

Nakhoda KP. ……....…....….
…………………………….. ………………………………
NIP. ………………..….……
Saksi-saksi :
1. ………………….
2. …………….……
3. ………………….
36
FORM-12

“UNTUK KEADILAN“
DAFTAR ADANYA BARANG BUKTI
NO. JENIS BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1. Kapal dan Mesin :
- Jenis kapal Penangkap/Pengangkut ikan
- Bahan Kapal Baja/Fiberglass/Kayu
- Ukuran Kapal (……..x….….x….…) meter
- Bobot Kapal …………..GT…….……NT
- Merk Mesin Utama ……………………………..
- Daya Mesin Utama ……………..… PK/PS/KW
2. Alat Tangkap :
- Jenis alat tangkap
- Ukuran pokok alat tangkap
3. Peralatan/Mesin Bantu
penangkapan:
- Jenis alat/mesin Bantu diatas
kapal
- Jenis alat bantu di luar
kapal/didalam air
4. Lain-lain (sebutkan)
dst…………………
Dikeluarkan di : …………………….…..…
Pada tanggal : …………………….….….
NAKHODA KP………................………....
………………………….............………….
NIP. ……..………………..…............…….
37
FORM-11

“UNTUK KEADILAN”
DAFTAR ADANYA TERSANGKA DAN ABK NON JUSTITIA
No. KTP/
NO. NAMA KEBANGSAAN UMUR JABATAN KETERANGAN
PASSPORT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dikeluarkan di : ………….....………
Pada tanggal : ………........…....…
NAKHODA KP……….........….……
...........................................................
NIP. …...............………....................
38
FORM-14

TANDA TERIMA PELUMPUHAN ALAT NAVIGASI DAN KOMUNIKASI

KM.........................................................
Pada hari ini ........................................ tanggal ..................................... bulan ................................. tahun .....................................
Pukul ...........................(WIB/WITA/WIT), saya (nama) .................................. Pangkat ................................... NIP......................
Jabatan Nakhoda KP ........................................................................................................................................ .................................
Sebagai upaya pelumpuhan terhadap KM .......................................... telah menerima barang bukti alat navigasi dan komunikasi
sebagai berikut :
NO. JENIS BARANG JUMLAH KONDISI BARANG KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
...................,...................
(tempat, tanggal)
Yang menerima Yang Menyerahkan

Nakhoda KP. …….....…. Nakhoda KM. …...…….
………………………..… ………………..……...…
NIP................................... (Nama terang)
39
FORM-06

PATROL VESSEL ........................................
”PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH AD HOCK
Order Letter for Adhock
No. : …………………..............……
Kepada : Nakhoda kapal KM. ….…………………...…(kapal yang tertangkap) Bendera ...........................................................

To : Vessel Captain of ...............................................................(Arrested Vessel) Flag of .....................................................................................
Diperintahkan :
O r d e r e d to:
1. Selambat-lambatnya jam …………….................….......…....tanggal ………..........…....….…… kapal Saudara harus sudah

bertolak menuju pelabuhan/dermaga ………………........................…..… di mana akan diadakan pemeriksaan lebih lanjut.
No later than hour of ..........................................................................date................................................................your vessel should have
departed to the port/pier....................................................................................................where the further examination will be conducted.
2. Route yang dituju adalah sebagai berikut :
Designated Route, as follows :
Alur pelayaran terdekat dan teraman dalam pelayaran tersebut Saudara harus mengambil jalan yang terpendek dengan
memperhatikan keamanan navigasi dan tidak diperkenankan singgah di pelabuhan antara.
Nearest and safest lanes of the voyage, you shall take the shortest path with respect to the navigation safety and shall not be allowed
stop over at any port.
3. Di kapal Saudara tidak akan ditempatkan personel Pengawas yang bertugas untuk mengawasi pelaksanaan perintah ini.
Inspector personil in charge of this order will not be place on board your vessel.
Dikeluarkan di : ……...………..…….
Place of Issued
Pada tanggal : …………...……..….
Date
Nakhoda KP : …..............................
Captain of Patrol Vessel
…………………..….......……...........…
NIP. ......................................................
Saya menerangkan bahwa saya telah mengetahui dan memahami isi surat perintah ini.
I explained that I have read and fully understood the contents of this order letter.
Nakhoda KM………….........….......….
…................................……......…..
Signature
40
FORM-09

KAPAL PENGAWAS ..................
SURAT PERINTAH MEMBAWA KAPAL
No. : ………….…………..……………………
Pertimbangan :
1. Adanya Bukti Permulaan yang cukup untuk menduga Saudara……….....…...…Selaku Nakhoda KM…………......……..
(kapal yang tertangkap) beserta anak buah kapal sebagai pelaku Tindak Pidana Perikanan melanggar...............................
2. Terdapat kekhawatiran para tersangka beserta kapalnya akan melarikan diri atau dengan cara lain menghindarkan diri
dari pemeriksaan lebih lanjut.
3. Bahwa untuk kepentingan penyidikan lebih lanjut perlu membawa kapal tersebut butir 1 ke pelanuhan terdekat/yang
ditunjuk.
4. Untuk melaksanakan hal itu dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah Membawa Kapal.
Dasar :
1. Pasal 284 ayat (2) UU No. 8 Tahun 1981 tentang KUHAP.
2. Pasal 66, 66A, 66B, 66C jo 69 jo Pasal 73A UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan
ditambah dengan UU No. 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan.
3. …………………………………….......................………………………………………………………….……………….
4. ……………………………………………………………………………….......................………………………….…….
5. Laporan Kejadian : No. : ……………………………………………………………………….......................……….…
DIPERINTAHKAN
Kepada : ……..………………………..………….…………………………......................................................…
Jabatan : ……………………………..………………..….………………………….…...........................................
Untuk : 1. Seterimanya surat perintah ini segera melaksanakan membawa kapal KM. ……....……. Bendera
….....…... Nakhoda ………....… menuju ke pelabuhan/pangkalan........……dengan cara dikawal.
2. Setelah selesai pelaksanan membawa kapal agar membuat Berita Acara Membawa Kapal.
3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : …………………...….…
Pada tanggal : …………………………
Nakhoda KP. …............................................
……………………………………
NIP. ………………………………
Tembusan :
-Nakhoda KM………………....(kapal yang tertangkap)
41
FORM-10

PATROL VESSEL .......................................
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA
TENTANG TINDAKAN MEMBAWA KAPAL KM ……………...........
KE PANGKALAN/STASIUN/SATKER PELABUHAN ………………..
Official report of Transport the Vessel of.....................................................
To the Base/Station/Port/Working Unit of Surveillance of Marine Resources and Fisheries of...........................
--------- Pada hari ini ………...................……. Tanggal …......................…………….. saya .........................................................

Pangkat …………....….....................….. NIP …………......……......……. Jabatan ……….………....................... Berdasarkan :
--------- On this day ....................... date ......................... name ........................... rank of employee ...................... employee identity
number.............................................. occupation .................................................... based on ....................................... :
a. Pasal 284 ayat (2) UU No. 8 Tahun 1981 tentang KUHAP.
Article 284 paragraph (2), Law of The Republic of Indonesia No. 8 Year 1981 Concerning Criminal Law Procedure Code.
b. Pasal 66, 66A, 66B, 66C jo 69 jo Pasal 73A UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah
dan ditambah dengan UU No. 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan.
Article 66, 66A, 66B, 66C jo 69 jo Article 73 Law of The Republic of Indonesia No. 45 Year 2009 concerning Amandment to
Law No.31 Year 2004 Concerning on Fisheries.
c. Surat Perintah Membawa Kapal No. ……………………...…………..tanggal …………...….……….………...…..
Order letter for Transport the vessel No. .......................................................... date .......................................................................
Bahwa pada hari ………………...........… tanggal ………..............……….. jam …………....…….. dari posisi ……….....…….
mulai membawa kapal KM. …………………………Bendera ……………..……….. adalah sebagai berikut :
On this day ..................................... date ............................... time ............................... o n position ........................ starting to transport the
vessel of ...................................... flag ............................................................... as follows :
1. Nama Nakhoda (kapal yang tertangkap) .....................................................................................................................
Captain Name (Arrested Vessel).......................................................................................................................................................
2. Muatan ………………………………………………….......................………………………………...…….……...
Cargo .................................................................................................................................................................................................
--------- Tiba di Pangkalan ……………..........…pada hari ………...........….tanggal ….........................…jam .............................

dan kapal KM. ……………...................................................................................…… dalam keadaan aman.
--------- Arival at the base of ........................... day ..................................... date ................................................ time ........................................
Vessel name ................................................................................................................. .. in secure condition.
--------- Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya atas dasar sumpah jabatan dan telah dibacakan kepada nakhoda
KM. …………………. (kapal yang tertangkap).
Hereby, this official report was made indeed in line with the competence oath and was declared to the captain of................ (arrested
vessel.)
Dibuat di : ………………......
Place of Issued
Nakhoda KM.................... Yang Membawa Kapal
(Kapal yang tertangkap)
(Captain of Arrested Vessel)
......................................... ...............................................
Signature NIP ............................................
42
Lanjutan Form-10
Saksi-saksi :
1. Nama/NIP : ……………………
Name/employee identity number
Pangkat : ……………………
Rank of employee
2. Nama/NIP : ……………………
Name/employee identity number
Pangkat : ……………………
Rank of employee
43
FORM-17

LAPORAN HENRIKHAN KAPAL PERIKANAN
Pada hari ini ........................... tanggal .......................... pukul ............................. telah dilakukan penghentian dan pemeriksaan
oleh KP................................... terhadap KII/KIA dengan data berikut :
1. Nama kapal : .................................................................................................................................

2. Jenis kapal : Penangkap/Pengangkut/Lampu
3. Ukuran (GT) : .................................................................................................................................
4. Merk, Daya & No. Mesin Utama : .................................................................................................................................
5. Asal/ Bendera Kapal : .................................................................................................................................
6. Nama Pemilik Kapal : .................................................................................................................................
7. Alamat Pemilik Kapal : .................................................................................................................................
8. Nama & Kebangsaan Nakhoda : .................................................................................................................................
9. Jumlah & Komposisi ABK : .................................................................................................................................
10. Nomor SIUP : .................................................................................................................................
11. Masa berlaku SIUP : .................................................................................................................................
12. Nomor SIPI / SIKPI : .................................................................................................................................
13. Masa berlaku SIPI / SIKPI : .................................................................................................................................
14. Jenis Alat Tangkap : .................................................................................................................................
15. Posisi saat Pemeriksaan : Perairan ...................................................................................................................
....................................... LU/LS .................................. BT ....................................
16. Dugaan Pelanggaran : .................................................................................................................................
17. Tindak Lanjut : a. Dikawal / diadhock ke ........................................................................................
b. Diberi Surat Peringatan / Pembinaan / Dilepas.
18. Daftar Awak Kapal :
No. KTP
No Nama Kebangsaan Umur Jabatan Keterangan
Passport
..................,..................20.........
Nakhoda KM ............................
..................................................
NIP............................................
44
TPP-8
Logo
LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN PENDAHULUAN DARI PENYIDIK
I. DASAR
1. Surat Perintah Tugas Nomor ................................................................. tanggal ........................................................
2. Laporan/Pengaduan Nomor ................................................................... tanggal ........................................................
II. YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN PENDAHULUAN
1. Nama : ..........................................................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................................................
Pangkat : ..........................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................................................................................
2. Nama : ..........................................................................................................................................
NIP : ..........................................................................................................................................
Pangkat : ..........................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................................................................................

III. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN PENDAHULUAN
1. Tanggal : ..........................................................................................................................................
2. Tempat : ..........................................................................................................................................
IV. HASIL PEMERIKSAAN PENDAHULUAN
1. Nama lengkap : ..........................................................................................................................................

Tempat lahir : ..........................................................................................................................................
Umur/Tgl.lahir : ..........................................................................................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................................................................................
Kebangsaan : ..........................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Tempat tinggal : ..........................................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : ..........................................................................................................................................
HASIL : a. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Nama lengkap : ..........................................................................................................................................

Tempat lahir : ..........................................................................................................................................
Umur/Tgl.lahir : ..........................................................................................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................................................................................
Kebangsaan : ..........................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
45
Tempat tinggal : ..........................................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : ..........................................................................................................................................
HASIL : a. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap dokumen :

1. Jenis dokumen : ..........................................................................................................................................
Lokasi : ..........................................................................................................................................
HASIL : a. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. ……………………………………………………………….........................…….…
……………………………………………………………........................……..……
2. Jenis dokumen : ..........................................................................................................................................

Lokasi : ..........................................................................................................................................
HASIL : a. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap barang bukti berupa kapal/ikan/alat penangkapan dan alat Bantu Penangkapan :
1. Barang bukti : ..........................................................................................................................................
Lokasi : ..........................................................................................................................................
HASIL : a. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Barang bukti : ..........................................................................................................................................
Lokasi : ..........................................................................................................................................
HASIL : a. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
V. ANALISA
Hasil analisa terhadap hasil pemeriksaan orang, dokumen dan barang bukti sebagaimana diterangkan diatas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Bahwa ..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
b. Bahwa ..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................
dst.
VI. REKOMENDASI
Berdasarkan analisa terhadap hasil pemeriksaan, maka direkomendasikan untuk :
a. Melanjutkan penyidikan, dengan alasan ditemukannya alat bukti yang cukup yaitu ...........................................................
................................................................................................................................................................................................
46
b. Dihentikan, tidak dapat dilanjutkan proses penyidikan, dengan alasan :
1) Tidak diperoleh bukti permulaan yang cukup untuk melanjutkan penyidikan;
2) Tindak pidana yang dilaporkan/diadukan bukan tindak pidana perikanan.
3) Tindak pidana yang dilaporkan/diadukan sudah pernah diperiksa di pengadilan (nebis in idem);
4) Tindak pidana yang dilaporkan/diadukan sudah melewati batas waktu atau daluarsa.
Dikeluarkan di : .....................................
Pada tanggal : ......................................
Mengetahui
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten*) PPNS Perikanan
ttd/stempel ttd
…………......................... ……..............................
NIP. .................................. NIP. ...............................
47
Logo
BA-1
BERITA ACARA
PENERIMAAN DAN PENELITIAN
AWAK KAPAL/CALON TERSANGKA/TERSANGKA/
BENDA SITAAN/BARANG BUKTI/SURAT-SURAT ATAU DOKUMEN *)
------------Pada hari ini …........…….. tanggal …………….. jam ………….. bertempat di ………….. saya PPNS Perikanan
pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) bersama-sama dengan :
1. Nama : …………………………………………………........................….…………........................……...
NIP : …………………………………………………........................….…………........................……...
Pangkat : …………………………………………………........................….…………........................……...
Jabatan : …………………………………………………........................….…………........................……...
Pada Instansi : …………………………………………………........................….…………........................……...
2. Nama : …………………………………………………........................….…………........................……...
NIP : …………………………………………………........................….…………........................……...
Pangkat : …………………………………………………........................….…………........................……...
Jabatan : …………………………………………………........................….…………........................……...
Pada Instansi : …………………………………………………........................….………….........................……...
Disaksikan oleh :
1. Nama : …………………………………………………........................….…………........................……...
NIP : …………………………………………………........................….…………........................……...
Pangkat : …………………………………………………........................….…………........................……...
Jabatan : …………………………………………………........................….…………........................……...
Pada Instansi : …………………………………………………........................….…………........................……...
2. Nama : …………………………………………………........................….…………........................……...
NIP : …………………………………………………........................….…………........................……...
Pangkat : …………………………………………………........................….…………........................……...
Jabatan : …………………………………………………........................….…………........................……...
Pada Instansi : …………………………………………………........................….…………........................……...
Berdasarkan Surat Perintah Penerimaan/Penelitian Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/Benda Sitaan/Barang Bukti/

Surat-Surat atau Dokumen *) Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP / Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi / Kota/
Kabupaten*) Nomor : Terliti ......................... tanggal ............ telah menerima dan melakukan penelitian terhadap Awak Kapal/
Calon Tersangka/Tersangka/Benda Sitaan/Barang Bukti/Surat-Surat atau Dokumen*) dalam perkara tersangka melanggar
pasal ............................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah
dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang
perikanan, berupa :
1. .....................................................................................................................................
........................................................
2. .....................................................................................................................................
........................................................
3. .....................................................................................................................................
........................................................
dst.
48
dan hasil penelitian kami, ternyata Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/Benda Sitaan/Barang Bukti/Surat-Surat atau
Dokumen *) tersebut sesuai/tidak sesuai *) dengan tercantum di dalam 13 form tersebut dalam Surat Perintah Penerimaan dan
Penelitian.
Kemudian Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/Benda Sitaan/Barang Bukti/Surat-Surat atau Dokumen *) tersebut

diproses lebih lanjut sedangkan terhadap Benda Sitaan/Barang Bukti/Surat-Surat atau Dokumen dimasukkan/disimpan di
......................... dan disegel dengan segel Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*) dan dicatat pada Reg. Barang Bukti Nomor : ......................................................................................
------ Demikian Berita Acara Penerimaan dan Penelitian terhadap Awak Kapal/Calon Tersangka/Tersangka/Benda Sitaan/
Barang Bukti/Surat-Surat atau Dokumen *) dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.-----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------- YANG MENERIMA DAN MENELITI ---------------------------------------------
Saksi – Saksi PPNS Perikanan :
1. 1.
ttd ttd
............................................ ...........................................
NIP. ....................................
2. 2.
ttd ttd
........................................... ...........................................
NIP. ....................................
49
BA-2
Logo
BERITA ACARA
TINDAKAN LAIN
------------Pada hari ini …........…….. tanggal …………….. jam ………….. bertempat di …………….. saya PPNS Perikanan
1. Nama : …………………………………………………........................…………….........................……...
NIP : …………………………………………………........................…………….........................……...
Pangkat : …………………………………………………........................…………….........................……...
Jabatan : …………………………………………………........................…………….........................……...
Pada Instansi : …………………………………………………........................…………….........................……...
2. Nama : …………………………………………………........................…………….........................……...
NIP : …………………………………………………........................…………….........................……...
Pangkat : …………………………………………………........................…………….........................……...
Jabatan : …………………………………………………........................…………….........................……...
Pada Instansi : …………………………………………………........................…………….........................……...
Berdasarkan :
1. Pasal 73A huruf l Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah
perikanan.
2. Surat Perintah Pemeriksaan / Penggeledahan / Penyitaan / Penitipan Barang Bukti / Dokumen Surat Nomor : Dah.................
tanggal ........................................................................................................................................................................................
3. Berita Acara Pemeriksaan / Penggeledahan / Penyitaan / Penitipan*) Barang Bukti/Dokumen Surat, tanggal ..................dan
a. Laporan Kejadian dari dari Kapal Pengawas (Form.01) ctt 1) dan;
b. Surat Perintah Pemeriksaan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.02) ctt 1) dan;
c. Berita Acara Pemeriksaan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03) ctt 1) dan;
d. Pernyataan Keadaan Muatan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03a) ctt 1) dan;
e. Pernyataan Keadaan Hasil Pemeriksaan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03b) ctt 1) dan;
f. Pernyataan Hasil Pemeriksaan Dokumen/Surat-surat Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03c) ctt 1) dan;
g. Surat Perintah Penangkapan dari Kapal Pengawas (Form.07) ctt 1) dan;
h. Berita Acara Penangkapan dari Kapal Pengawas (Form.08) ctt 1) dan;
i. Daftar Adanya Tersangka dan ABK Non Justitia dari Kapal Pengawas (Form.11) ctt 1) dan;
j. Daftar Adanya Barang Bukti dari Kapal Pengawas (Form.12) ctt 1) dan;
k. Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti dari Kapal Pengawas (Form.13) ctt 1).
Dalam rangka pelaksanaan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor : Print. ……........................ tanggal ..........….....….... perkara tersangka
........................ bersama ABK Non Justitia sebanyak………..…...(………...……..) orang yang berada di atas Kapal Ikan
dengan Nomor Lambung Kapal :
50
1. KM……………………………..……………. sebanyak …….........................…………….……. (………….……..) orang.
2. KM. …………………………………………. sebanyak …….........................….………….……. (………………..) orang.
3. KM. …………………………………………. sebanyak …….........................……….…….……. (………………..) orang.
dst.
Merujuk pada Undang-Undang RI Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian, Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) telah melakukan tindakan lain berupa Penempatan para ABK Non
Justitia sebanyak …....… orang di Rumah Detensi/Tempat Penampungan Sementara*) KKP yang dilaksanakan oleh petugas :
1. Nama : ………………………………………….......................………........................………..…………...
NIP : ………………………………………….......................………........................………..…………...
Pangkat : ………………………………………….......................………........................………..…………...
Jabatan : ………………………………………….......................………........................………..…………...
2. Nama : ………………………………………….......................………........................………..…………...
NIP : ………………………………………….......................………........................………..…………...
Pangkat : ………………………………………….......................………........................………..…………...
Jabatan : ………………………………………….......................………........................………..…………...
------------Demikianlah Berita Acara Tindakan Lain ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas ---------------------------------------------------------------------------
Diketahui : Yang Melaksanakan

Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/ PPNS Perikanan
ttd/stempel ttd
…………..….......……….. .....................................
NIP. ................................... NIP...............................
Saksi-saksi :
1. 2.
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. .......................... NIP. ..............................
51
Logo
BA-3
“ Untuk Keadilan”
BERITA ACARA
PENITIPAN BARANG BUKTI
-----------Pada hari ini ……...…….. tanggal …...……… tahun ...................... jam ………………….. bertempat di
………………….. saya PPNS Perikanan pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) :
Nama : …………………………………….......…….............................................................................……
NIP : …………………………………….......…….............................................................................……
Pangkat : …………………………………….......…….............................................................................……
Jabatan : …………………………………….......…….............................................................................……
Pada Instansi : …………………………………….......…….............................................................................……
----------Dalam rangka proses penyidikan tindak pidana perikanan perlu dilakukan pengamanan terhadap barang bukti oleh
karena di tempat/kantor/lokasi kami belum tersedia tempat/dermaga yang memadai “untuk menyimpan dan mengamankan”
barang bukti, untuk itu dilakukan penyerahan penitipan “barang bukti dalam keadaan lengkap dan baik” yaitu :
1. Kapal Motor : ...............................................................................................................................................
Ukuran GT : ...............................................................................................................................................
Mesin Induk : ...............................................................................................................................................
- Merek : ...............................................................................................................................................
- HP : ...............................................................................................................................................
- No. Serie Mesin : ...............................................................................................................................................
- Jumlah : ....................................................................................................................................... Unit
2. Peralatan Steer Kemudi
Ukuran : ...............................................................................................................................................
Jumlah : ....................................................................................................................................... Unit
3. Alat Penangkap Ikan : ...............................................................................................................................................
Jenis : ...............................................................................................................................................
Ukuran : ...............................................................................................................................................
Jumlah : ....................................................................................................................................... Unit
4. Peralatan Komunikasi
Jenis : ...............................................................................................................................................
Merek : ...............................................................................................................................................
Ukuran : ...............................................................................................................................................
Jumlah : ....................................................................................................................................... Unit
5. Peralatan Navigasi
a. Radar
Jenis : ...............................................................................................................................................
Merk : ...............................................................................................................................................
Ukuran : ...............................................................................................................................................
Jumlah : ....................................................................................................................................... Unit
b. GPS
Jenis : ...............................................................................................................................................
Merk : ...............................................................................................................................................
Ukuran : ...............................................................................................................................................
Jumlah : ....................................................................................................................................... Unit
6. Sistem Propulsi Kapal
Propeller : ...............................................................................................................................................
Jenis : ...............................................................................................................................................
52
Merk : ...............................................................................................................................................
Ukuran : ...............................................................................................................................................
Jumlah : ....................................................................................................................................... Unit
7. Dst……………………………………………………….…………………………………………………...….......................
8. Dan Barang Bukti lainnya yang menjadi ikutan dalam perkara tersebut berupa :
a. .................................................................................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................................................................................
c. .................................................................................................................................................................................................
dst.
---------- Serah terima penitipan ini dilakukan di .............................................................., diterima oleh :
Nama lengkap : ...............................................................................................................................................
Tempat lahir : ...............................................................................................................................................
Umur / Tanggal lahir : ...............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................................
Kebangsaan : ...............................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...............................................................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................................
Pangkat : ...............................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................
Pendidikan : ...............................................................................................................................................
Pada Instansi : ...............................................................................................................................................
--------- Demikian Berita Acara Penyerahan Penitipan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup serta ditanda tangani oleh masing-masing petugas yang melakukan serah terima pada hari dan
tanggal sebagaimana tersebut diatas. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang menerima Yang menyerahkan

PPNS Perikanan
ttd ttd/stempel
........................................... ............................................
NIP..................................... NIP......................................
DIKETAHUI :
Nakhoda KM. …………../Pemilik Barang Bukti
ttd
.............................................
Saksi-saksi :
1. ………………..……..
2. ………………………
53
TPP-9
Logo
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor : Print. ……………….......…............
Dasar : 1. Pasal 284 ayat (2) KUHAP;

2. Pasal 73, 73A dan 73B Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan;
3. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER. 15/MEN/2010 tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia.
Pertimbangan : 1. Adanya pengaduan masyarakat/laporan infomasi/laporan kejadian yang dapat diajukan secara
tertulis maupun lisan tentang telah terjadinya tindak pidana perikanan pada tanggal .........................
di ................... yang dilakukan oleh ......................... dengan Nomor : LT2P2 ...................................
tanggal .................................... dan/atau Laporan Kejadian dari Kapal Pengawas (Form.01),
Nomor : ........................................................ tanggal .................................................................... **)
2. Bahwa oleh karena itu perlu dilakukan pencarian dan pengumpulan bukti yang dengan bukti itu
membuat terang tentang tindak pidana yang terjadi, guna menemukan tersangkanya **).
3. Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana perikanan maka perlu mengeluarkan Surat
Perintah Penyidikan.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ……………………………………..........................………………………

Pangkat : ……………………………………..........................………………………
NIP : ……………………………………..........................………………………
Jabatan : ……………………………………..........................………………………
2. Nama : ……………………………………..........................………………………
Pangkat : ……………………………………..........................………………………
NIP : ……………………………………..........................………………………
Jabatan : ……………………………………..........................………………………
Untuk : 1. Melaksanakan tindakan penyidikan terhadap tindak pidana perikanan yang diduga dilakukan oleh
........................**) sebagaimana dimaksud dalam pasal …………… Undang-Undang RI Nomor 31
Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang
Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang
Perikanan.
2. Surat Perintah Penyidikan ini berlaku sejak tanggal ................... sampai dengan tanggal …..............
3. Melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan membuat laporan
hasil/perkembangan penyidikannya.
54
Dikeluarkan di : ……….…..…………
Pada tanggal : ………….….…….…

ttd/stempel
………………………………………
NIP. …………………………………
TEMBUSAN :
4. A r s i p.

**) jika tersangka telah diketahui agar dicantumkan
namanya.
55
TPP-10
Logo
SURAT PERINTAH
PEMERIKSAAN/PENGGELEDAHAN/PENYITAAN/PENITIPAN*)
Nomor : Dah …………………….……………………….

Dasar : 1. Pasal 33 ayat (1, 5), pasal 34 ayat (1), pasal 126 ayat (1, 2), pasal 131 ayat (1) (untuk penggeledahan) /
ctt 1)
pasal 38, pasal 39 ayat (1 huruf a, b, d, e). Pasal 40, pasal 131 ayat (1) (untuk penyitaan) / pasal
284 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 73A huruf e, f (untuk pemeriksaan) / pasal 73A huruf d (untuk penggeledahan) / pasal 73A huruf j
(untuk penyitaan) / pasal 73A huruf l (untuk penitipan) ctt 1) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
tentang perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun
2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang perikanan.
5. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print. ........................ tanggal …................................
6. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri .....................Nomor :..............tanggal ..................
7. Penetapan Penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri ............ Nomor : .............tanggal .................
8. Surat Perintah Pemeriksaan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.02) ctt 2), Nomor :....... tanggal ...........
9. Berita Acara Pemeriksaan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03) ctt 2), tanggal ...................................
10. Pernyataan Keadaan Muatan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03a) ctt 2), tanggal ............................
11. Pernyataan Keadaan Hasil Pemeriksaan Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03b) ctt 2), tanggal ..........
12. Pernyataan Hasil Pemeriksaan Dokumen/Surat-surat Kapal dari Kapal Pengawas (Form.03c) ctt 2), tanggal ...
13. Daftar Adanya Tersangka dan ABK Non Justitia dari Kapal Pengawas (Form.11) ctt 2), tanggal ........
14. Daftar Adanya Barang Bukti dari Kapal Pengawas (Form.12) ctt 2), tanggal ........................................
15. Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti dari Kapal Pengawas (Form.13) ctt 2), tanggal .....
Pertimbangan : 1. Bahwa untuk kepentingan penyidikan dalam rangka mengungkapkan tindak pidana perikanan yang
diduga keras dilakukan oleh tersangka ……...........……………………… berdasarkan Surat Perintah
Penyidikan untuk melengkapi berkas perkara dari Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor : Print. .................... tanggal….…...……
2. Usul PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*).................................................................................(jelaskan bunyi usulan)
56
MEMERINTAHKAN
Kepada : Penyidik Pegawai Sipil Perikanan :

1. Nama : …………………………………...…...............................…...………………………….
NIP : …………………………………...…...............................…...…………………………
[[[[
Pangkat : …………………………………...…...............................…...………………………….
2. Nama : …………………………………...…...............................…...………………………….
NIP : …………………………………...…...............................…...………………………….
Pangkat : …………………………………...…...............................…...………………………….
Untuk : 1. Melakukan Pemeriksaan terhadap :

a. ………………………………….…..………………………………………….…….......................
b. ………………………………….…..………………………………………….…….......................
c. ………………………………….…..………………………………………….……......................
2. Melakukan Penggeledahan terhadap :

a. ………………………………….…..………………………………………….…….......................
b. ………………………………….…..………………………………………….…….......................
c. ………………………………….…..………………………………………….……......................
3. Melakukan Penyitaan terhadap :

a. ………………………………….…..………………………………………….……......................
b. ………………………………….…..………………………………………….……......................
c. Dan barang-barang/dokumen surat lain*) yang dianggap perlu.
4. Melakukan Penitipan dari barang-barang/dokumen surat*) yang disita terhadap:

a. ………………………………….…..………………………………………….……......................
b. ………………………………….…..………………………………………….……......................
c. ………………………………….…..………………………………………….…….....................
5. Membuat berita Acara Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan*) dan melaporkan hasil

pelaksanaannya.

Dikeluarkan di : ...........................
Pada tanggal : ...........................
ttd/stempel
…………..…..………..…………
NIP. ………….…………………
TEMBUSAN :
3. Ketua Pengadilan Negeri .............
5.Tersangka/Penasehat Hukum/Advokat.
6. A r s i p.
**) tentukan mana yang digunakan.)
ctt) = catatan : (1) Digunakan sesuai peruntukan Surat Perintah
(2) Untuk poin 8 s/d 15 yang menjadi dasar dari Surat Perintah dapat
diganti/diubah dengan Surat Perintah, Berita Acara, Pernyataan-pernyataan
dan Daftar yang memungkinkan sama dengan surat yang dikeluarkan
oleh Kapal Patroli Polri atau dari Kapal Instansi Lainnya.
57
BA-4
Kerja
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENGGELEDAHAN/PENYITAAN *)
------------Pada hari ini …………………….. tanggal …………….. jam ………………….. bertempat di …………………..
saya PPNS Perikanan pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *)
bersama-sama dengan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
NIP : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
Pangkat : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
Jabatan : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
Pada Instansi : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
2. Nama : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
NIP : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
Pangkat : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
Jabatan : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
Pada Instansi : …………………………………….......................…………..............…………………...…..……..
Masing-masing bertugas di kantor yang sama, berdasarkan :
1. Surat Perintah Tugas Nomor : Tug....................................................... tanggal...................................................................

2. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP / Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print. ...................……. tanggal ……........…..… an. tersangka : ...........................
3. Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan*) Nomor : Dah. ....….......…. tanggal ……………..…
an. tersangka : ......................................................................................................................................................................
4. Surat Penetapan Ijin Khusus Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan dari Ketua Pengadilan Negeri Nomor : ……......……
tanggal ….........…………...............…..… an. tersangka : ..................................................................................................
Telah melakukan pemeriksaan/penggeledahan/penyitaan*) di atas kapal dan/atau seluruh bagian kapal / di suatu tempat usaha,
rumah atau gudang / di suatu tempat atau lokasi terjadi di daratan atau perairan atau di danau atau di sungai dan/atau di tempat-
tempat lain yang diduga telah terjadi tindak pidana perikanan dengan melakukan tindakan :
1. Mengecek kebenaran laporan yang diterima;

2. Melakukan pengecekan keadaan lokasi dan/atau barang bukti;
3. Mengambil dan membawa Barang Bukti;
4. Meminta keterangan para Saksi dan/atau Tersangka.
Hasil pelaksanaan pemeriksaan/penggeledahan/penyitaan*) dilampirkan tersendiri.
Dari pemilik barang/dokumen surat*) yang menguasai/tersangka/saksi *) :

Nama lengkap : ………………………………………………………….........................…………
Tempat lahir : ………………………………………………………….........................…………
Umur / tanggal lahir : ………………………………………………………….........................…………
Jenis kelamin : ………………………………………………………….........................…………
Kebangsaan : ………………………………………………………….........................…………
Tempat tinggal : ………………………………………………………….........................…………
Agama : ………………………………………………………….........................…………
Pekerjaan : ………………………………………………………….........................…………
Pendidikan : ………………………………………………………….........................…………
58
Disaksikan oleh :
1. Nama : ………………………………………………………….........................…………
Pekerjaan : ………………………………………………………….........................…………
Alamat : ………………………………………………………….........................…………
2. Nama : ………………………………………………………….........................…………
Pekerjaan : ………………………………………………………….........................…………
Alamat : ……………………………………………………………………
Dalam rangka Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan *) terhadap perkara tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud
dalam pasal ................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah
perikanan. Barang bukti berupa :
1. ……………………………………………………………………………………….……………….......................…
2. ……………………………………………………………………………………….……………….......................…
3. ……………………………………………………………………………………….……………….......................…
Dst.
Diserahkan/diambil dari pemilik/yang menguasai barang/dokumen surat*) ditemukan dari tersangka atau saksi pada saat
tertangkap tangan dan/atau setelah dilakukannya pemeriksaan/penggeledahan/penyitaan *).
------------Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan *) ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan , dan ditutup serta ditandatangani oleh masing-masing petugas yang melakukan Penggeledahan/Penyitaan *)
sebagaimana tercantum pada hari dan tanggal tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------------
Pemilik/yang Menguasai PPNS Perikanan

Barang/Dokumen surat*)
ttd ttd/stempel kantor
............................................ ...........................................
NIP. ...................................
Saksi-saksi :
1. ..................................
2. ..................................
59
Logo
TPP-11
SURAT TANDA TERIMA BARANG BUKTI

Nomor : Td.BB.........................................................
---------- Yang bertanda tangan di bawah ini Nama .......................... NIP .......................... Pangkat ....................... dalam jabatan
sebagai PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP / Dinas Provinsi/Kota/ Kabupaten*) telah menerima
penyerahan barang-barang atau dokumen/surat dari pemilik/yang menguasai :
Nama : ........................................................................................................................................................
Tempat/tgl. Lahir : ........................................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................................
.
Disaksikan oleh :
1. Nama : .........................................................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
2. Nama : .........................................................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................................
Barang-barang atau dokumen/surat sebagai bukti dalam perkara a.n.tersangka ................ yang diduga melakukan tindak pidana
perikanan, sebagaimana dimaksud dalam pasal ........................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-
Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan. Barang-barang atau dokumen/surat tersebut adalah sebagai berikut :
1. ................................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................................
dst.
Catatan :
Barang atau dokumen/surat tersebut dicatat menurut berat/ jumlah/jenis ciri-ciri/sifat masing-masing *)
Demikianlah Surat Tanda Terima ini dibuat dengan sebenarnya.
.....................tanggal,.....................
Pemilik/yang menguasai Yang menerima
Nama : ....................................
NIP : ....................................
Jabatan : ....................................
..................................... Tanda tangan : ....................................
Tanda tangan saksi-saksi :

1. .................................
2. .................................
Catatan : Daftar Barang atau Dokumen/Surat dapat dibuat dalam lampiran tersendiri apabila kolom-kolom yang disediakan tidak cukup.
60
TPP-12
Logo
SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN
Nomor : ........................................... ................................tanggal,............................

Sifat : …………………………...
Lampiran : ...........................................
Perihal : Pemberitahuan KEPADA YTH :
Dimulainya Penyidikan
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI*)
An. tersangka...................
Melanggar pasal…….… …………………………………………….......
Di -
....................................................
Berdasarkan pasal 284 ayat (2) KUHAP dan pasal 73, 73A, dan 73B Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun
2004 tentang perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009
tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang perikanan serta Peraturan Menteri Kelautan
dan Perikanan Nomor PER. 15/MEN/2010 tahun 2010 Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kelautan dan
Perikanan Republik Indonesia.
Bersama ini diberitahukan bahwa pada hari..................tanggal................... tahun...............telah dimulai
penyidikan tindak pidana perikanan sebagaimana disangkakan melanggar Pasal ............. Undang-Undang RI Nomor
31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun
2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan atas nama tersangka :
Nama : .........................................................................................................................................................
lengkap
Tempat : ......................................................................................................................................................... .........................................
lahir :
Umur / Tgl.
lahir
Jenis : .........................................................................................................................................................
Kelamin
Kebangsaan : .........................................................................................................................................................
Agama : .........................................................................................................................................................
Tempat : .........................................................................................................................................................
tinggal
Pekerjaan : .........................................................................................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................................................................................
Berikut dilampirkan surat-surat Administrasi Penyidikan :

a. Laporan Terjadinya Tindak Pidana Perikanan Nomor : LT2P2 ................................ tanggal ...................... dan/atau
Laporan Kejadian dari Kapal Pengawas (Form.01), Nomor : ................................... tanggal ...................................
61
b. Surat Perintah Tugas Nomor : Tug ............................................... tanggal ......................................................... ........
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor : Print ...................................... tanggal .................................................................
Demikian untuk menjadi maklum.
Mengetahui
Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/ PPNS Perikanan,
ttd/stempel ttd
……………………….……… ………....................................
NIP.......................................... NIP. .......................................
TEMBUSAN :
2. Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Khusus.
3. Direktur Penuntutan pada Jampidsus.
6. A r s i p.
62
Pgl-1
Logo
SURAT PANGGILAN SAKSI/TERSANGKA

Nomor : Pgl. …...............……………………….
KEPADA YTH :
SDR. ...................................
Di -
.................................
Dengan ini kami minta kedatangan Saudara pada :
Hari : ..................................................................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................................................................
Jam : ..................................................................................................................................................
Tempat : ..................................................................................................................................................
Menghadap : ..................................................................................................................................................
Untuk didengar dan diperiksa sebagai saksi/tersangka ..................................................... dalam perkara tindak pidana perikanan
atas nama tersangka...........................................................................................................................................................................
berdasarkan Surat Perintah Penyidikan untuk melengkapi berkas perkara dari Kepala Pangkalan/ Stasiun/Satker PSDKP /
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten *) Nomor ........................................ tanggal ..............................................
............... tanggal..................

Dinas Kelautan dan Perikanan / Prov/Kota/Kabupaten *)
Selaku Penyidik/stempel
............................................
NIP. ....................................
TANDA TERIMA
Nomor : Pgl. ..............................................
Surat Panggilan ini telah diterima dengan baik oleh saya :
Nama lengkap : ...........................................................................

Hubungan dengan yang dipanggil (kalau
yang dipanggil tidak ada ditempat) : ...........................................................................
Hari : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Jam : ...........................................................................
63
YANG MENERIMA,
ttd
.......................................
*) coret yang tidak perlu
Pgl-2
Logo
SURAT PANGGILAN MENGHADAP

Nomor : Hadap ..................................
------------Untuk melengkapi berkas perkara dari Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP / Dinas Kelautan dan Perikanan
Prov/Kota/Kabupaten *) Nomor....................................... tanggal ......................... dan/atau keperluan persidangan/ pelaksanaan
Penetapan/Putusan Hakim*) sehubungan dengan perkara an. tersangka/terdakwa/terpidana*) .................. diminta agar Saudara
sebagai tersangka/terdakwa/terpidana*) :
Nama lengkap : ...............................................................................................................................

Tempat lahir : ...............................................................................................................................
Umur/Tgl.Lahir : ...............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................
Kebangsaan : ...............................................................................................................................
Tempat tinggal : ...............................................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................
Pendidikan : ...............................................................................................................................
MENGHADAP KEPADA:
Nama : ...............................................................................................................................
NIP : ...............................................................................................................................
Pangkat : ...............................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................
Di kantor, alamat : ...............................................................................................................................
Pada hari / tanggal : ...............................................................................................................................
Jam : ...............................................................................................................................
Untuk keperluan : ...............................................................................................................................
Demikian untuk diindahkan sebagaimana mestinya.

Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten*)
Tersangka/Terdakwa/Terpidana atau PPNS Perikanan.
ttd ttd/stempel
64
……………………………… ............................................
NIP. ...................................
65
Pgl-3
Logo
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/
Satuan
Kerja
SURAT PERMINTAAN BANTUAN PEMANGGILAN SAKSI/AHLI *)
Nomor : …………..............…….... ....................tanggal.................

Sifat : ..........................................
Lampiran : ..........................................
Perihal : Bantuan Pemanggilan KEPADA YTH :
Saksi/Ahli *) .................................................
Di-
..…..........………………..
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan / melengkapi berkas perkara dari PPNS Perikanan Nomor
............................... tanggal .............................., dalam perkara atas nama tersangka ........................ yang
disangka telah melakukan tindak pidana perikanan, dengan ini diminta bantuan Saudara agar kepada orang
yang namanya tersebut dibawah ini disampaikan surat panggilan terlampir dan setelah ditanda tangani oleh
yang bersangkutan agar berkas panggilan dikembalikan kepada kami.
No. Nama lengkap

Alamat Keterangan
Urut Saksi/Ahli yang dipanggil

ttd/stempel
............................................
NIP. ....................................
66
S.TPP-1
Logo
SURAT PERMINTAAN BANTUAN KETERANGAN/PENDAPAT AHLI
Nomor : …………..............…... ............tanggal,....................

Sifat : .....................................
Lampiran : ..................................... KEPADA YTH :
Perihal : Bantuan Keterangan/ Pimpinan Instansi
Pendapat Ahli. .............................................
Di-
.................….......……
Dalam rangka penyidikan / melengkapi berkas perkara *) …….……..………………. yang diduga

dilakukan oleh ………...….................................................…… dan demi kelancaran penyidikan diperlukan
keterangan/pendapat ahli dari …………...........................................................................................................
Oleh karena itu kami minta bantuannya kiranya dapat ditunjuk pejabat dari instansi saudara yang
pada saatnya nanti akan kami panggil untuk didengar keterangannya.
Demikian atas perhatian dan bantuan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten*)
ttd/stempel
............................................
NIP. ....................................
TEMBUSAN :
4. A r s i p.
67
BA-5
Logo
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI *) SAKSI
----------- Pada hari ini ..................... tanggal ..................... jam ................. bertempat di ................... saya PPNS Perikanan pada
Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) :
Nama : .........................................................................................................................................................
Pangkat : .........................................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................................
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor: .............. tanggal ..............,
tahun ................., dan Surat Perintah Penyidikan dari Kepala Pangkalan/Stasiun /Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) Nomor : Print …….................................................. tanggal.................................., telah mengambil
sumpah/janji *) seorang saksi :
Nama lengkap : .........................................................................................................................................................

Tempat lahir : .........................................................................................................................................................
Umur/tanggal lahir : .........................................................................................................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................................................................................................
Kebangsaan : .........................................................................................................................................................
Tempat tinggal : .........................................................................................................................................................
Agama : .........................................................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................................................................................
sesuai dengan agama/kepercayaan*) .................................................. yang dianutnya dengan disaksikan oleh :
1. Nama : .........................................................................................................................................................
Pangkat : .........................................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................................
2. Nama : .........................................................................................................................................................
Pangkat : .........................................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................................
sesuai dengan pasal 116 ayat (1 dan 2) KUHAP jo pasal 73A huruf l Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang
Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas
Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, maka untuk menguatkan keterangannya sebagai saksi dalam
perkara tersangka ................................ sebagaimana yang tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan saksi tanggal
................................... yang dibuat oleh PPNS Perikanan, oleh karena itu diduga bahwa ia tidak akan dapat hadir dalam
pemeriksaan pengadilan pada hari yang ditetapkan.
--------------------------------------- Dengan mengucapkan lafal sumpah/janji sebagai berikut : ------------------------------------------
68
“ Demi Allah, saya bersumpah /berjanji **) (sesuaikan dengan agama yang disumpah) bahwa keterangan yang saya berikan di
hadapan PPNS Perikanan pada tanggal ....................................... Dalam perkara pidana An. tersangka...................... adalah
keterangan yang benar dan tidak lain daripada yang sebenarnya, apabila keterangan saya tersebut bohong maka saya bersedia
menanggung resiko sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku”. (untuk agama Kristen/Katholik ditambah kalimat,
“Semoga Tuhan menolong saya”). --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Selesai mengucapkan lafal sumpah/janji, maka ia membubuhkan tanda tangannya dibawah ini , beserta 2 orang saksi
tersebut di atas. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saksi-saksi, Yang bersumpah/berjanji *)
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. .........................
ttd
..................................
NIP. .........................
------------Demikianlah Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji saksi ini saya buat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian saya tutup dan ditandatangani bersama para saksi, pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas. ------
Yang Mengambil Sumpah,

PPNS Perikanan
ttd
....................................
NIP. ...........................

**) agar disesuaikan dengan agama yang disumpah.
69
BA-6
Logo
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN AHLI
------------Pada hari ini .......................tanggal ................. bulan .................. tahun ......................, bertempat di ............................
saya PPNS Perikanan pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) :
Nama : .........................................................................................................................................................
Pangkat : .........................................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................................
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor: ............. tanggal ...............,
tahun .................., dan Surat Perintah Penyidikan dari kepala Pangkalan/Stasiun /Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) Nomor : Print …….................................... tanggal..........................., telah memeriksa seorang yang
dihadapan saya mengaku :
Nama lengkap : ........................................................................................................................................................

Tempat lahir : ........................................................................................................................................................
Umur/tanggal lahir : ........................................................................................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................................................................................
Kebangsaan : ........................................................................................................................................................
Tempat tinggal : ........................................................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................................................................................
------------Ia diperiksa sebagai Ahli untuk melengkapi berkas perkara an.tersangka ................................................ (jabarkan
tindak pidana perikanan yang dilakukan) ............................... di.................... pada tanggal................, sebagaimana disangkakan
dalam pasal ......................................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah
dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun
2004 tentang Perikanan.
Atas pertanyaan yang diajukan, Ahli memberikan pendapat sebagai berikut :-------------------------------------------------------------
PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah Ahli dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersediakah Ahli memberikan pendapat pada pemeriksaan
ini ?-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................
2. Apakah Ahli dapat menjelaskan Curicullum Vitae (CV) atau daftar riwayat hidup sehingga Saudara dikatakan seorang
Ahli pada bidang ........**) ? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. ...............................................................................................................................................................................
70
3. Jelaskan apa kriterianya seseorang dapat dikatakan Ahli pada bidang .........**) ? -----------------------------------------------
3. ................................................................................................................................................................................
4. Jelaskan menurut pendapat Ahli (dan seterusnya pertanyaan-pertanyaan sesuai keahlian yang dimilikinya sehingga
membuat peristiwa tindak pidana tersebut menjadi terang, terhadap pemeriksaan Ahli tidak diperkenankan
mempertanyakan menyangkut substansi pokok perkara).----------------------------------------------------------------------------
4. ................................................................................................................................................................................
(...) Apakah masih ada pendapat lain yang Ahli tambahkan dalam pemeriksaan ini ? ----------------------------------------------
(...) ....................................................................................................................... .........................................................
(...) Apakah semua keterangan yang Ahli berikan seperti tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(...) ...................................................................................................................................................... ........................
--------------Setelah selesai permintaan pendapat Ahli kemudian dibaca kembali oleh yang memberi pendapat dan ia tetap pada
pendapatnya seperti di atas, serta membenarkan dengan membubuhkan tanda tangannya di bawah ini : -----------------------------
Yang Memberikan Pendapat
ttd
………….............................
---------------Demikian Berita Acara Pendapat Ahli dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas.-----------------------------------------------------------------
Yang Memeriksa
PPNS Perikanan
ttd
....................................
NIP. ............................

**) agar dijelaskan bidang keahlian apa.
71
Logo BA-7
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI *) AHLI
---------- Pada hari ini ...................... tanggal ................... jam .................. bertempat di ..................... saya PPNS Perikanan pada
Pangkalan/Stasiun /Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi /Kota/Kabupaten *) :
Nama : ........................................................................................................................................................
Pangkat : ........................................................................................................................................................
NIP : ........................................................................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................................................................
tahun ..................., dan Surat Perintah Penyidikan dari kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) Nomor : Print ……................................................. tanggal..................................., telah mengambil
sumpah/janji *) seorang Ahli :
Nama lengkap : ........................................................................................................................................................

Tempat lahir : ........................................................................................................................................................
Umur/tanggal lahir : ........................................................................................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................................................................................
Kebangsaan : ........................................................................................................................................................
Tempat tinggal : ........................................................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................................................................................
sesuai dengan agama/kepercayaan ........................................................ yang dianutnya dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ........................................................................................................................................................
NIP : ........................................................................................................................................................
Pangkat : ........................................................................................................................................................
2. Nama : ........................................................................................................................................................
NIP : ........................................................................................................................................................
Pangkat : ........................................................................................................................................................
sesuai dengan pasal 120 jo pasal 179 KUHAP jo pasal 73A huruf l Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang
Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas
Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, maka untuk menguatkan keterangannya yang sebaik-baiknya dan
sebenar-benarnya dalam perkara an. tersangka ................................., sebelum ia memberikan pendapat/keterangan dihadapan
Penyidik, ia telah bersumpah/berjanji*) :
UNTUK AHLI :
“Demi Allah, saya bersumpah/berjanji*) (sesuaikan dengan agama yang disumpah) bahwa pendapat/keterangan yang
akan saya berikan dihadapan PPNS Perikanan di .................................... adalah keterangan yang sebaik-baiknya dan
sebenar-benarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahlian saya”
72
“Andaikata dikemudian hari ternyata bahwa pendapat/keterangan saya itu tidak benar dan saya berdusta, saya akan
mendapat kutukan dari Tuhan/ saya akan mendapat hukuman dari Tuhan**) serta bersedia menjalankan hukuman yang
diberikan oleh Negara”
UNTUK JURU BAHASA/PENERJEMAH :
“Demi Allah, saya bersumpah/berjanji*) (sesuaikan dengan agama yang disumpah) bahwa saya selaku juru bahasa akan
menerjemahkan dengan benar semua yang harus diterjemahkan, baik pertanyaan-pertanyaan pemeriksa dari bahasa
Indonesia ke bahasa .............................................................. yang dapat dimengerti oleh tersangka dan saksi Anak Buah
Kapal maupun jawaban-jawaban dari tersangka dan saksi Anak Buah Kapal kepada pemeriksa dari bahasa
.............................................ke dalam bahasa Indonesia “.
“Andaikata dikemudian hari ternyata bahwa bahasa terjemahan saya itu tidak benar dan saya berdusta, saya akan
mendapat kutukan dari Tuhan/ saya akan mendapat hukuman dari Tuhan**) serta bersedia menjalankan hukuman yang
diberikan oleh Negara”.
Selesai mengucapkan lafal sumpah/janji *), maka ia membubuhkan tanda tangannya dibawah ini beserta 2 orang saksi tersebut
di atas. --------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------
Saksi-saksi, Yang bersumpah/berjanji *)
ttd ttd
.................................. ...................................
NIP. .........................
ttd
..................................
NIP. .........................
-----------Demikianlah Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji *) seorang Ahli ini saya buat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian saya tutup dan ditandatangani bersama para saksi pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di
atas. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang mengambil Sumpah/Berjanji *)

PPNS Perikanan
ttd
.....................................
NIP. .............................

**) agar disesuaikan dengan agama yang disumpah.
73
BA-7a
PENJELASAN
SUMPAH/JANJI SAKSI/AHLI
--------Dalam hal penyidik berkesimpulan bahwa terhadap Saksi/Ahli/Penerjemah perlu diambil sumpah/ janjinya karena
memenuhi perintah Undang-undang atau dikarenakan oleh sesuatu keadaan maka perlu dipersiapkan :
a. Pelaksanaan pengambilan Sumpah/Janji dilaksanakan pada prinsipnya di Kantor Penyidik, kecuali dalam hal-hal tertentu
dapat dilakukan di tempat lain;
b. Sebelum pengambilan sumpah/janji dilakukan terlebih dahulu ditanyakan agama saksi dan kesediaannya untuk diambil
sumpahnya;
c. Berita Acara Pemeriksaan Saksi yang ada/ memuat pemberitahuan bahwa ia tidak akan dapat hadir dalam pemeriksaan di
Pengadilan;
d. Naskah sumpah/janji dan kelengkapan lainnya sesuai dengan agama Saksi antara lain :
1. Untuk yang beragama Islam disediakan Kitab Suci Al - Quran;
2. Untuk yang beragama Katolik dan Protestan disediakan Kitab Suci;
3. Untuk yang beragama Hindu Dharma disediakan Kitab Suci Weda;
4. Untuk yang beragama Budha disediakan Kitab Suci Pancaran Bahagia.
e. Menyediakan orang yang dapat diangkat sebagai saksi dalam pengambilan sumpah/janji.
--------Sesuai dengan agama dan kepercayaan SAKSI/AHLI/PENERJEMAH*), penyidik membacakan naskah pengambilan
sumpah atau janji yang harus diikuti oleh yang mengambil sumpah sebagai berikut :
1. Untuk yang beragama ISLAM
“Demi Allah, saya bersumpah, bahwa saya sebagai Saksi/Ahli/Penerjemah*) telah/akan*) memberikan keterangan/
terjemahan yang sebenarnya*), tidak lain dari yang sebenarnya. Apabila saya tidak memberikan keterangan/terjemahan
yang sebenarnya*), saya akan mendapat kutukan dari Allah, serta bersedia menjalankan hukuman yang diberikan oleh
negara”
2. Untuk yang beragama KATOLIK
“Demi Allah, Bapa, Putra dan Rokh Kudus, saya bersumpah, bahwa saya sebagai Saksi/Ahli/Penerjemah*), telah/akan *)
menerangkan dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya, tidak lain dari yang sebenarnya. Jika saya berdusta, saya akan
mendapat hukuman dari Tuhan, serta bersedia menjalankan hukuman yang diberikan oleh negara”
3. Untuk yang beragama PROTESTAN
“Demi Allah, saya bersumpah, bahwa saya sebagai Saksi/Ahli/Penerjemah*), telah/akan *) menerangkan dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya, tidak lain dari yang sebenarnya. Jika saya berdusta, saya akan mendapat hukuman dari Tuhan,
serta bersedia menjalankan hukuman yang diberikan oleh negara, Semoga Tuhan menolong saya”
4. Untuk yang beragama HINDU DHARMA
“Demi Ida Sanghyang Widi Wasa, saya bersumpah, bahwa saya sebagai Saksi/Ahli/Penerjemah*), telah/akan*)
memberikan keterangan/terjemahan yang sebenarnya*), tidak lain dari yang sebenarnya. Apabila saya tidak memberikan
keterangan/terjemahan yang sebenarnya*), saya akan mendapat kutukan dari Tuhan, serta bersedia menjalankan hukuman
yang diberikan oleh negara”
5. Untuk yang beragama BUDHA
6. “Demi Sanghyang Adi Budha, saya berjanji, bahwa saya sebagai Saksi/Ahli/Penerjemah*), telah/akan *) memberikan
keterangan/terjemahan yang sebenarnya*). Jika saya berdusta atau menyimpang dari pada yang telah saya ucapkan ini,
maka saya bersedia menerima karma yang buruk, serta bersedia menjalankan hukuman yang diberikan oleh negara”. -------
74
Logo
S.TPP-2
Nomor : ............................................................ ........................tanggal.........................

Klasifikasi : ............................................................
Lampiran : ............................................................
Perihal : Permintaan bantuan Juru Bahasa/ KEPADA YTH.
Penerjemah untuk Ahli/Saksi-saksi/ PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTANSI/
Tersangka……………...................... LEMBAGA/PERSEORANGAN*)…..….
Di -
.................................................
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan
dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print.....................Tanggal …..................... dan Surat
Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor.............Tanggal……........ a.n.tersangka ............
Yang bersangkutan akan dilakukan pemeriksaan pada tahap penyidikan tindak pidana perikanan sebagaimana
dimaksud dalam pasal .................... Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor RI 45 Tahun 2009 tentang
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
1. Untuk kepentingan pemeriksaan dalam tahap penyidikan terhadap Ahli/Saksi-saksi/Tersangka**) yang
berkewarganegaraan ................... dan tidak dapat berbahasa Indonesia.
2. Bersama ini dengan hormat kami mohon bantuannya sebagai Juru Bahasa akan menerjemahkan dengan
benar semua yang harus diterjemahkan, baik pertanyaan-pertanyaan pemeriksa dari Bahasa Indonesia ke
Bahasa...............................................yang dapat dimengerti oleh Ahli/Saksi-saksi/Tersangka**) maupun
jawaban-jawaban dari Ahli/Saksi-saksi/Tersangka**) kepada pemeriksa dari Bahasa ..................... ke
dalam Bahasa Indonesia.
Identitas Ahli/Saksi-saksi/Tersangka**) sebagai berikut :
Nama lengkap : ................................................................................................................................
Tempat lahir : ................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : ................................................................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................................................
Kebangsaan : ................................................................................................................................
Tempat tinggal : ................................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Pendidikan : ................................................................................................................................
Selanjutnya kami mengharapkan untuk menerjemahkan yang harus diterjemahkan, baik pertanyaan-
pertanyaan pemeriksa dari Bahasa Indonesia ke Bahasa .............. maupun jawaban-jawaban dari Ahli/Saksi-
saksi/Tersangka**) kepada pemeriksa dari Bahasa ......................... ke dalam Bahasa Indonesia dapat
terlaksana tepat waktu sesuai yang telah kami tentukan yaitu :
Hari : ……................………………………….…..…………………………………….
Tanggal : ……................………………………….…..…………………………………….
Jam : ……................………………………….…..…………………………………….
Tempat : ……................………………………….…..…………………………………….
75
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………..……….
NIP. ………….…………..……
TEMBUSAN :
3. Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri ………......
4. Ketua Pengadilan Negeri................................
6. A r s i p.

76
Logo
TPP-13
Nomor : ....................................................... ..........................tanggal,......................

Sifat : .......................................................
Lampiran : .......................................................
Perihal : Permohonan untuk didampingi KEPADA YTH
Penasehat Hukum terhadap PENASEHAT HUKUM/ADVOKAT
A.n.tersangka........................ ........……..……...………...........…….
Di -
.........................................
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/ Dinas Kelautan

dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print................tanggal …......... dan Surat Pemberitahuan
Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor ....................... tanggal ......................... a.n. tersangka...........................
Yang bersangkutan akan dilakukan pemeriksaan pada tahap penyidikan tindak pidana perikanan sebagaimana
dimaksud dalam pasal .................... Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan dengan sangkaan ancaman hukuman pidana
penjara lima tahun atau lebih “dan yang bersangkutan bersedia didampingi oleh Penasehat Hukum” dalam
proses penyidikan, untuk itu :
1. Demi kepentingan pemeriksaan dalam mengambil keterangan dari tersangka sesuai pasal 56 KUHAP harus
didampingi oleh Penasehat Hukum.
2. Bersama ini dengan hormat kami mohon bantuannya untuk dapat memberikan bantuan dan mendampingi
tersangka dalam proses penyidikan tersebut, identitas tersangka sebagai berikut :
Nama lengkap : ................................................................................................................................................

Tempat lahir : ................................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : ................................................................................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................................................................
Kebangsaan : ................................................................................................................................................
Tempat tinggal : ................................................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................................
Pendidikan : ................................................................................................................................................
Selanjutnya kami mengharapkan untuk mendampingi tersangka tersebut dapat terlaksana tepat waktu sesuai
yang telah kami tentukan yaitu :
Hari : ..............................................................................................................................................
Tanggal : ..............................................................................................................................................
Jam : ..............................................................................................................................................
Tempat : ..............................................................................................................................................
77
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………..…...…….
NIP. ………….…………….……
TEMBUSAN :
3. Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri ..................
6. A r s i p.
78
Logo TPP-14
SURAT PENETAPAN
PENUNJUKKAN PENASEHAT HUKUM
Nomor : PH..................................................
Berdasarkan pasal 56 KUHAP seorang tersangka /terdakwa harus didampingi oleh Penasehat Hukum dan
merujuk pada surat kami Nomor :……………..tanggal……………yang ditujukan kepada Penasehat Hukum/Advokat
………..…tentang Permohonan untuk mendampingi A.n.tersangka ..................... yang diduga telah melakukan tindak
pidana perikanan sebagaimana dimaksud dalam pasal ...................... Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan dan telah dijawabnya surat permohonan
tersebut pada tanggal .................... dengan kesimpulan Penasehat Hukum/Advokat .................... pada prinsipnya
sanggup dan bersedia mendampingi tersangka .............. selama proses penyidikan diperlukan.
Untuk kepentingan pemeriksaan dalam penyidikan terhadap tersangka maka dengan ini PPNS Perikanan pada
Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/ Kabupaten *) :
1. Nama : ……………………………….................................................................................
NIP : ……………………………….................................................................................
Pangkat : ……………………………….................................................................................
Jabatan : ……………………………….................................................................................
Pada Instansi : ……………………………….................................................................................
Menunjuk dan Menetapkan :
1. Nama lengkap : .................................................................................................................................
Tempat lahir : .................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : .................................................................................................................................
Jenis kelamin : .................................................................................................................................
Kebangsaan : .................................................................................................................................
Tempat tinggal : .................................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Nomor anggota Advokat : .................................................................................................................................
Masa berlaku KTA : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
Untuk memberikan bantuan hukum kepada Tersangka dalam proses penyidikan tindak pidana perikanan.
Demikian untuk menjadi maklum.
Yang menerima PPNS PERIKANAN

Penasehat Hukum/Advokat
ttd ttd/stempel
............................................. ..............................................
NIP........................................
TEMBUSAN :
2. DirekturPenanganan Pelanggaran.
6. A r s i p.
79
Logo
TPP-15
SURAT KUASA
Nama : .........................................................................................................................................
NIP : .........................................................................................................................................
Pangkat : .........................................................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................................................
Pada Instansi : ........................................................................................................................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama lengkap : .........................................................................................................................................
Tempat lahir : .........................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : .........................................................................................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................................................................................
Kebangsaan : .........................................................................................................................................
Tempat tinggal : .........................................................................................................................................
Agama : .........................................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................................
Nomor anggota Advokat/PH : ...........................................................................................................................................
Masa berlaku KTA : .........................................................................................................................................
Pendidikan : ..........................................................................................................................................
KHUSUS
--------- Untuk memberikan bantuan hukum di dalam proses penyidikan kepada pemberi kuasa (tersangka) yang
dipersangkakan telah melakukan tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud dalam pasal .................... Undang- Undang
RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45
Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, berdasarkan :
1. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/
Kabupaten*), Nomor : Print......................................................................tanggal …….............................................................
2. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor.............. tanggal.........................a.n. tersangka........................
3. Surat Permohonan untuk mendampingi A.n.tersangka........................Nomor :…........................….. tanggal….....….....……
yang ditujukan kepada Penasehat Hukum/Advokat………......….......................................................................……………..
4. Surat jawaban dari Penasehat Hukum/Advokat................................... tertanggal ........................... pada prinsipnya sanggup
dan bersedia mendampingi tersangka ................................. selama proses penyidikan diperlukan.
----------- Kuasa ini tidak diberikan hak kepada penerima kuasa untuk mengalihkannya kepada orang lain (tanpa hak
substitusi), kecuali atas persetujuan pemberi kuasa dan/atau persetujuan PPNS Perikanan yang telah menunjuk penerima kuasa
sebagai Penasehat Hukum berdasarkan Surat Penetapan Penunjukan Penasehat Hukum Nomor: ................ tanggal ....................
.......................tanggal......................
Yang Memberi Kuasa Yang Membuat Pernyataan
PPNS Perikanan Tersangka/Nakhoda/Kuasa Hukum
..........................................................
ttd
“Materai(Rp.6000)
…………………………
NIP…..………………… ........................................
80
BA-8
Logo
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN SAKSI/TERSANGKA *)
------------Pada hari ini ...........................tanggal ....................... bulan ............... tahun .................., bertempat di .........................
saya PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun /Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) :
Nama : ........................................................................................................................................................
Pangkat : ........................................................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................................................
tahun .................., dan Surat Perintah Penyidikan dari kepala Pangkalan/Stasiun /Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) Nomor : Print ….......... tanggal............, telah memeriksa seorang yang dihadapan saya mengaku :
Nama lengkap : .........................................................................................................................................................
Tempat lahir : .........................................................................................................................................................
Umur/tanggal lahir : .........................................................................................................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................................................................................................
Kebangsaan : .........................................................................................................................................................
Tempat tinggal : .........................................................................................................................................................
Agama : .........................................................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................................................................................
-----------Ia diperiksa sebagai saksi/tersangka *) dalam perkara an.tersangka.......................................... (jabarkan tindak pidana
perikanan yang dilakukan) ........................... di.................... pada tanggal....................... sebagaimana disangkakan dalam pasal
.............. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan
Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
Atas pertanyaan yang diajukan, saksi/tersangka*) memberikan jawaban/keterangan sebagai berikut :--------------------------------
PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersediakah Saudara memberikan keterangan pada
pemeriksaan ini ? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. ..........................................................................................................................................................................
2. Apakah Saudara telah menunjuk Penasehat Hukum yang akan mendampingi Saudara dalam pemeriksaan ini ? --------
2. ..........................................................................................................................................................................
3. Mengapa Saudara berkeberatan didampingi Penasehat Hukum *) ? -------------------------------------------------------------

(Supaya dibuat Berita Acaranya)
(Dan seterusnya pertanyaan-pertanyaan sesuai keterangan yang dikehendaki untuk membuat peristiwa tindak pidana
tersebut menjadi terang).
3. ..........................................................................................................................................................................
81
4. Apakah Saudara pernah dihukum dalam perkara tindak perikanan atau dalam perkara lain ? --------------------------------
4. ………………………………………………………………………………………….......................……...
5. Apakah Saudara bersedia memceritakan riwayat pendidikan dan riwayat hidup Saudara secara singkat ?
5. ……………………………………………………………………………….......................………………...
(...) Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan dalam pemeriksaan ini ? --------------------------------
(...) .........................................................................................................................................................................
(...) Apakah semua keterangan yang Saudara berikan seperti tersebut di atas adalah benar dan diberikan tanpa ada tekanan
atau paksaan dari Pemeriksa ? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
(...) ........................................................................................................................................................................
--------------Setelah selesai pemeriksaan, Berita Acara Pemeriksaan ini dibaca kembali oleh yang diperiksa (dibacakan kembali
di hadapan yang diperiksa dengan bahasa yang dapat dimengertinya) dan ia tetap pada keterangannya seperti di atas serta
membenarkan dengan membubuhkan tanda tangannya di bawah ini : ---------------------------------------------------------------------
Yang Diperiksa
ttd
…………....................
---------------Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas.--------------------------------------------------------
Yang Memeriksa
PPNS Perikanan
ttd
.......................................
NIP. ..............................
82
BA-9
Logo
BERITA ACARA KONFRONTASI ( VIS A VIS )
----------Pada hari ini ………....….. tanggal ………..…….. jam ……………….. bertempat di ……………….. saya PPNS
Perikanan pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) :
Nama : …………………………………………...………….......................….……………………
NIP : …………………………………………...………….......................….……………………
Pangkat : …………………………………………...………….......................….……………………
tahun .................., dan Surat Perintah Penyidikan dari Kepala Pangkalan/Stasiun /Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi /Kota/Kabupaten *) Nomor : Print ……..................................... tanggal..................................., sesuai dengan pasal 116
ayat (2) KUHAP telah melakukan pemeriksaan secara konfrontasi terhadap 2 (dua) orang terperiksa masing-masing sebagai
berikut :
TERPERIKSA - I
Nama lengkap : …………………………………………...………….......................….……………………

Tempat lahir : …………………………………………...………….......................….……………………
Umur / tanggal lahir : …………………………………………...………….......................….……………………
Jenis kelamin : …………………………………………...………….......................….……………………
Kebangsaan : …………………………………………...………….......................….……………………
Tempat tinggal : …………………………………………...………….......................….……………………
Agama : …………………………………………...………….......................….……………………
Pekerjaan : …………………………………………...………….......................….……………………
Pendidikan : …………………………………………...………….......................….……………………
Berdasarkan keterangannya di dalam Berita Acara Pemeriksaan atas dirinya yang diberikan pada tanggal .................................
TERPERIKSA - II
Nama lengkap : …………………………………………...………….......................….……………………

Tempat lahir : …………………………………………...………….......................….……………………
Umur / tanggal lahir : …………………………………………...………….......................….……………………
Jenis kelamin : …………………………………………...………….......................….……………………
Kebangsaan : …………………………………………...………….......................….……………………
Tempat tinggal : …………………………………………...………….......................….……………………
Agama : …………………………………………...………….......................….……………………
Pekerjaan : …………………………………………...………….......................….……………………
Pendidikan : …………………………………………...………….......................….……………………
Berdasarkan keterangannya di dalam Berita Acara Pemeriksaan atas dirinya yang diberikan pada tanggal ….............................
Keduanya diperiksa secara konfrontasi dengan duduk berdampingan di hadapan saya penyidik yang melakukan pemeriksaan
dalam rangka penyidikan tindak pidana perikanan pada tanggal...................... seperti dimuat dalam Laporan Terjadinya Tindak
Pidana Perikanan Nomor : LT2P2 ...................... tanggal ................. dan/atau Laporan Kejadian dari Kapal Pengawas
(Form.01) Nomor : ...................................................... tanggal ............................................ ............................................................
-------------------Atas pertanyaan penyidik, mereka menjawab dan memberikan keterangan sebagai berikut : -----------------------
83
PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah Saudara-saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersediakah Saudara-saudara memberikan
keterangan pada pemeriksaan ini ? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Terperiksa I menjawab : ................................................................................................................................
Terperiksa II menjawab : .................................................................................................................................
2. Sebelum pertanyaan ini dibuat, Saudara-saudara pernah memberikan keterangan di depan Penyidik Perikanan pada
hari …………..tanggal di ……………..keterangan terperiksa I menjelaskan tentang …………… dan keterangan terperiksa
II memberikan keterangan yang saling berbeda dengan keterangan terperiksa I, untuk itu diminta kepada Saudara-saudara
agar menjelaskan keterangan yang sebenar-sebenarnya atas tindak pidana perikanan yang terjadi ? (dan seterusnya
pertanyaan-pertanyaan sesuai keterangan yang dikehendaki untuk membuat peristiwa tindak pidana tersebut menjadi
terang). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Terperiksa I menjawab : .................................................................................................................................
(...) Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara-saudara tambahkan dalam pemeriksaan Konfrontasi ini ? -----------
(...) Terperiksa I menjawab : .................................................................................................................................
(...) Apakah semua keterangan yang Saudara-saudara berikan seperti tersebut di atas adalah benar dan diberikan tanpa ada
tekanan atau paksaan dari Pemeriksa ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------
(...) Terperiksa I menjawab : .................................................................................................................................
--------------Setelah selesai Berita Acara Konfrontasi ini dibuat, kemudian dibaca kembali oleh terperiksa (dibacakan kembali
dihadapan yang diperiksa dengan bahasa yang dapat dimengertinya) dan ia tetap pada keterangannya seperti di atas serta
membenarkan dengan membubuhkan tanda tangannya dibawah ini : ----------------------------------------------------------------------
Terperiksa - I,
ttd
………...................
Terperiksa - II,
ttd
………………...…
---------------Demikian Berita Acara Konfrontasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas.--------------------------------------------------------
Yang Memeriksa
PPNS Perikanan
ttd
.................................
NIP. ..........................
84
BA-10
Logo
Satuan
Kerja
BERITA ACARA
PENOLAKAN PENANDATANGANAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
------------Pada hari ini ……………….. tanggal …………….. jam …………….. bertempat di ……………….. saya PPNS
Perikanan pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) : -------------
Nama : ………………………….......................…………………………………………….….......
NIP : ………………………….......................…………………………………………….….......
Pangkat : ………………………….......................…………………………………………….….......
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor: ........... tanggal ...............,
tahun ................................, dan Surat Perintah Penyidikan dari kepala Pangkalan/Stasiun /Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi /Kota/Kabupaten *) Nomor : Print ……..................... tanggal.............................., telah memeriksa seorang
yang di hadapan saya mengaku :
Nama lengkap : ………………………….......................…………………………………………….….......

Tempat lahir : ………………………….......................…………………………………………….….......
Umur / tanggal lahir : ………………………….......................…………………………………………….….......
Jenis kelamin : ………………………….......................…………………………………………….….......
Kebangsaan : ………………………….......................…………………………………………….….......
Tempat tinggal : ………………………….......................…………………………………………….….......
Agama : ………………………….......................…………………………………………….….......
Pekerjaan : ………………………….......................…………………………………………….….......
Pendidikan : ………………………….......................…………………………………………….….......
Sebagai terperiksa/tersangka*), menolak membubuhkan tanda tangan, paraf atau sidik jarinya diatas Berita Acara
Pemeriksaan yang dibuat oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil Perikanan pada tanggal ……............... sesuai dengan pasal 118
ayat (2) KUHAP, dengan alasan :
a. …………………………………………………………….…………………………….......................………………
b. …………………………………………………………….………………………………........................……………
(jelaskan alasan penolakan).
Mengetahui
Penasehat Hukum/Advokat Terperiksa/Tersangka
ttd ttd
……………………………… …………………………….
85
-------------Demikian Berita Acara Penolakan Penandatangan Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada tanggal ………..........................................………………………..
Mengetahui
Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/ PPNS Perikanan,

ttd/stempel ttd
…………………………… ………….............................
NIP .................................... NIP. ......................................
86
TPP-16
Logo
SURAT PERNYATAAN
PENOLAKAN PENANDATANGANAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
------------Pada hari ini …………….. tanggal ……….…….. jam …………….. bertempat di …………….. saya :
Nama lengkap : ………………………............………………...............................................................……

Tempat lahir : ………………………............………………...............................................................……
Umur / tanggal lahir : ………………………............………………...............................................................……
Jenis kelamin : ………………………............………………...............................................................……
Kebangsaan : ………………………............………………...............................................................……
Tempat tinggal : ………………………............………………...............................................................……
Agama : ………………………............………………...............................................................……
Pekerjaan : ………………………............………………...............................................................……
Pendidikan : ………………………............………………...............................................................……
Sebagai terperiksa/tersangka *), menolak membubuhkan tanda tangan, paraf atau sidik jari di atas Berita Acara Pemeriksaan
yang dibuat oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil Perikanan pada tanggal ……………..sesuai dengan pasal 118 ayat (2 dalam
penjelasan) KUHAP, dengan alasan :
a. …………………………………………………………………………….....…………………….......................……
b. …………………………………………………………………………….....…………………….......................……
(jelaskan alasan penolakan).
-----------Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun,
kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas. ---------------------------------------------
Mengetahui
Penasehat Hukum/Advokat Terperiksa/Tersangka
ttd ttd
……………………………. ………………….……
87
TPP-17
Logo
PUTUSAN PIDANA YANG PERNAH DIJATUHI ATAU DIJALANI TERSANGKA

Nomor : Putusan Pidana ................................................................
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor : Print .......... tanggal ……...... a.n.tersangka ................ yang diduga telah melakukan
tindak pidana perikanan, sebagaimana dimaksud dalam pasal ................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, ternyata tersangka mengaku/diketahui
pernah dijatuhi/menjalani pidana badan/kurungan/denda **) sebagai berikut :
AMAR PUTUSAN
IDENTITAS TERPIDANA HUKUMAN BADAN BARANG BUKTI
dan/atau DENDA
No. Nama Lengkap,Tempat Lahir, Tuntutan No. & Tgl. Ket.
Umur/Tgl.lahir,Jenis Kelamin, PU Putusan Dirampas Dikembalikan
Kebangsaan,Agama, PN PT MA Inkracht Untuk kepada Dimusnahkan
Tempat Tinggal, Negara Yang Berhak
Pekerjaan, Pendidikan
Dibenarkan oleh tersangka Yang mengutip isi Putusan Pidana

PPNS Perikanan
ttd ttd
…………..…..………..…. …………..…..……………….
NIP. ………….………………
Diketahui oleh :
ttd/stempel
…………..…..………..…….
NIP. ………….……….........

**) tentukan yang mana digunakan.
88
TPP-18
Logo
SURAT PERINTAH PENANGKAPAN ctt) ( Non FORM.07 )

Nomor : Kap. ……………….…….……....…….

Dasar : 1. Pasal 16 ayat (2), pasal 17 jo pasal 284 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 73A huruf e Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 1983 tentang Pedoman Pelaksanaan KUHAP sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2010.
5. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print ....................................... tanggal .......................................
Pertimbangan : 1. Untuk kepentingan penyidikan dalam perkara an. tersangka ………………….. yang diduga keras
telah melakukan tindak pidana perikanan melanggar pasal………….. Undang-Undang RI Nomor 31
Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI
Perikanan.
2. Perlu dilakukan penangkapan terhadapnya berdasarkan bukti permulaan yang cukup.
3. Karena itu dianggap perlu untuk mengeluarkan Surat Perintah Penangkapan.
MEMERINTAHKAN:
Kepada : Penyidik Pegawai Negeri Sipil Perikanan :
Nama : ................…………….......................……………………..…...
Pangkat/NIP : ................…………….......................……………………..…...
Jabatan : ................…………….......................……………………..…...
Pada Instansi : ................…………….......................……………………..…...
Untuk : 1. Melakukan penangkapan terhadap :
Nama lengkap : ................…………….......................……………………..…...

Tempat lahir : ................…………….......................……………………..…...
Umur / tanggal lahir : ................…………….......................……………………..…...
Jenis kelamin : ................…………….......................……………………..…...
Kebangsaan : ................…………….......................……………………..…...
89
Tempat tinggal : ................…………….......................……………………..…...
Agama : ................…………….......................……………………..…...
Pekerjaan : ................…………….......................……………………..…...
Pendidikan : ................…………….......................……………………..…...
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ................…………….......................………...........……………..…..
b. Warna kulit : ................…………….......................………...........……………..…..
c. Bentuk muka : ................…………….......................………...........……………..…..
d. Ciri khusus lainnya : ................…………….......................………...........……………..…..
2. Menghadapkan tersangka kepada .....…….. di …............ untuk dilakukan pemeriksaan terhadapnya.

3. Membuat Berita Acara Penangkapan.
Dikeluarkan di : ……......….……..…
Pada tanggal : ……….……...……..

ttd/stempel
……………………………………
NIP. ………………….….………
TEMBUSAN:
1. Direktur Jenderal PSDKP
3. R u t a n.
6. Keluarga tersangka.
7. A r s i p.

ctt) = catatan : Digunakan dalam perkara tindak pidana perikanan tersendiri,
dan bukan SP.Penangkapan yang dikeluarkan oleh Kapal Pengawas Perikanan (berupa Form.07),
namun tidak dibenarkan ada 2 (dua) SP. Penangkapan.
90
FORM-07

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN
No. : ……………………….……..……….
Pertimbangan : Untuk kepentingan Penyidikan, penuntutan dan peradilan, perlu untuk melakukan tindakan
penangkapan terhadap seorang yang diduga keras melakukan Tindak Pidana Perikanan
berdasarkan bukti permulaan yang cukup.
Dasar : 1. Pasal 284 ayat (2) UU No. 8 Tahun 1981 tentang KUHAP.
2. Pasal 66, 66A, 66B, 66C jo 69 jo Pasal 73A huruf e UU No. 31 Tahun 2004 tentang
Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan UU No. 45 Tahun 2009
tentang perubahan atas UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan.
3. Laporan Kejadian No. : ………………………... tanggal ………………...…..… Tentang
Penangkapan Kapal KM . ……………..……………………………...………...……….....
DIPERINTAHKAN
1. Nama : …………………………………........................…….……………
Pangkat/NIP : …………………………………........................…….……………
Jabatan : …………………………………........................…….……………
2. Nama : …………………………………........................…….……………
Pangkat/NIP : …………………………………........................…….……………
Jabatan : …………………………………........................…….……………
Untuk : Melakukan penangkapan terhadap :

Nama Nakhoda : ………….............................................…. (kapal yang tertangkap)
Tempat Tgl lahir : ……………………………….......................…...........……............
Alamat : ……………………………….......................…...........……............
Pekerjaan : ……………………………….......................…...........……............
Warganegara : ……………………………….......................…...........……............
Agama : ……………………………….......................…...........……............
Dan membawa ke …………………………......….............…...………….
Setelah melaksanakan surat perintah ini segera membuat Berita Acara Penangkapan.
Surat perintah ini berlaku dari tanggal ……….............…… s/d ……….........…..
Dikeluarkan di : ….............…………….…
Pada tanggal : …………............………..
Nakhoda KP………………....…....…….….
...............…………………....…..............….
NIP. .............................................................
91
Lanjutan Form-07
Pada hari ini tanggal ….........…………… Surat Penangkapan ini diserahkan kepada Tersangka.
Yang menerima Yang menyerahkan
………………..……….. …………………………
NIP. ...............................
92
BA-11
Kerja
BERITA ACARA
PENANGKAPAN
saya PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) :
Nama : ...............................................................................................................................................
NIP : ...............................................................................................................................................
Pangkat : ...............................................................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................................................
--------Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor: .....................
tanggal ............. tahun ............. dan Surat Perintah Penyidikan dari kepala Pangkalan/Stasiun /Satker PSDKP/ Dinas Kelautan
dan Perikanan Provinsi /Kota/Kabupaten *) Nomor : Print ……........................ tanggal.......................... dan Surat Kepala
Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/ Kota/Kabupaten *) Nomor :...................................
tanggal ...................... perihal Surat Perintah Penangkapan Nomor : Kap...........................................tanggal.................................
Telah melakukan penangkapan terhadap seseorang mengaku :
Nama lengkap : .................................................................................................................. .............................

Tempat lahir : .................................................................................................................. .............................
Umur/tanggal lahir : ...............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................................
Kebangsaan : ...............................................................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...............................................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................................
Pendidikan : ...............................................................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ............................................................................................................................................................ ...
b. Warna kulit : ...............................................................................................................................................................
c. Bentuk muka : ............................................................................................................................................................ ...
d. Ciri khusus lainnya : ............................................................................................................................................................ ...
Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup diduga sebagai tersangka dalam tindak pidana
perikanan yang terjadi pada tanggal ...............di.................sebagaimana dimaksud dalam pasal ……......... Undang-Undang RI
Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun
2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
Adapun jalannya pelaksanaan penangkapan adalah sebagai berikut :

- .........................................................................................................................................................................................................
- ....................................................................................................................................................................... ..................................
93
------------Demikianlah Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas --------------------------------------------------------------------------
Tersangka, PPNS Perikanan
ttd ttd
....................................... ………...............................
NIP. ...................................
94
FORM-08

KAPAL PENGAWAS ..................
[[
BERITA ACARA PENANGKAPAN
---------- Pada hari ini ……………..tanggal ……………...…….. jam ………................…… saya : ….........................................
Pangkat ……………………………jabatan ………………….. bersama :
1. Nama : …………………………………………………………………….......................…...…….………...
NIP. : …………………………………………………………………….......................…...…….………...
Pangkat : …………………………………………………………………….......................…...…….………...
2. Nama : …………………………………………………………………….......................…...…….………...
NIP. : …………………………………………………………………….......................…...…….………...
Pangkat : …………………………………………………………………….......................…...…….……….
3. Nama : …………………………………………………………………….......................…...…….………...
NIP. : …………………………………………………………………….......................…...…….………...
Pangkat : …………………………………………………………………….......................…...…….………...
Berdasarkan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pasal 284 ayat (2) UU No. 8 Tahun 1981 tentang KUHAP.

2. Surat Perintah Penangkapan No. ……….................………..….tanggal ………………......……………….…………….….
3. Pasal 66, 66A, 66B, 66C jo 69 jo Pasal 73A UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan
ditambah dengan UU No. 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas UU No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan.
4. Laporan Kejadian No. ……………………….……..………...tanggal …………..………………………………….…..
Telah melakukan penangkapan terhadap beberapa orang laki-laki/perempuan sebagai berikut : --------------------------------------
1. Nama : ………………….…...… 8. Nama : …………….…………..…

Umur : ………………….…...… Umur : …………….…………..…
Warganegara : ………………….…...… Warganegara : …………….…………..…
Alamat : ………………….…...… Alamat : …………….…………..…
2. Nama : ………………….…...… 9. Nama : …………….……...……..

Umur : ………………….…...… Umur : …………….…………..…
Warganegara : ………………….…...… Warganegara : …………….…………..…
Alamat : ………………….…...… Alamat : …………….…………..…
3. Nama : ………………….…...… 10. Nama : ……………………......…

Umur : ………………….…...… Umur : ………………………..….
Warganegara : ………………….…...… Warganegara : ………………………..….
Alamat : ………………….…...… Alamat : ………………………..….
95
Lanjutan Form-08
4. Nama : ………………….…... 11. Nama : .……………..……………

Umur : ………………………. Umur : .……………..……………
Warganegara : ………………………. Warganegara : .……………..……………
Alamat : ………………………. Alamat : .……………..……………
5. Nama : ……………………… 12. Nama : .……………..……………

Umur : ………………………. Umur : .……………..……………
Alamat : ………………………. Alamat : .……………..……………
6. Nama : ……………………… 13. Nama : .……………..……………

Umur : ………………………. Umur : .……………..……………
Alamat : ………………………. Alamat : .……………..……………
7. Nama : ……………………… 14. Nama : .……………..……………

Umur : ………………………. Umur : .……………..……………
Alamat : ………………………. Alamat : .……………..……………
Yang bersangkutan ditangkap sebagai Tersangka dalam Perkara tindak pidana perikanan, Adapun jalannya Penangkapan
adalah sebagai berikut :
---------Pada hari ………...….…tanggal ….....…...… pukul …............Kapal Pengawas KP.. …………………… yang sedang
melaksanakan patroli di perairan laut…………………… telah memergoki beberapa orang laki-laki/perempuan yang kemudian
dikenal bernama …………...……… dan kawan-kawan, seperti tersebut di atas dengan menggunakan kapal KM. ……....…..
sedang …………… dengan menggunakan …..…maka saudara ……………dan kawan-kawan ditangkap beserta barang bukti.
--------- Demikian Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di Laut (perairan ………......…….................……) pada tanggal .....................................................................
TERSANGKA
(Nakhoda KM yang tertangkap) NAKHODA KP. ……….…..
…………………...……. ……………….......…..………
NIP. ………..............………..
96
Logo TPP-19
SURAT PERINTAH
PEMBEBASAN TERSANGKA
Nomor : Bebas. ...........................

Dasar : 1. Laporan telah terjadinya tindak pidana perikanan dan/atau Laporan Kejadian dari Kapal Pengawas
(Form.01) atau laporan kejadian dari instansi lain*).
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print.................tanggal …................. dalam perkara
Tindak Pidana Perikanan an. tersangka …………….....................................................................……
3. Surat Pemberitahuan dimulainya Penyidikan Nomor : ............................tanggal .................................
4. Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP. Kap …………….................…tanggal….......................…..
5. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Nomor : Hent. Dik. ....... tanggal .................................
Pertimbangan : Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap seorang tersangka yang telah ditangkap, ternyata
peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana atau ternyata tidak cukup bukti atau tindak pidana
tersebut tidak termasuk yang dapat ditahan sesuai dengan ketentuan Undang-Undang, maka perlu
dibuatkan surat perintah.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ...................................................................................................................................

NIP : ...................................................................................................................................
Pangkat : ...................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................
Pada Instansi : ...................................................................................................................................
2. Nama : ...................................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................................
Pangkat : ...................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................
Pada Instansi : ...................................................................................................................................
Untuk : 1. Membebaskan tersangka :
Nama lengkap : ...................................................................................................................................
Tempat lahir : ...................................................................................................................................
Umur/tgl. lahir : ...................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................................................
Kebangsaan : ...................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...................................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................................................
2. Yang bersangkutan dibebaskan karena:

2.1. Tidak cukup bukti atau;
2.2. Peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana atau;
97
2.3. Penyidikan dihentikan demi hukum karena :
a. .................................................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................................................
c. .................................................................................................................................................................
dst.
2.4. Tindak pidana tidak termasuk dalam pasal 21 ayat (4) KUHAP.
3. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini segera membuat Berita Acara Pembebasan.
Dikeluarkan di : ...................................
Pada tanggal : ....................................
Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP

ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….……….……………
TEMBUSAN :
2. Direktur Penanganan Pelanggaran
3. Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri....................
4. Ketua Pengadilan Negeri ...............................
6. Tersangka/keluarga tersangka/Advokat.
7 A r s i p.
98
Logo BA-12
BERITA ACARA
PEMBEBASAN TERSANGKA
------------Pada hari ini ……...…….. tanggal …...............……… tahun ................................. jam ………………….. bertempat
di ……………….....................…..saya PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Nama : …………………….......……...........................................................................……
NIP : ……………….....…….....................................................................................……
Pangkat : ……………….....…….....................................................................................……
Jabatan : ……………….....…….....................................................................................……
Pada Instansi : ……………….....…….....................................................................................……
Berdasarkan :
1. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print.............tanggal …........... dalam perkara Tindak Pidana Perikanan an.
tersangka …………..........................................................….........................................................................…………
2. Surat Pemberitahuan dimulainya Penyidikan Nomor : ....................................tanggal ...............................................
Telah membebaskan Tersangka :
Nama lengkap : ...................................................................................................................................
Tempat lahir : ...................................................................................................................................
Umur/tgl. lahir : ...................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................................................
Kebangsaan : ...................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...................................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................................................
Perkara ini disangkakan dalam pasal ………………Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI
Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
Uraian singkat jalannya pembebasan tersangka adalah sebagai berikut :

--------Dari hasil pemeriksaan tersangka bahwa terhadap perkaranya……………( Tidak cukup bukti / peristiwa tersebut bukan
merupakan tindak pidana / peristiwa dihentikan penyidikannya demi hukum / tersangka kooperatif dan tidak akan melarikan
diri serta sanggup atau bersedia datang kembali untuk dilakukan pemeriksaan **) oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil
Perikanan dan menjelaskan kepada tersangka untuk bersedia datang bila diperlukan keterangannya, setelah PPNS Perikanan
dan tersangka menandatangani Berita Acara ini kemudian tersangka dikembalikan kepada keluarganya.
--------Demikianlah Berita Acara Pembebasan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas. ------------------------------------------
PPNS Perikanan/
Tersangka/Keluarganya/Advokat*) Petugas yang membebaskan
ttd ttd
………………………….…… ……………………………..
NIP. .....................................
99
Logo S.TPP-3
Nomor : ............................................................ ..................................tanggal..........................................
Sifat : ............................................................
Lampiran : ............................................................
Perihal : Permintaan Bantuan Menjemput dan KEPADA YTH
Membawa Paksa Tersangka/Saksi*) PANGLIMA ARMABAR/ARMATIM TNI AL/
KOMANDAN LANTAMAL/LANAL TNI AL ……../
KEPALA KEPOLISIAN *)...........................................
Di -
..................................................
Berdasarkan pasal 112 ayat (2) jo pasal 284 ayat (2) KUHAP jo 73A huruf c dan pasal 73 ayat (5)
Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah
dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun
2004 tentang Perikanan, Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/ Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print........................ tanggal …........ dan Surat
Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor..........tanggal…….. a.n.tersangka ......... serta Surat
Perintah Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*) Nomor : Paksa. ................... tanggal .................
a.n.tersangka/saksi*) …......…..........................................................................................................................…
1. Yang bersangkutan telah dipanggil secara sah 2 (dua) kali berturut-turut tetapi tidak memenuhi panggilan
penyidik “ tanpa alasan yang sah”. Identitas Tersangka/Saksi*) sebagai berikut :
Nama lengkap : ........................................................................................................................................
Tempat lahir : ........................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : ........................................................................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................................................................
Kebangsaan : ........................................................................................................................................
Tempat tinggal : ........................................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................................................................
2. Untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud
dalam pasal ........................Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas
Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, bersama ini dengan hormat kami mohon
bantuannya untuk membantu pelaksanaan tindakan hukum berupa Menjemput dan Membawa Paksa
tersangka/saksi *) dari rumahnya/tempat tinggalnya/kantornya yang beralamat di Jalan. ..........................
dan dalam pelaksanaannya wajib diketahui keluarganya/kuasa hukumnya, kemudian tersangka/saksi *)
dibawa dan dikawal ke Kantor Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/
Kota/Kabupaten*) untuk diserahkan kepada PPNS Perikanan guna dilakukan pemeriksaan.
3. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun /Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print.................................tanggal …….........................................
100
b. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor....................tanggal….....................…….
a.n.tersangka .............................................................................................................................................
c. Surat Perintah Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*) Nomor : Paksa...............................
Tanggal ................................................. a.n.tersangka/saksi*)....................………………….....…...…..
d. Surat Panggilan Pertama a.n.tersangka/saksi*) Nomor :...…...........……… tanggal .....................….….
e. Surat Panggilan Kedua a.n.tersangka/saksi*) Nomor :....….....................… tanggal .…..........................
-------- Demikian atas kerjasama dan bantuannya diucapkan terima kasih, dan diharapkan Permintaan
Bantuan Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*) dapat kami terima hasilnya dalam waktu tidak
terlalu lama.

PPNS Perikanan Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten *)
ttd ttd/stempel
............................................. …………..…..……….……….
NIP. ..................................... NIP............................................
TEMBUSAN :
6. A r s i p.
101
Logo
TPP-20
SURAT PERINTAH
MENJEMPUT DAN MEMBAWA PAKSA TERSANGKA/SAKSI*)
Nomor : Paksa. ..................................................................................
Dasar : 1. Pasal 112 ayat (2) jo pasal 284 ayat (2) KUHAP;
2. Pasal 73A huruf c Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan;
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print. .................................. tanggal..........................................
4. Surat Pemberitahuan dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor : .......................tanggal .......................
a.n. tersangka …………………………..….................................................................….……...….…
5. Surat Panggilan tersangka/saksi*) Nomor : ....................................tanggal .........................................
6. Surat Panggilan tersangka/saksi*) yang ke-2 Nomor :................... tanggal .........................................
Pertimbangan : Bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana perikanan dan segera dilakukannya
pemeriksaan, perlu melakukan tindakan hukum berupa menjemput dan membawa paksa
tersangka/saksi*) karena tidak memenuhi panggilan penyidik “tanpa alasan yang sah” untuk itu
dipandang perlu mengeluarkan surat perintah ini.
MEMERINTAHKAN:

1. Nama : ..............................................................................................................................
NIP : .............................................................................................................................
Pangkat : ..............................................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................
Pada Instansi : .............................................................................................................................
2. Nama : .............................................................................................................................
NIP : .............................................................................................................................
Pangkat : .............................................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................
Pada Instansi : .............................................................................................................................
Untuk : 1. Membawa Tersangka/Saksi *)
Nama lengkap : ................................................................................................................................
Tempat lahir : ................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : ................................................................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................................................
Kebangsaan : ................................................................................................................................
Tempat tinggal : ................................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Pendidikan : ................................................................................................................................
102
Untuk dimintai keterangannya sebagai tersangka/saksi*) dalam perkara tindak pidana perikanan
sebagaimana dimaksud dalam pasal………………. Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45
Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
2. Setelah melaksanakan perintah ini agar segera membuat Berita Acara Menjemput
dan Membawa Paksa tersangka/saksi*)
Dikeluarkan di : …………….…...…
Pada tanggal : ……………......…..
Yang Menerima Perintah Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/

1.
ttd ttd/stempel
………………………………... ………………………...…....
NIP. .......................................... NIP. .......................................
2.
ttd
……………………………....
NIP. .......................................
103
BA-13
Logo
BERITA ACARA
MENJEMPUT DAN MEMBAWA PAKSA TERSANGKA/SAKSI*)
1. Nama : ……………………………………...........................................................…………..………...
NIP : ……………………………………...........................................................…………..………...
Pangkat : ……………………………………...........................................................…………..………...
Jabatan : ……………………………………..........................................................…………..………...
Pada Instansi : …………………………………………...........................................................……..………...
2. Nama : ……………………………………...........................................................…………..………...
NIP : ……………………………………...........................................................…………..………...
Pangkat : ……………………………………...........................................................…………..………...
Jabatan : ……………………………………...........................................................…………..………...
Pada Instansi : ……………………………………...........................................................…………..………...
Masing-masing bertugas dikantor yang sama berdasarkan :
1. Pasal 112 ayat (2) pasal 284 ayat (2) KUHAP.

2. Pasal 73A huruf c dan pasal 73 ayat (5) Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print. ............................................... tanggal ….........................................…
4. Surat Perintah Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*) Nomor : Paksa. ..............................................
Tanggal................................................ a.n.tersangka/saksi*) …………………………………………...………….
5. Surat Permintaan Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*) dari Kepolisian RI/Penyidik Perwira TNI
AL *) Nomor : ………….....................................…...……. tanggal ……………...................................…………..
Telah Menjemput dan Membawa Paksa seorang Tersangka/Saksi *) :

Nama lengkap : ……………………………………...........................................................…………..………...
Tempat lahir : ……………………………………...........................................................…………..………...
Umur / tgl lahir : ……………………………………...........................................................…………..………...
Jenis kelamin : ……………………………………...........................................................…………..………...
Kebangsaan : ……………………………………...........................................................…………..………...
Tempat tinggal : ……………………………………...........................................................…………..………...
Agama : ……………………………………...........................................................…………..………...
Pekerjaan : ……………………………………...........................................................…………..………...
Pendidikan : ……………………………………...........................................................…………..………...
Dan menghadapkan kepada PPNS Perikanan untuk dimintai keterangannya sebagai Tersangka / Saksi *) oleh penyidik dalam
perkara tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud dalam pasal .................... Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang
Pelaksanaan Menjemput dan Membawa Paksa tersangka/saksi *) dengan cara sebagai berikut :
104
---------- Setelah penyidik menunjukkan Surat Perintah Menjemput dan Membawa Paksa tersangka/saksi *) dan menjelaskan
maksud dan tujuannya, kemudian tersangka/saksi *) dibawa dari rumahnya/tempat tinggalnya/kantornya yang beralamat di
Jalan. .......................... dan diketahui keluarganya/kuasa hukumnya atas nama : .............................. selanjutnya dibawa dan
dikawal ke Kantor Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) dan
tersangka/saksi *) diserahkan kepada PPNS Perikanan untuk dilakukan pemeriksaan dan dibuatkan Berita Acara Serah Terima
Menjemput dan Membawa Paksa tersangka/saksi *). ----------------------------------------------------------------------------------------
---------- Demikian Berita Acara Menjemput dan Membawa Paksa tersangka/saksi *) ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Yang dibawa Yang membawa

Tersangka/Saksi*) PPNS Perikanan
ttd ttd
……………………… ……………………………
NIP. …………………..….
105
BA-14
Logo
BERITA ACARA
SERAH TERIMA TERSANGKA/SAKSI*) YANG DIJEMPUT DAN DIBAWA PAKSA
------------Pada hari ini …........….. tanggal ………….. jam ………….. bertempat di …………..….. saya Perwira Penyidik TNI
AL/Penyidik Polri *) :
Nama : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
NRP : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Pangkat : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Jabatan : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Pada Instansi : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Bersama-sama dengan Petugas di Kantor yang sama :

1. Nama : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
NRP : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Pangkat : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Jabatan : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Pada Instansi : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
2. Nama : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
NRP : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Pangkat : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Jabatan : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Pada Instansi : …………………………………………….............................................…………..…….....…..
Berdasarkan :
a. Pasal 112 ayat (2) jo pasal 284 ayat (2) KUHAP.

b. Pasal 73A huruf c dan pasal 73 ayat (5) Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
c. Surat Permintaan bantuan Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*) Nomor : Paksa .............................
tanggal ............................................................. a.n.tersangka/saksi*) …….......................................................……
d. Surat tanggapan atas Permintaan bantuan Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*)
Nomor:..................................... tanggal ............................... dari Panglima Armabar/Armatim TNI AL/Komandan
Lantamal/Lanal TNI AL ............................................... /Kepala Kepolisian *).........................................................
e. Surat Perintah Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*) Nomor : Paksa .............. tanggal ................
a.n.tersangka/saksi*) …….........................................................................................................………...…….....….
f. Surat Panggilan Pertama a.n.tersangka/saksi*) Nomor :..............……......... tanggal .…..........................................
g. Surat Panggilan Kedua a.n.tersangka/saksi*) Nomor :.............................… tanggal .…..........................................
Telah melakukan penyerahan Tersangka/Saksi *) atas nama :
Nama lengkap : ................................................................................................................. ....................................
Tempat lahir : .....................................................................................................................................................
Umur / Tgl. lahir : ................................................................................................................. ....................................
Jenis kelamin : .....................................................................................................................................................
Kebangsaan : .....................................................................................................................................................
Tempat tinggal : .....................................................................................................................................................
Agama : .....................................................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................................................................................
106
Kepada :
Nama : ……………………................................…………..…................................................................
NIP : ……………………................................…………..…................................................................
Pangkat : ……………………................................…………..…................................................................
Jabatan : ……………………................................…………..…................................................................
Pada Instansi : ……………………................................…………..…................................................................
Serah terima dilaksanakan di kantor Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/
Kabupaten*) dan disaksikan oleh :
1. Nama : ……………………................................…………..…................................................................
NIP : ……………………................................…………..…................................................................
Pangkat : ……………………................................…………..…................................................................
Jabatan : ……………………................................…………..…................................................................
Pada Instansi : ……………………................................…………..…................................................................
2. Nama : ……………………................................…………..…................................................................
NIP : ……………………................................…………..…................................................................
Pangkat : ……………………................................…………..…................................................................
Jabatan : ……………………................................…………..…................................................................
Pada Instansi : ……………………................................…………..…................................................................
---------- Demikian Berita Acara Serah Terima Menjemput dan Membawa Paksa Tersangka/Saksi*) ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Yang Menerima Yang Menyerahkan

PPNS Perikanan Perwira Penyidik TNI AL/Penyidik Polri *)
ttd ttd
………………………………. ……………………………....
NIP.......................................... NRP........................................
Saksi-saksi :
1.
ttd
………………………………...
NIP. ...........................................
2.
ttd
………………………………...
NIP. ...........................................
107
Logo S.TPP-4
Nomor : ............................................................. ...................................tanggal.................................

Sifat : .............................................................
Lampiran : .............................................................
Perihal : Permintaan Bantuan KEPADA YTH.
Penangkapan A.n. Tersangka.............. PANGLIMA ARMABAR/ARMATIM TNI AL/
KOMANDAN LANTAMAL /LANAL TNI AL
............................................................................./
KEPALA KEPOLISIAN *)..................................
Di -
.........................................
Berdasarkan pasal 17, 19 ayat (2) jo pasal 284 ayat (2) KUHAP jo Pasal 73A huruf e dan pasal 73 ayat
(5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah
dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun
2004 tentang Perikanan dan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP / Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print................... tanggal......................serta Surat
Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor : ............. tanggal…............... a.n.tersangka ....................
1. Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup diduga sebagai tersangka dalam
tindak pidana perikanan yang terjadi pada tanggal .................... di.................... sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ……......... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan
ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI
Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
2. Karena tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti dan atau
mengulangi tindak pidana, bersama ini dengan hormat kami mohon kesediaan Panglima Armabar/Armatim
TNI AL/Komandan Lantamal/Lanal TNI AL .............................../ Kepala Kepolisian *).........................untuk
melakukan penangkapan terhadap tersangka atas nama:
Nama lengkap : ……….......................…………................................................……………...…...

Tempat lahir : ……….......................…………................................................……………...…...
Umur / tanggal lahir : ……….......................…………................................................……………...…...
Jenis kelamin : ……….......................…………................................................……………...…...
Kebangsaan : ……….......................…………................................................……………...…...
Tempat tinggal : ……….......................…………................................................……………...…...
Agama : ……….......................…………................................................……………...…...
Pekerjaan : ……….......................…………................................................……………...…...
Pendidikan : ……….......................…………................................................……………...…...
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ………………………………..............................................................................................
b. Warna kulit : ………………………………......................................................................……................
c. Bentuk muka : ………………………………......................................................................……..................
d. Ciri khusus lainnya : ………………………………..............................................................................................
108
3. Menghadapkan tersangka tersebut kepada Kepala Pangkalan /Stasiun/Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) untuk dilakukan pemeriksaan terhadapnya.
4. Bersama ini kami lampirkan surat-surat Administrasi sebagai pertimbangan :
a. Surat Perintah Penyidikan dari Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP / Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print ................................... tanggal ................................
b. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor : ......... tanggal…....... a.n.tersangka ..........
c. Surat Perintah Penangkapan Nomor : Kap........................................... tanggal ...........................................
Selanjutnya kami mengharapkan perkembangan penangkapan dapat kami terima dalam waktu tidak
terlalu lama.

ttd/stempel
…………..…..………..……….
NIP. ………….……..…….…..
TEMBUSAN :
5. Kepala Imigrasi .............................................
7. Kepala Kelurahan berdomisili tesangka.
8. A r s i p .
109
Logo BA-15
BERITA ACARA
PENYERAHAN TERSANGKA DARI HASIL PENANGKAPAN
PERWIRA PENYIDIK TNI AL/PENYIDIK POLRI*)
----------- Pada hari ini ………...…............ tanggal ……...........…….. jam ……….........….. bertempat di……...…….........saya
Perwira Penyidik TNI AL/Penyidik Polri*) :
Nama : ……………………………………………............................….................................……....
NRP : ……………………………………………............................….................................……...
Pangkat : ……………………………………………............................….................................……...
Jabatan : ……………………………………………............................….................................……...
Pada Instansi : ……………………………………………............................….................................……...
Bersama-sama dengan Petugas di Kantor yang sama :

1. Nama : ……………………………………………............................….................................……...
NRP : ……………………………………………............................….................................……...
Pangkat : ……………………………………………............................….................................……...
Jabatan : ……………………………………………............................….................................……...
Pada Instansi : ……………………………………………............................….................................……...
2. Nama : ……………………………………………............................….................................……...
NRP : ……………………………………………............................….................................……...
Pangkat : ……………………………………………............................….................................……...
Jabatan : ……………………………………………............................….................................……...
Pada Instansi : ……………………………………………............................….................................……...
Berdasarkan :
a. Pasal 17, 19 ayat (2) jo pasal 284 ayat (2) KUHAP.
b. Pasal 73A huruf e dan pasal 73 ayat (5) Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan
c. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP / Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/
Kota/Kabupaten*) Nomor : Print.........................................................tanggal............................................................
d. Surat Permintaan bantuan Penangkapan a.n.tersangka….…….... Nomor : …….......…..…. tanggal .......................
kepada Panglima Armabar/Armatim TNI AL/Komandan Lantamal/Lanal TNI AL di .........................................../
Kepala Kepolisian.......................................................................................................................................................
e. Surat Perintah Penangkapan dari Panglima Armabar/Armatim TNI AL/Komandan Lantamal/ Lanal TNI AL di
............................... /Kepala Kepolisian............................Nomor :.............................. tanggal ................................
Telah melakukan penangkapan terhadap seseorang mengaku :
Nama lengkap : ...............................................................................................................................................

Tempat lahir : ...............................................................................................................................................
Umur/tanggal lahir : ...............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................................
Kebangsaan : ...............................................................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...............................................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................................
Pendidikan : ...............................................................................................................................................
110
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ................................................................................................................................................................
b. Warna kulit : ................................................................................................................................................................
c. Bentuk muka : ................................................................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ................................................................................................................................................................
Diserahkan Kepada :
Nama : ................................................................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................................................................
Pangkat : ................................................................................................................................................................
Jabatan : Penyidik Pegawai Negeri Sipil Perikanan.
Pada Instansi : ................................................................................................................................................................
Untuk dilakukan pemeriksaan dalam perkara tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud dalam pasal .................................
Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-
Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
Serah terima dilaksanakan di kantor Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/
Kabupaten*) dan disaksikan oleh :
1. Nama : ................................................................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................................................................
Pangkat : ................................................................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................................................................
Pada Instansi : ................................................................................................................................................................
2. Nama : ................................................................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................................................................
Pangkat : ................................................................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................................................................
Pada Instansi : ................................................................................................................................................................
------------- Demikian Berita Acara Penyerahan Tersangka dari Penangkapan Perwira Penyidik TNI AL/ Penyidik Polri*) ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut
di atas.

PPNS Perikanan Perwira Penyidik TNI AL/Penyidik Polri *)
ttd ttd
………………………………. ……………………………....
NIP.......................................... NRP.........................................
Saksi-saksi :
1.
ttd
………………………………...
NIP. ...........................................
2.
ttd
……………………………......
NIP. ..........................................
111
S.TPP-5
Logo
Nomor : ........................................................................ .............................tanggal................................

Sifat : ........................................................................
Lampiran : ........................................................................
Perihal : Penjelasan Status ABK Asing yang Telah KEPADA YTH :
Dipulangkan oleh PPNS Perikanan atau KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI
oleh Kapal Pengawas KP. .......................... ………………..…/KETUA PENGADILAN
NEGERI *)………………..………..……..…
Di -
……………………………….
Diprosesnya perkara an. Tersangka .................... bersama ABK Nelayan Asing asal Warga Negara .............
sebanyak ........................... orang (daftar terlampir) yang ditangkap oleh KP.............................................................
Dari sebanyak.....................orang ABK Warga Negara Asing tersebut dengan memperhatikan Keputusan
Mahkamah Agung RI No. 1338/K/PID/1988 tanggal 1 September 188 bahwa yang dinyatakan terbukti dalam
penyertaan tindak pidana perikanan dalam hal ini Tersangka adalah Nakhoda dan Kepala Kamar Mesin(KKM),
dan dilandasi pada ” Hak Azasi Manusia yang berlaku Universal ” PPNS Perikanan/Nakhoda Kapal KP.............
telah memulangkan sebanyak ............... dengan seketika yang dianggap para ABK tersebut ”tidak cukup bukti”
telah melakukan tindak pidana perikanan.
Cara pemulangan para ABK tersebut itu dengan menggunakan kapal tertangkap lainnya, kecuali terhadap
Nakhoda/Mualim/Tekong/Masinis kapal tertangkap tetap diproses hukum/ ditingkatkan ke tahap penyidikan.
Berhubung tersangka................. tertangkap tangan oleh KP. ................. pada saat sedang melakukan
tindak pidana perikanan dan adanya alat bukti berupa saksi yang dapat dihadirkan di depan persidangan adalah
Nakhoda beserta ABK kapal penangkap, dan memungkinkan saksi dari ABK Kapal tertangkap dapat dimintai
keterangannya, dikuatkan dengan alat bukti dari keterangan/pendapat Ahli, petunjuk berupa GPS/Kompas (alat
menentukan Locus Delicti/Tempus Delicti terjadinya perkara), sarana penangkap ikan berupa kapal, alat
penangkap ikan, hasil dari kejahatan yaitu ikan dan/atau akibat yang ditimbulkan oleh tersangka atau pelaku
pelanggaran/kejahatan.
Pertimbangan memulangkan para ABK kapal tertangkap, secara phisikologis dan geologis akan
menimbulkan akibat lain yaitu :
1. Apabila ABK tersebut dibawa ke darat (Pangkalan/Stasiun/Satker terdekat), maka dikhawatirkan akan
menimbulkan efek sosial di masyarakat sekitarnya terutama penularan penyakit HIV dan AIDS;
2. Tidak tersedianya anggaran untuk biaya makan para ABK tersebut selama proses hukum berjalan.
3. Disamping biaya makan, juga tidak mempunyai biaya pendeportasian para ABK dan proses pendeportasian
selama ini memerlukan waktu yang lama untuk mendapatkan data asal usul para ABK tersebut.
112
Demikian surat penjelasan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan terhadap proses hukum selanjutnya dan
atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PPNS Perikanan/Nakhoda KP. .............. Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten *)
ttd ttd/stempel
....................................... …………..…..………..…….…….
NIP. ............................... NIP. …………....…………...……
TEMBUSAN :
1. Dirjen Protokol dan Konsuler Kementerian Luar Negeri RI.
2. Dirjen Imigrasi, Kementerian Hukum dan HAM RI.
5. Direktur Penuntutan pada Jampidsus
7. Kepala Imigrasi ...................................
8. Perwakilan asal negara tersangka/ABK
10. A r s i p .
113
Logo S.TPP-6
Nomor : ………………..........….........................… …......….............tanggal.............................
Sifat : Rahasia.
Lampiran : ..................................................................
Perihal : Penuntutan dan Persidangan
In Absentia terhadap tersangka…….... KEPADA YTH :
KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI
............................./KETUA PENGADILAN
NEGERI *) ..................................................
Di -
....................................................
Sehubungan dilaksanakannya Penyidikan tindak pidana perikanan oleh Kepala Pangkalan/Stasiun /

Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) a.n. tersangka ................................
yang disangka melanggar pasal ............................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang
Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang
Bersama ini dengan hormat, kami mengusulkan agar penyelesaian perkara tindak pidana perikanan
yang dilakukan oleh tersangka................ dapat dilaksanakan secara In Absentia, mengingat tersangka telah
melarikan diri/meninggal dunia*) pada tanggal ................. pukul .......................... dari/di ...............................
Sebagai perwujudan adanya kepastian hukum serta sebagai efek jera bagi tersangka maupun untuk
mengembalikan Kerugian Negara melalui Perampasan terhadap Kapal dan Segala Sarana yang dipergunakan
untuk Mengambil ikan di WPP-NRI serta Segala Kerusakan yang Timbul 1) selanjutnya berdasarkan :
1. Pasal 16 Undang-Undang Darurat Nomor 7 Tahun 1955 tentang Tindak Pidana Ekonomi. Ada dua macam
orang yang dapat diadili secara In Absentia yaitu : 2)
1.1. Pasal 16 ayat (1) : Orang yang telah meninggal dan dengan alasan yang cukup patut diduga telah
dilakukan tindak pidana ekonomi dapat dijatuhi pidana.
Penjelasan : 3)
Jika ada cukup alasan untuk menduga, bahwa seseorang yang meninggal dunia, sebelum atas perkaranya ada
putusan yang tak dapat diubah lagi, telah melakukan tindak pidana ekonomi maka Hakim atas tuntutan
Penuntut Umum dengan Putusan Pengadilan dapat :
a. Memutus Perampasan barang-barang yang telah disita, Dalam hal itu Pasal 10 Undang-Undang Darurat
ini berlaku sepadan.
b. Memutus bahwa tindakan tata tertib yang disebut pada Pasal 8 sub c dan dilakukan dengan
memberatkannya pada harta orang yang meninggal dunia itu.
1.2 Pasal 16 ayat (6) : Orang yang tidak dikenal.
Putusan Pengadilan Negeri Surabaya No.43/1960 Pid.Ek. Dalam putusan itu yang dimaksud ”orang
yang tidak dikenal” adalah sungguh-sungguh orang tidak dikenal.
Penjelasan : 4)
Ketentuan tersebut dalam ayat (1) pada permulaan kalimat dan dibawah a berlaku juga, jika berdasarkan atas
alasan-alasan dapat diterima bahwa tindak pidana ekonomi itu dilakukan oleh seorang yang tidak dikenal.
2. Pasal 79 Undang-Undang Nomor 31 tahun 2004 tentang perikanan, berbunyi :
Pemeriksaan di sidang pengadilan dapat dilaksanakan tanpa kehadiran terdakwa.
3. Surat Edaran Ketua Mahkamah Agung RI Nomor : 02/Bua.6/Hs/SP/X/2007 tanggal 03 Oktober 2007
tentang Petunjuk Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang perikanan, butir 3
berbunyi :
Pemeriksaan di sidang Pengadilan tanpa kehadiran terdakwa, sebagaimana ditentukan dalam pasal 79
Undang-Undang Nomor 31 tahun 2004 tentang perikanan, adalah dalam pengertian perkara In Absentia,
yaitu ”terdakwa sejak sidang pertama tidak pernah hadir dipersidangan”.
114
4. Surat Edaran Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Khusus Nomor : B-621/F/fek.2/11/ 1992 tanggal 24
Nopember 1992, butir 2 berbunyi :
Jika ada perkara yang akan dilimpahkan ke Pengadilan dan disidangkan secara In Absentia hendaknya
dilakukan setelah ditempuh melalui tahapan-tahapan :
a. Penjelasan data/fakta dalam Berkas Perkara penyebab ketidakhadiran tersangka untuk diperiksa.
b. Membuat kepada Instansi terkait untuk minta bantuan pencarian/penangkapan terhadap tersangka/terdakwa .
c. Telah dilakukan pemanggilan dengan upaya maksimal melalui pemerintah setempat damana tersangka bertempat
tinggal dan atau pengumuman disurat kabar harian Nasional dan Internasional ( berbahasa Inggris).
d. Biodata beserta foto tersangka melalui keluarga atau kerabatnya menurut petunjuk yang ditemukan pada saat
dilakukan pemeriksaan atau penangkapan.
Penjelasan biodata tersangka dan upaya-upaya yang telah dilakukan oleh Penyidik dimaksud pada
butir b, c, dan d di atas adalah sebagai berikut :
1. Bantuan Pencarian Orang/Penangkapan tersangka, melalui Penyidik Perwira TNI AL dan Kepolisian RI.
2. Daftar Pencarian Orang (DPO) yang dikeluarkan oleh PPNS Perikanan sebagai pemberitahuan kepada
khalayak ramai.
3. Bantuan Penayangan Buronan, melalui Dirjen PSDKP.
4. Permohonan Bantuan PemanggilanWarga Negara Asing, melalui Konsulat Jenderal Asal Negara yang di
Buron.
5. Pengumuman Pencarian Orang Melalui Media Massa Surat Kabar Nasional/Internasional dan melalui
Media Elektronik/TV.
6. Biodata beserta foto tersangka melalui keluarga atau kerabatnya menurut petunjuk yang ditemukan pada
saat dilakukan penangkapan.
Berdasarkan hal tersebut diatas kami mengharapkan Penuntutan dan Persidangan terhadap perkara
tersangka........................dapat terlaksana tanpa kehadiran tersangka dan diproses dalam tenggang waktu
sesuai ketentuan.

ttd/stempel
……………………………………..
NIP. ………………………………
TEMBUSAN :
3. Kedutaan Besar Asal Negara tersangka
4. Kepala Imigrasi .............................................
6. Kepala Kelurahan berdomisili tersangka.
7. A r s i p .
1)
DR. Marwan Effendy,SH, Peradilan In Absentia dan Koneksitas; Jakarta; Timpani Publishing Cetakan Januari 2010 hal.20 dan 67 .
2)
Prof. DR.Andi Hamzah,SH, Hukum Pidana Ekonomi; Jakarta; Erlangga, Cetakan kedua 1977 hal.48.
3)
Prof. DR.Andi Hamzah,SH, Op Cit, hal.49
4)
Prof. DR.Andi Hamzah,SH, Ibid, hal.50
115
S.TPP-7
Logo
Nomor : .............................................................. ...........................tanggal.......................

Sifat : ..............................................................
Lampiran : ..............................................................
Perihal : Permohonan Bantuan Pemanggilan KEPADA YTH :
Warga Negara Asing ......................... KONSULAT JENDERAL NEGARA
..............................................................
Di -
........................................
Berdasarkan pasal 112 KUHAP jo pasal 73A huruf l dan pasal 73 ayat (5) Undang-Undang RI
Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang
RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang
Perikanan serta Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print......................... tanggal …............... dan Surat Panggilan
yang telah dikirimkan secara patut kepada saksi/tersangka*) akan tetapi tidak pernah hadir baik sebagai
saksi maupun sebagai tersangka dan/atau tersangka dalam perkaranya telah diterbitkan Surat Pemberitahuan
hasil penyidikan perkara tindak pidana perikanan warga negara asing a.n. tersangka ....................... dinyatakan
sudah lengkap (P - 21) dari Jaksa Penuntut Umum dengan Nomor :................................ tanggal............... yang
akan dilaksanakannya Penyerahan Tahap II (Penyerahan tersangka dan barang bukti kepada Penuntut Umum)
/persidangan In Absentia**) pada hari ................. tanggal ................. bersama ini dengan hormat kami mohon
bantuannya untuk dapat memanggil saksi/tersangka*) Warga Negara : ...................... yang telah melarikan diri
dari Tahanan/Pengawasan PPNS Perikanan*) di Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/ Kabupaten*) pada hari ................ jam..............bulan................ tahun .............. sesuai
pemberitahuan daftar pencarian orang yang telah ditayangkan melalui media massa/media elektronik*) pada
hari ..................tanggal ............... dengan identitas saksi/tersangka*) sebagai berikut :
Nama lengkap : .........................................................................................................................................................

Tempat lahir : .........................................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : .........................................................................................................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................................................................................................
Kebangsaan : .........................................................................................................................................................
Tempat tinggal : .........................................................................................................................................................
Agama : .........................................................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................................................................................
Ciri- ciri
a. Tinggi badan : .........................................................................................................................................................
b. Warna kulit : .........................................................................................................................................................
c. Bentuk muka : .........................................................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : .........................................................................................................................................................
116
Selanjutnya kami mengharapkan perkembangan pemanggilan dapat terlaksana tepat waktu.

ttd/stempel
…………..…..………..…………
NIP. ………….…...……….……
TEMBUSAN:
1. Dirjen Protokol dan Konsuler Kementerian Luar Negeri RI.
2. Dirjen Imigrasi, Kementerian Hukum dan HAM RI.
8. A r s i p.

Catatan : dan/atau dimaksud di atas agar PPNS Perikanan memilih salah satu yang mana digunakan dalam permintaan bantuan
pemanggilan warga negara asing tersebut.
117
Logo
S.TPP-8
Nomor : ............................................... ................................. tanggal ........................................

Sifat : ...............................................
Lampiran : ...............................................
Perihal : Bantuan Pencarian Orang/ KEPADA YTH :
Penangkapan Tersangka. PANGLIMA ARMABAR/ARMATIM TNI AL/
KOMANDAN LANTAMAL/LANAL TNI AL…….../
KEPALA KEPOLISIAN *)...........................................
Di -
...................................................................
Berdasarkan pasal 112 KUHAP jo pasal 73A huruf b dan c dan pasal 73 ayat (5) Undang-Undang RI Nomor 31
Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009
tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan dan Surat Perintah Penyidikan Kepala
Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/ Kabupaten*), Nomor : Print ......................
tanggal …................. a.n. tersangka ..................... Dengan ini diminta bantuannya untuk menangkap tersangka dalam perkara
tindak pidana perikanan, yang foto dan identitasnya sebagai berikut :
Foto Foto Foto

Tampak Depan Tampak Samping Kanan Tampak Samping Kiri
Ukuran 4 x 6 Ukuran 4 x 6 Ukuran 4 x 6
Nama lengkap : ....................................................................................................................... .........................................

Tempat lahir : ................................................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : ....................................................................................................................... .........................................
Jenis kelamin : ....................................................................................................................... .........................................
Kebangsaan : ................................................................................................................................................................
Tempat tinggal : ....................................................................................................................... .........................................
Agama : ....................................................................................................................... .........................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................... .........................................
Pendidikan : ................................................................................................................................................................
Ciri- ciri
a. Tinggi badan : ....................................................................................................................... .........................................
b. Warna kulit : ....................................................................................................................... .........................................
c. Bentuk muka : ................................................................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ............................................................................................................... .................................................
Yang diduga keras berdasarkan bukti permulaan yang cukup telah melakukan tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud
dalam pasal ....................................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah
dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun
118
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Laporan Terjadinya Tindak Pidana Perikanan dari penyidik, Nomor : LT2P2 ............... tanggal ................. dan/atau
Laporan Kejadian dari dari Kapal Pengawas (Form.01) dan/atau Laporan Kejadian dari Kapal Patroli Polri/Instansi lain
Nomor :.............................................................................................. tanggal ............................................................................
b. Surat Perintah Penyidikan Nomor : Print. ........................................ tanggal .............................................................................
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : ……......…. tanggal .............................................................................
d. Daftar Pencarian Orang, Nomor : DPO …………………….....…... tanggal …….......................…...……………..…..….….
Hasil pencarian dan penangkapan yang dilakukan, kiranya dapat segera di sampaikan kepada :....................................................
Demikian kiranya maklum dan atas bantuannya diucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………………
NIP. ………….……...………
TEMBUSAN :
1. Kepala Imigrasi ..............................................
4. Keluarga Tersangka/Penasehat Hukum/Advokat.
5. A r s i p .
119
Logo
S.TPP-8a
DAFTAR PENCARIAN ORANG

Nomor : DPO. .....................................
KEPALA PANGKALAN/ STASIUN/ SATKER PSDKP/
Foto Foto Foto

Tampak Depan Tampak Samping Kanan Tampak Samping Kiri
Ukuran 4 x 6 Ukuran 4 x 6 Ukuran 4 x 6
Untuk : ditangkap dan diserahkan
Permintaan untuk membantu pelaksanaan tindakan hukum berupa
KEPADA :
Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Bantuan Pencarian Orang/Penangkapan tersangka......
Perikanan Provinsi/ Kota/Kabupaten *) atau PPNS Perikanan Nomor : ……………..……………………….……...……..
Di .................................... Tanggal : …………………………………….…….....……..
KETERANGAN
1. Nama lengkap 1………………………………………………..........….….
2. Tempat Lahir 2………………………………………………..........….….
3. Umur/Tgl. lahir 3………………………………………………..........….….
4. Jenis Kelamin 4………………………………………………..........….….
5. Kebangsaan 5………………………………………………..........….….
6. Tempat tinggal 6………………………………………………..........….….
7. Agama 7………………………………………………..........….….
8. Pekerjaan 8………………………………………………..........….….
9. Pendidikan 9………………………………………………..........….….
10. Sudah Pernah Dihukum (Sebutkan Dimana dan Lamanya 10………………………………………………..........…....
Dihukum)
11. Lain-Lain Keterangan Yang Penting (Passport, KTP, SIM) 11………………………………………………..........…....
12. Rumus Dactiloscopy (Dapat Juga Disebutkan No. Reg
Dactiloscopy Huruf dan angka yang telah Melakukan 12……………………………………………….…….........
Kejahatan)
13. Ciri- ciri lainnya :
a. Tinggi badan 13. sebagai berikut :
b. Warna kulit - …………………………………..…….….…........
c. Bentuk muka - …………………………………..…….….…........
d. Ciri khusus lainnya - …………………………………..…….….…........
14. Melanggar - …………………………………..…….….…........
15. No. Reg. Kejahatan/Pelanggaran 14. ........…………………………………….………..….…
16. Lain-lain 15. ........…………………………………….………..….…
16. ........…………………………………….………..….…
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------
……………tanggal……………
PPNS Perikanan
ttd/stempel
……………….….……………
NIP. …………..……………….
120
S.TPP-8b
Kerja
”Untuk Keadilan “
Pengumuman Pencarian Orang

Melalui Media Massa Surat Kabar Internasional
MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES

REPUBLIC OF INDONESIA
Based On :
1. The letter of instruction of investigation Nomor :…....../PPNS-…..…./…….. on (......date......)
concerning investigation Vessel/KM. ..........................................................................................
2. (………………………………………………..….isi dengan dokumen lain yang mendukung)
Accordance with the above letters hereby we have been doing call to :
Full Name : …………………………………………………………………..….…
Place of Birth : …………………………………………………………………...……
Age/Date of Birth : ……………………………………………………………………...…
Sex : …………………………………………………………….….….....…
Nationality : ……………………………………………………………….……......
Address : ……………………………………………………………..……..…...
Religion : ……………………………………………………………………....…
Occupation : ……………………………………………………………..……..…...
That till this time is not known by his existence both in the country and overseas to immediately
appear before the civil government fisheries investigator in PSDKP office ...................................
at Street/ Jl. ……………..... Sub-District/Kecamatan.........................in Province of .....................
in order to follow the process of the law on the case………………. Vessel/KM. ………...……..
Place Issued : ..............................

Date : ..............................
Head office as Investigator

Head Office of Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/
Office of Marine and Fisheries Prov/Kota/Kabupaten *)
signature and stamp

…………..…..……….…………
NIP. ………….……….………..
121
Logo
S.TPP-8c
DAFTAR PENCARIAN BARANG

Nomor : DPB. ........................................
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor : Print. …................................... tanggal .............….. dalam perkara a.n.
tersangka/terdakwa*) ........................................ melanggar pasal ................................... Undang-Undang RI Nomor 31
Tahun 2004 tentang perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun
2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang perikanan dan Surat Perintah
Penggeledahan Nomor : Dah......................................................... tanggal ........................................................................
1. Bahwa barang-barang yang dicari sejak dilakukan Penangkapan dan Penggeledahan terhadap diri tersangka tidak
ditemukan.
2. Setelah ada upaya mencari dan melakukan pelaporan kepada Polisi sesuai surat Nomor :.................. tanggal
............................... dengan meminta bantuannya untuk melakukan pencarian barang-barang tersebut dan apabila
ditemukan supaya diserahkan kepada Kepala Kantor Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), di ..................... barang-barang yang dicari berupa:
1. Nama barang : ...................................................................................................................
2. Jumlah : ...................................................................................................................
3. Tanda-tanda khusus : ...................................................................................................................
4. Ciri-ciri : ...................................................................................................................
(type, ukuran dan lain-lain)
5. Warna : ...................................................................................................................
6. Keadaan barang/tahun pembuatan : ...................................................................................................................
7. Taksiran harga : ...................................................................................................................
8. Merk dagang : ...................................................................................................................
9. Nomor seri : ...................................................................................................................
10. Cara hilangnya : ...................................................................................................................
11. Lain-lain : ...................................................................................................................
Demikian Daftar Pencarian Barang ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan untuk seperlunya dan terima
kasih. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dikeluarkan di : ...........................
Pada tanggal : ...........................
ttd/stempel
…………..…..………..…………
NIP. ………….…………………
TEMBUSAN :
2. Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri .....................
4. Ketua Pengadilan Negeri...................................
5. Pimpinan Instansi Penyidik secaras Berjenjang.
6. A r s i p.
122
Logo
S.TPP-9
Nomor : ..................................... .......................tanggal ......................

Sifat : .....................................
Lampiran : .....................................
Perihal : Bantuan Penayangan KEPADA YTH :
Buronan. DIREKTUR JENDERAL PSDKP
Di -
JAKARTA
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print ........................ tanggal …...........
bersama ini kami minta kesediaan Pimpinan/Direktur Jenderal PSDKP untuk membantu menayangkan Foto
dan Identitas a.n. tersangka ...................... yang melarikan diri sejak tanggal ................ dengan data-data
sebagai berikut :
1. Nama lengkap : ...................................................................................................
Tempat lahir : ...................................................................................................
Umur/tanggal lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Kebangsaan : ...................................................................................................
Alamat yang pernah ditempati*) : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................
2. Ciri-ciri :
a. Tinggi badan : ...................................................................................................
b. Warna kulit : ...................................................................................................
c. Bentuk muka : ...................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ...................................................................................................
3. Modus operandi :
(lengkap dengan pasal-pasal yang dilanggar)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
1. Akibat yang ditimbulkan .............................................................................................................................
2. Pas foto ukuran (4x6) tampak depan, tamping samping kanan dan kiri masing-masing 4 lembar.
Penayangan foto buronan an. tersangka ........................... tersebut kiranya Bapak dapat menayangkannya
melalui media cetak Nasional/Internasional serta media televisi pusat di Jakarta baik TVRI maupun televisi
swasta.
Atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

ttd
…………..…..………..…………….
NIP. ………….…………………..…
123
TEMBUSAN :
1. Jaksa Agung Muda Intelijen.
2. Panglima Armabar/Armatim/
Komandan Lantamal/Lanal TNI AL di ..
3. Kepala Kepolisian....................................
4. Kepala Imigrasi ......................................
6. Keluarga tahanan/Advokat.
7. A r s i p .
124
TPP-21
Logo
SURAT PERINTAH
PENAHANAN/PENGALIHAN JENIS PENAHANAN **)
(TINGKAT PENYIDIKAN)
Nomor : Han. ........................................

Dasar : 1. Pasal 21 (ayat 1, 2, 3, 4 huruf a), pasal 22, pasal 23 jo 284 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 73A huruf e, pasal 73B ayat (2,3,4,5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang
Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009
tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
5. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP / Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print. ..................................... Tanggal ….......….......................…
6. Saran ................................. dari ................................. Jabatan ....................... pangkat .............................
NIP..................................................................... pada Instansi ..................................................................
Pertimbangan : a. Uraian singkat kejadian …………………… (kalau uraiannya lebih dari lima baris, agar dibuat
tersendiri/terlampir pada SP. Penahanan/Pengalihan) melanggar pasal …...........….. Undang-Undang RI
Nomor 31 Tahun 2004 tentang perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-
Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004
tentang perikanan.
b. Berdasarkan hasil pemeriksaan Penyidik, diperoleh bukti yang cukup, tersangka diduga keras
melakukan tindak pidana perikanan yang dapat dikenakan penahanan : - Dikhawatirkan tersangka
akan melarikan diri,
- Merusak dan atau menghilangkan barang bukti,
- dan atau mengulangi tindak pidana.
c. Bahwa syarat-syarat yang telah ditentukan undang-undang , tingkat penyelesaian perkara, keadaan
tersangka, situasi masyarakat setempat telah terpenuhi, sehingga dipandang perlu untuk melakukan
penahanan/mengalihkan jenis penahanan **)
d. Oleh karena itu dianggap perlu mengeluarkan surat perintah.
MEMERINTAHKAN:

1. Nama : ..............................................................................................................
NIP : ..............................................................................................................
125
Pangkat : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Pada Instansi : ..............................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................
NIP : ..............................................................................................................
Pangkat : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Pada Instansi : ..............................................................................................................
Untuk : 1. Melakukan penahan/pengalihan jenis penahanan di RUTAN/RUMAH/KOTA**)

terhadap tersangka :
Nama lengkap : ..............................................................................................................
Tempat lahir : ..............................................................................................................
Umur / tanggal lahir : ..............................................................................................................
Jenis kelamin : ..............................................................................................................
Kebangsaan : ..............................................................................................................
Tempat tinggal : ..............................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Pendidikan : ..............................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : .............................................................................................................
b. Warna kulit : .............................................................................................................
c. Bentuk muka : .............................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : .............................................................................................................
Selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ...................................................................................

Sampai dengan tanggal ..................................................................................................................................
2. Membuat Berita Acara Penahanan/Pengalihan Jenis Tahanan **)
Dikeluarkan di : ...................................
Pada tanggal : ...................................

ttd/stempel
…………….………..……………
NIP. ………….…….……………
TEMBUSAN :
3. R u t a n.
7. A r s i p.
126
BA-16
Logo
Satuan
Kerja
BERITA ACARA
PERINTAH PENAHANAN
dalam perkara tersangka : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap : .................................................................................................................................

Tempat lahir : .................................................................................................................................
Umur / tanggal lahir : .................................................................................................................................
Jenis kelamin : .................................................................................................................................
Kebangsaan : .................................................................................................................................
Tempat tinggal : .................................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
Register Tahanan Nomor : .................................................................................................................................
Register Perkara Nomor : .................................................................................................................................
berdasarkan Surat Perintah Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten *)
Nomor ......................... tanggal......................... untuk melakukan penahanan terhadap tersangka...................................... yang
disangka melanggar pasal .............................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31
tahun 2004 tentang Perikanan.
Terhitung mulai tanggal ................................................... di RUTAN /RUMAH/KOTA *) selama ...............................................
Penahanan tersebut dilakukan, karena tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti
dan atau mengulangi tindak pidana.
Keadaan kesehatan / fisik dan mental tersangka sebelum dimasukan ke dalam ruang tahanan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------Demikianlah Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan dan untuk
memperkuatnya tersangka membubuhkan tanda tangannya. --------------------------------------------------------------------------------
----------Berita Acara ini ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas.-------------------------
ttd ttd
..................................... .........................................
NIP. .................................
KEPALA RUMAH TAHANAN NEGARA **)
ttd/stempel
………..................................
NIP. .....................................
**) apabila terhadap tersangka dilakukan penahanan Rumah/Kota
BA. Penahanan ini tidak perlu ditandatangani oleh Kepala Rutan
hanya cukup diberikan tindisan lembar surat kedua.
127
Logo S.TPP-10
Nomor : ........................................................... ...............................tanggal..........................

Sifat : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Perihal : Penitipan Tahanan Tindak Pidana KEPADA YTH :
Perikanan A.n Tersangka ............... KEPALA RUMAH TAHANAN NEGARA
: .....................................................................
Di -
........................................
Sehubungan telah ditetapkannya calon tersangka menjadi tersangka atas nama ............, sesuai Surat
Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/
Kabupaten*), Nomor : Print. .............. tanggal .............. yang disangka melanggar pasal ...................... Undang-
Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-
Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang
Perikanan.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah RI Nomor : 27 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 58 tahun 2010 tentang Pelaksanaan KUHAP pada pasal 19 ayat (1) ”Di dalam Rutan
ditempatkan tahanan yang masih dalam proses penyidikan, penuntutan dan pemeriksaan di Pengadilan Negeri,
Pengadilan Tinggi dan Mahkamah Agung” jo Pasal 22 ayat (1), 25 ayat (1) dan pasal 26 ayat (1) Peraturan
Menteri Kehakiman RI Nomor : M.04-UM.01.06 tahun 1983 tentang Tata Cara Penempatan, Perawatan
Tahanan dan Tata Tertib Rumah Tahanan Negara.
Dengan diterbitkannya Surat Perintah Penahanan/Pengalihan Penahanan**) Nomor : Han...................................
tanggal ............. terhadap tersangka :
a. Nama lengkap : .......................................................................................................................

Tempat lahir : .......................................................................................................................
Umur / tanggal lahir : .......................................................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................................................
Kebangsaan : .......................................................................................................................
Tempat tinggal : .......................................................................................................................
Agama :........................................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ....................................................................................................................................
b. Warna kulit : ....................................................................................................................................
c. Bentuk muka : ....................................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ....................................................................................................................................
b. Nama lengkap : .......................................................................................................................

Tempat lahir : .......................................................................................................................
Umur / tanggal lahir :........................................................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................................................
Kebangsaan : .......................................................................................................................
Tempat tinggal : .......................................................................................................................
Agama :........................................................................................................................
128
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ............................................................................................................................. .......
b. Warna kulit : ............................................................................................................................. .......
c. Bentuk muka : ....................................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ....................................................................................................................................
c. dst.
Terhadap tersangka-tersangka*) tersebut di atas, kiranya dapat dititipkan penahanannya sementara di Rumah
Tahanan Negara dengan pertimbangan :
1. Kantor Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) tidak
terfasilitasi ruang tahanan yang layak, sedangkan tersangka telah ditetapkan penahanannya terhitung sejak
tanggal .................. Dengan ini kami meminta kesediaan Kepala Rumah Tahanan Negara...............................
menerima tersangka tersebut sebagai tahanan titipan sementara.
2. Segala biaya yang berkaitan dengan penitipan tahanan tindak pidana perikanan tersebut dibebankan kepada
Negara melalui Rumah Tahanan Negara (merujuk pada Peraturan Menteri Kehakiman RI Nomor : M.04-
UM.01.06 tahun 1983 tentang Tata Cara Penempatan, Perawatan Tahanan dan Tata Tertib Rumah Tahanan
Negara).
3. Keadaan kesehatan / fisik dan mental tersangka saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Demikian kami sampaikan dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………..…………
NIP. ………….…………….……
TEMBUSAN:
5. A r s i p.

129
Logo TPP-22
SURAT PERINTAH
PENITIPAN TAHANAN SEMENTARA KE RUMAH TAHANAN NEGARA
(TINGKAT PENYIDIKAN)
Nomor : TitipRut......................................................
Dasar : 1. Pasal 21 (ayat 1, 2, 4 huruf a), pasal 22 ayat (1), jo 284 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 73B ayat (2,3,4,5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas
3. Pasal 19 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 1983 tentang Pedoman Pelaksanaan KUHAP
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2010.
4. Pasal 22 ayat (1), 25 ayat (1) dan pasal 26 ayat (1) Peraturan Menteri Kehakiman RI Nomor : M.04-
UM.01.06 tahun 1983 tentang Tata Cara Penempatan, Perawatan Tahanan dan Tata Tertib Rumah
Tahanan Negara.
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print. .............................. tanggal ………………………....…...…
7. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : ............ tanggal ............ a.n. tersangka ...............
8. Surat Perintah Penahanan/Pengalihan Penahanan**) Nomor : Han.................... tanggal .........................
Pertimbangan : 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan Penyidik, diperoleh bukti yang cukup, tersangka diduga keras
melakukan tindak pidana perikanan yang dapat dikenakan penahanan :
- Dikhawatirkan tersangka akan melarikan diri;
- Merusak dan atau menghilangkan barang bukti;
- dan atau mengulangi tindak pidana.
2. Bahwa mengingat tersangka telah ditetapkan penahannnya terhitung sejak tanggal ...............................,
sedangkan Kantor Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/
Kabupaten*) tidak terfasilitasi ruang tahanan yang layak.
3. Segala biaya yang berkaitan dengan penitipan tahanan tindak pidana perikanan tersebut dibebankan
kepada Negara melalui Rumah Tahanan Negara (merujuk pada Peraturan Menteri Kehakiman RI
Nomor : M.04-UM.01.06 tahun 1983 tentang Tata Cara Penempatan, Perawatan Tahanan dan Tata
Tertib Rumah Tahanan Negara).
4. Oleh karena itu dianggap perlu mengeluarkan Surat Perintah.
130
MEMERINTAHKAN:

1. Nama : ..............................................................................................................
NIP : ..............................................................................................................
Pangkat : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Pada Instansi : ..............................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................
NIP : ..............................................................................................................
Pangkat : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Pada Instansi : ..............................................................................................................
Untuk : 1. Melakukan penitipan tahanan sementara ke RUTAN ................. a.n. tersangka :
a. Nama lengkap : ..............................................................................................................
Tempat lahir : ..............................................................................................................
Umur / tanggal lahir : ..............................................................................................................
Jenis kelamin : ..............................................................................................................
Kebangsaan : ..............................................................................................................
Tempat tinggal : ..............................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Pendidikan : ..............................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ..........................................................................................................................
b. Warna kulit : ..........................................................................................................................
c. Bentuk muka : ..........................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ..........................................................................................................................
b. Nama lengkap : ...............................................................................................................

Tempat lahir : ...............................................................................................................
Umur / tanggal lahir : ...............................................................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................................................
Kebangsaan : ...............................................................................................................
Tempat tinggal : ...............................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Pendidikan : ...............................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ..........................................................................................................................
b. Warna kulit : ..........................................................................................................................
c. Bentuk muka : ..........................................................................................................................
c. dst.
2. Membuat Berita Acara Penitipan Tahanan Sementara.
Dikeluarkan di : ...................................
Pada tanggal : ...................................

ttd/stempel
…………….………..……………
NIP. …………..…….……………
131
TEMBUSAN :
2. Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri .................
4. Kepala Rutan..................................................
8. A r s i p.
132
BA-17
Logo
BERITA ACARA
PENITIPAN TAHANAN SEMENTARA
saya PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *)
1. Nama : …………………….......................……………………………........................………………….....
NIP : …………………….......................……………………………........................………………….....
Pangkat : …………………….......................……………………………........................………………….....
Jabatan : …………………….......................……………………………........................………………….....
Pada Instansi : …………………….......................……………………………........................………………….....
2. Nama : …………………….......................……………………………........................………………….....
NIP : …………………….......................……………………………........................………………….....
Pangkat : …………………….......................……………………………........................………………….....
Jabatan : …………………….......................……………………………........................………………….....
Pada Instansi : …………………….......................……………………………........................………………….....
Telah melaksanakan penitipan tahanan sementara terhadap tersangka :
a. Nama lengkap : ...........................................................................................................................................

Tempat lahir : ...........................................................................................................................................
Umur / tanggal lahir : ...........................................................................................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................................................................................
Kebangsaan : ...........................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ..........................................................................................................................................................
b. Warna kulit : ..........................................................................................................................................................
c. Bentuk muka : ..........................................................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ..........................................................................................................................................................
b. Nama lengkap : ...........................................................................................................................................

Tempat lahir : ...........................................................................................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................................................................................
Kebangsaan : ...........................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ..........................................................................................................................................
b. Warna kulit : ..........................................................................................................................................
c. Bentuk muka : ..........................................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ..........................................................................................................................................
c. dst.
133
Dalam perkara tindak pidana perikanan yang disangka melanggar pasal .............................. Undang-Undang RI Nomor 31
Terhitung mulai tanggal .................................................................... di RUTAN ............................................................................
Penitipan tahanan sementara tersebut dilaksanakan dengan pertimbangan :

1. Kantor Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) tidak terfasilitasi
ruang tahanan yang layak, Kepala Rumah Tahanan Negara .............. sedangkan tersangka telah ditetapkan penahanannya
terhitung sejak tanggal ...............................................................................................................................................................
2. Segala biaya yang berkaitan dengan penitipan tahanan tindak pidana perikanan tersebut dibebankan kepada Negara melalui
Rumah Tahanan Negara (merujuk pada Peraturan Menteri Kehakiman RI Nomor : M.04-UM.01.06 tahun 1983 tentang
Tata Cara Penempatan, Perawatan Tahanan dan Tata Tertib Rumah Tahanan Negara).
3. Pada saat penyerahan penitipan tahanan sementara kepada Rumah Tahanan Negara ....................., keadaan kesehatan / fisik
dan mental tersangka dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
----------Demikianlah Berita Acara Penitipan Tahanan Sementara ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah
jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas-----------------------------------------------------
Petugas Rutan, PPNS Perikanan
ttd ttd/stempel
..................................... .........................................
NIP. ................................
KEPALA RUMAH TAHANAN NEGARA...............
ttd/stempel
………..................................
NIP. .....................................
134
Logo
S.TPP-11
Nomor : …………..............…………….... ........................tanggal......................

Sifat : …………..............………………
Lampiran : …………..............………………
Perihal : Permintaan Perpanjangan KEPADA YTH :
Penahanan An. tersangka…...... KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/
Melanggar pasal ……………..... NEGERI*)………………….……
Di -
…..………..…….......……
1. Bersama ini kami kirimkan :
a. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print : ............…. tanggal ………….……..… dalam
perkara atas nama tersangka .................... yang disangka telah melakukan tindak pidana perikanan.
b. Surat Perintah Penangkapan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Kap. ................................. tanggal …..........… dalam
perkara atas nama tersangka ....................... yang disangka telah melakukan tindak pidana perikanan.
c. Surat Perintah Penahan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Han. ..................... tanggal …………...… dalam perkara atas
nama tersangka .................. yang masa penahanannya akan berakhir pada tanggal ……………..……
2. Untuk kepentingan pemeriksaan dalam tingkat penyidikan yang belum selesai, diperlukan perpanjangan
penahanan.
MEMINTA :
1. Kepada Kejaksaan Negeri/Tinggi ............................................ di ..................................... memperpanjang

waktu penahanan RUTAN/RUMAH/KOTA **) an.tersangka …................. tersebut selama 10 (sepuluh)
hari terhitung mulai tanggal …...……. s/d tanggal………….. dan penahanan dilakukan di ......................
(pasal 73B ayat (3) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan).
2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan resume hasil penyidikan perkara yang
bersangkutan tanggal .....................................................................................................................................
Demikian atas perhatian dan bantuan Saudara kami ucapkan terima kasih.

ttd/stempel
..………..……..…………....
NIP. ………….…………….
135
TEMBUSAN :
1.Direktur Jenderal PSDKP.
3. Perwakilan asal negara tersangka.
4. Kepala Imigrasi ...........................
5. R u t a n.
9. A r s i p.

136
BA-18
Logo
BERITA ACARA
PERPANJANGAN/PENOLAKAN PERPANJANGAN PENAHANAN *)
1. Nama : ………………………………………….......................………...................................….…
NIP : ………………………………………….......................………...................................….…
Pangkat : ………………………………………….......................………...................................….…
Jabatan : ………………………………………….......................………...................................….…
Pada Instansi : ………………………………………….......................………...................................….…
2. Nama : ………………………………………….......................………...................................….…
NIP : ………………………………………….......................………...................................….…
Pangkat : ………………………………………….......................………...................................….…
Jabatan : ………………………………………….......................………...................................….…
Pada Instansi : ………………………………………….......................………...................................….…
1. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor :........................ tanggal .................... an. tersangka : ...........................
2. Surat Permohonan Perpanjangan/Penolakan Perpanjangan Penahanan **) dari Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri*)
Nomor :...................................................................................... tanggal ............................................................................
Telah melaksanakan Perpanjangan/Penolakan Perpanjangan Penahanan **) terhadap tersangka :
Nama lengkap : ……………………….......................………………………................................................

Tempat lahir : ……………………….......................………………………................................................
Umur / tanggal lahir : ……………………….......................………………………................................................
Jenis kelamin : ……………………….......................………………………................................................
Kebangsaan : ……………………….......................………………………................................................
Tempat tinggal : ……………………….......................………………………................................................
Agama : ……………………….......................………………………................................................
Pekerjaan : ……………………….......................………………………................................................
Pendidikan : ……………………….......................………………………................................................
Dalam perkara tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud dalam pasal ............ Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun
2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan. Menempatkan tersangka di RUTAN
/RUMAH/KOTA **) untuk selama 10 hari/atau Penolakan Perpanjangan Penahanan*) terhitung mulai tanggal
....................................... sampai dengan tanggal .......................................... Keadaan kesehatan /fisik dan mental tersangka saat
diperpanjang/penolakan *) masa penahanan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
137
------------Demikianlah Berita Acara Perpanjangan/Penolakan Perpajangan Penahanan *) ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas. -----------------------------
ttd ttd
.................................... ..........................................
NIP. ..................................

138
BA-19
Logo
Satuan
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
saya PPNS Perikanan pada Pangkalan/ Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten
*) bersama-sama dengan : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : …………………………………………………...................................................................
NIP : …………………………………………………...................................................................
Pangkat : …………………………………………………...................................................................
Jabatan : …………………………………………………...................................................................
Pada Instansi : …………………………………………………...................................................................
2. Nama : …………………………………………………...................................................................
NIP : …………………………………………………...................................................................
Pangkat : …………………………………………………...................................................................
Jabatan : …………………………………………………...................................................................
Pada Instansi : …………………………………………………...................................................................
1. Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) Nomor : Print ........................................... tanggal ...............................................................
2. Surat Perintah Penahanan/Pengalihan Jenis Penahanan*) Nomor : Han ............. tanggal ........... an. tersangka : ............
3. Surat Permohonan Perpanjangan Penahanan dari Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) Nomor : .................................................. tanggal ...............................................
Telah melaksanakan Pengalihan Penahanan terhadap tersangka :
Nama lengkap : ………………………………………….......................………..............................

Tempat lahir : ………………………………………….......................………..............................
Umur / tanggal lahir : ………………………………………….......................………..............................
Jenis kelamin : ………………………………………….......................………..............................
Kebangsaan : ………………………………………….......................………..............................
Tempat tinggal : ………………………………………….......................………..............................
Agama : ………………………………………….......................………..............................
Pekerjaan : ………………………………………….......................………..............................
Pendidikan : ………………………………………….......................………..............................
Register Tahanan Nomor : ………………………………………….......................………..............................
Register Perkara Nomor : ………………………………………….......................………..............................
Berdasarkan Surat Perintah Penahanan/Pengalihan Jenis Penahanan *) Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/ Dinas
Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten *) Nomor ......................... tanggal......................... telah mengalihkan penahanan
an.tersangka ........................... yang disangka melanggar pasal .............................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
139
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan. Dari penahanan RUTAN/RUMAH/KOTA *)
terhitung mulai tanggal .............. s/d ................ menjadi tahanan RUMAH/KOTA *).
Pengalihan jenis penahanan dilakukan karena syarat-syarat yang telah ditentukan undang-undang, tingkat penyelesaian perkara,
keadaan tersangka, situasi masyarakat setempat telah terpenuhi, sehingga dipandang perlu untuk melakukan pengalihan jenis
penahanan.
----------Demikianlah Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan
dan kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas.
ttd ttd
...................................... ......................................
NIP. ..............................
KEPALA RUMAH TAHANAN NEGARA
ttd/stempel
………..................................
NIP. .....................................
140
Logo TPP-23
SURAT PERINTAH
PENANGGUHAN PENAHANAN/PENGELUARAN DARI TAHANAN/
PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN *)
Nomor : Guh. .....................................................

Dasar : 1. Pasal 31 jo pasal 284 ayat (2) KUHAP.

2. Pasal 73B ayat (4, 5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
3. Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah No. 58 Tahun 2010.
Pasal 22 ayat (1), 25 ayat (1) dan pasal 26 ayat (1) Peraturan Menteri Kehakiman RI Nomor : M.04-
4. UM.01.06 tahun 1983 tentang Tata Cara Penempatan, Perawatan Tahanan dan Tata Tertib Rumah
Tahanan Negara.
6. Berkas perkara dari Penyidik Nomor : ......................................... tanggal ..............................................
7. Surat Perintah Penahanan dari .......................... Nomor : Han ..….................. tanggal ..........................
8. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari tersangka tanggal........................................................
Pertimbangan : a. Bahwa dengan memperhatikan alasan-alasan permohonan penangguhan penahanan dari tersangka,
syarat-syarat yang ditentukan oleh undang-undang beserta dengan jaminannya *) tingkat
penyelesaian perkara, keadaan tersangka, situasi masyarakat setempat telah terpenuhi, sehingga
dipandang perlu untuk mengeluarkan/ menangguhkan tersangka dari tahanan *).
b. Bahwa dengan memperhatikan syarat-syarat penangguhan penahanan yang ditetapkan dalam
perjanjian penangguhan penahanan, ternyata tidak dipenuhi oleh tersangka dan atau dengan
jaminan*).
c. Pendapat Penyidik, Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/
Kota/Kabupaten *) ……………………………..........................................................….......…(jelaskan)
MEMERINTAHKAN:

Nama : ........................................................................................................................................
NIP : ........................................................................................................................................
Pangkat : ........................................................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................................................
Pada Instansi : ........................................................................................................................................
141
Untuk : 1. Menangguhkan penahanan/mengeluarkan dari tahanan / mencabut penangguhan penahanan *)
tersangka :
Nama lengkap : ………………………………................................................................
Tempat lahir : ………………………………................................................................
Umur/tanggal lahir : ………………………………................................................................
Jenis kelamin : ………………………………................................................................
Kebangsaan : ………………………………................................................................
Tempat Tinggal : ………………………………................................................................
Agama : ………………………………................................................................
Pekerjaan : ………………………………................................................................
Pendidikan : ………………………………................................................................
Reg. Perkara No. : ………………………………................................................................
Ditahan Sejak tanggal : ………………………………................................................................
Ditangguhkan sejak tanggal : ………………………………................................................................
Terhitung mulai tanggal : ………………………………................................................................
Dengan Syarat-syarat sebagai berikut :
a. Dengan jaminan ………………………….................................................(jelaskan berupa apa)
b. Bahwa setiap hari ……………. tersangka harus melapor diri kepada Penyidik, Kepala Pangkalan/
Stasiun/ Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten *).
c. Bahwa setiap saat bersedia menghadap apabila diperlukan sehubungan dengan perkaranya.
d. Bila dikemudian hari tersangka melanggar syarat-syarat tersebut, maka penangguhan ini akan
dicabut. Karena melanggar syarat-syarat yang telah ditentukan.
2. Menyampaikan turunan Surat Perintah ini kepada Kepala RUTAN…….................................................
3. Membuat Berita Acara Penangguhan Penahanan / Pencabutan Penangguhan Penahanan.
Dikeluarkan di : ...........................
Pada tanggal : ............................
ttd/stempel
………..…..………..…….
NIP. ………...……………
TEMBUSAN :
1. Dirjen PSDKP.
3. Perwakilan asal Negara tersangka.
4. Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri ...................
6. Kepala Imigrasi ..............................................
7. Keluarga tersangka ........................................
9. Kepala RUTAN.
10. Arsip.
142
BA-20
Logo
Satuan
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN
dalam perkara tersangka : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap : ……………………………….................................................................................

Tempat lahir : ……………………………….................................................................................
Umur / tanggal lahir : ……………………………….................................................................................
Jenis kelamin : ……………………………….................................................................................
Kebangsaan : ……………………………….................................................................................
Tempat tinggal : ……………………………….................................................................................
Agama : ……………………………….................................................................................
Pekerjaan : ……………………………….................................................................................
Pendidikan : ……………………………….................................................................................
Register Tahanan Nomor : ……………………………….................................................................................
Register Perkara Nomor : ……………………………….................................................................................
Berdasarkan Surat Perintah Penangguhan Penahanan /Pengeluaran dari Tahanan/Pencabutan Penangguhan Penahanan*)
Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten*) Nomor .....................
tanggal............ telah melaksanakan Penangguhan Penahanan terhadap tersangka...................................... yang disangka
melanggar pasal ......................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan
ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun
Terhitung mulai tanggal ........................ di RUTAN /RUMAH/KOTA *) dengan memperhatikan alasan-alasan permohonan
penangguhan penahanan dari tersangka, syarat-syarat yang ditentukan oleh Undang-Undang beserta dengan jaminannya *)
tingkat penyelesaian perkara, keadaan tersangka, situasi masyarakat setempat telah terpenuhi, sehingga dipandang perlu
untuk mengeluarkan / menangguhkan tersangka dari tahanan *).
Keadaan kesehatan fisik dan mental tersangka .............................................................................................................................
Barang-barang titipan berupa :
1. ……………………………………………………………………………………..........................…………….……………
2. ……………………………………………………………………………………..........................…………….……………
3. ……………………………………………………………………………………..........................…………….……………
Telah dikembalikan kepada tersangka oleh ........................................................................................................... ........................
143
------------Demikianlah Berita Acara Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah
jabatan dan untuk memperkuatnya tersangka membubuhkan tanda tangannya. --------------------------------------------------------
-----------Berita Acara ini ditutup dan ditandatangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas.----------------------
ttd ttd
................................. ……................................
NIP. ................................
ttd/stempel
……….................................
NIP. ....................................
*) Coret yang tidak perlu.
144
BA-21
Logo
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PERINTAH PENGELUARAN DARI TAHANAN
Nama lengkap : ………………………………..........................................……..........................….

Tempat lahir : ………………………………..........................................……..........................….
Umur / tanggal lahir : ………………………………..........................................……..........................….
Jenis kelamin : ………………………………..........................................……..........................….
Kebangsaan : ………………………………..........................................……..........................….
Tempat tinggal : ………………………………..........................................……..........................….
Agama : ………………………………..........................................……..........................….
Pekerjaan : ………………………………..........................................……..........................….
Pendidikan : ………………………………..........................................……..........................….
Register Tahanan Nomor : ………………………………..........................................……..........................….
Register Perkara Nomor : ………………………………..........................................……..........................….
Berdasarkan Surat Perintah Penangguhan Penahanan /Pengeluaran dari Tahanan/Pencabutan Penangguhan Penahanan*)
Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten*) Nomor ................ tanggal
............ telah melaksanakan Pengeluaran dari Tahanan terhadap tersangka ................... yang disangka melanggar pasal
.......................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan
Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan.
Terhitung mulai tanggal ............. di RUTAN /RUMAH/KOTA *) dengan memperhatikan alasan-alasan permohonan tersangka
dikeluarkan dari tahanan, syarat-syarat yang ditentukan oleh Undang-Undang, tingkat penyelesaian perkara, keadaan
tersangka, situasi masyarakat setempat telah terpenuhi, sehingga dipandang perlu untuk dikeluarkan tersangka dari tahanan.
Keadaan kesehatan fisik dan mental tersangka : ..............................................................................................................................
1. ……………………………………………………………………………………..…………………..……..............................
2. ……………………………………………………………………………………..…………………..……..............................
3. ……………………………………………………………………………………..…………………..……..............................
Telah dikembalikan kepada tersangka oleh : ....................................................................................................................................
145
------------Demikianlah Berita Acara Pengeluaran dari Tahanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah
jabatan dan ditandatangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas. -------------------------------------------------------
ttd ttd
.................................... ……................................
NIP. ...............................
ttd/stempel
……….................................
NIP. .....................................
146
BA-22
Logo
BERITA ACARA
PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
Nama lengkap : ……………………………….................................................................................

Tempat lahir : ……………………………….................................................................................
Umur / tanggal lahir : ……………………………….................................................................................
Jenis kelamin : ……………………………….................................................................................
Kebangsaan : ……………………………….................................................................................
Tempat tinggal : ……………………………….................................................................................
Agama : ……………………………….................................................................................
Pekerjaan : ……………………………….................................................................................
Pendidikan : ……………………………….................................................................................
Register Tahanan Nomor : ……………………………….................................................................................
Register Perkara Nomor : ……………………………….................................................................................
Berdasarkan Surat Perintah Penangguhan Penahanan/Pengeluaran dari Tahanan/Pencabutan Penangguhan Penahanan*) Kepala
Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten *) Nomor : ............................... tanggal
............................ telah melaksanakan Pencabutan Penangguhan Penahanan terhadap tersangka .................................... yang
disangka melanggar pasal ............................ Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
Terhitung mulai tanggal ........................... di RUTAN/RUMAH/KOTA *) dengan memperhatikan alasan-alasan permohonan

pencabutan penahanan dari tersangka, syarat-syarat yang ditentukan oleh Undang-Undang, tingkat penyelesaian perkara,
keadaan tersangka, situasi masyarakat setempat telah terpenuhi, sehingga dipandang perlu untuk mengeluarkan pencabutan
penangguhan penahanan terhadap diri tersangka.
Keadaan kesehatan fisik dan mental tersangka : ..............................................................................................................................

1. …………………………………………………………………………………………………..……….….......................……
2. …………………………………………………………………………………………………..……….….......................……
3. …………………………………………………………………………………………………..……….….......................……
Telah dikembalikan kepada tersangka oleh : ....................................................................................................................................
147
------------Demikianlah Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sumpah jabatan dan ditanda tangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas. --------------------------------------------
ttd ttd
.................................... ……................................
NIP. ................................
ttd/stempel
……….................................
NIP. .....................................
*) Coret yang tidak perlu.
148
Logo S.TPP-12
Nomor : ................................................................. ...............................tanggal..........................

Sifat : .................................................................
Lampiran : .................................................................
Perihal : Permintaan agar tersangka ................ KEPADA YTH :
tahanan yang dititipkan sementara KEPALA RUMAH TAHANAN NEGARA
oleh PPNS Perikanan segera : .....................................................................
dikeluarkan dari Rumah Tahanan Di -
Negara ........................................
Sehubungan perkara tindak pidana perikanan a.n.tersangka...................... disangka melanggar pasal

.............................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan
ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI
Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, yang ditahan dan dititipkan sementara di Rumah Tahanan Negara
sejak tanggal ............. dan akan berakhir penahanannya pada tanggal ................. sedangkan :
1. Proses penyidikannya belum selesai atau belum mempunyai kepastian hukum yang jelas, masa penahanan
maupun perpanjangannya telah habis, sehingga tersangka segera dikeluarkan dari tahanan atau,
2. Karena kepentingan hukum berkas perkara tindak pidana perikanan yang dinyatakan Penuntut Umum P-
21 (pasal 110 ayat 1 KUHAP) PPNS Perikanan berkewajiban melimpahkan berkas perkara, tersangka dan
barang bukti tersebut ke Penuntut Umum (Tahap II) atau,
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata tidak ditemukan alat bukti yang cukup terhadap perkara tersebut
atau ternyata peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana perikanan atau penyidikan perkara
tersebut dihentikan demi hukum.
(Catatan : pilih diantara tiga yang tertulis tersebut di atas yang dijadikan alasan tersangka dikeluarkan dari Rutan)
Terhadap tersangka-tersangka*) di bawah ini, kiranya segera dikeluarkan dari penahanan sementara yang
dititipkan oleh PPNS Perikanan di Rumah Tahanan Negara yaitu :
a. Nama lengkap : ..........................................................................................................................
Tempat lahir : ..........................................................................................................................
Umur / tanggal lahir : ..........................................................................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................................................................
Kebangsaan : ..........................................................................................................................
Tempat tinggal : ..........................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pendidikan : ..........................................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : .................................................................................................................. ......................
b. Warna kulit : .................................................................................................................. ......................
c. Bentuk muka : .................................................................................................... ....................................
d. Ciri khusus lainnya : .................................................................................................................. ......................
b. Nama lengkap : ..........................................................................................................................

Tempat lahir : ..........................................................................................................................
Umur / tanggal lahir : ..........................................................................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................................................................
Kebangsaan : ..........................................................................................................................
149
Tempat tinggal : ..........................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................
Pendidikan : ..........................................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ..........................................................................................................................
b. Warna kulit : ..........................................................................................................................
c. Bentuk muka : ..........................................................................................................................
c. dst.
Terhadap tersangka-tersangka*) tersebut di atas, kiranya dapat dikeluarkan dari Rumah Tahanan Negara ..........
yang dititipkan penahanannya sementara di Rumah Tahanan Negara dengan melampirkan :
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print...............tanggal …......... dalam perkara Tindak Pidana Perikanan
an. tersangka …..................................……….............................................................................................……
2. Surat Pemberitahuan dimulainya Penyidikan Nomor : ............................................tanggal ..............................
3. Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP. Kap …………....................................…tanggal….....................…..
4. Surat Perintah Penahanan/Pengalihan Penahanan**) Nomor : Han..................... tanggal .................................
5. Surat Perintah Penitipan Tahanan Sementara di Rumah Tahanan Negara, Nomor : Titiprut ...........................
tanggal .................................................................................................................................................................
6. Surat Pemberitahuan Hasil Penyidikan Tindak Pidana Perikanan Dinyatakan Lengkap (P-21) dari Penuntut
Umum Nomor : B- .....................................................tanggal ............................................................................
7. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Nomor : Hent. Dik. ........................ tanggal .............................
Demikian kami sampaikan dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………..…………
NIP. ………….…………....……
TEMBUSAN:
5. A r s i p.
Catatan :
Untuk poin 6 dan 7 agar dipilih mana yang digunakan sebagai pertimbangan dikeluarkannya tersangka dari Rutan.
150
Logo
TPP-24
Satuan
Kerja
SURAT PERINTAH
DIKELUARKANNYA TERSANGKA DARI RUTAN SEBAGAI TAHANAN TITIPAN SEMENTARA
Nomor : Kelrut. ....................................
Dasar : 1. Pasal 21 (ayat 1, 2, 4 huruf a), pasal 22 ayat (1), jo 284 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 73B ayat (2,3,4,5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009
3. Pasal 19 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 1983 tentang Pedoman Pelaksanaan
KUHAP sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2010.
4. Pasal 22 ayat (1), 25 ayat (1) dan pasal 26 ayat (1) Peraturan Menteri Kehakiman RI Nomor :
M.04-UM.01.06 tahun 1983 tentang Tata Cara Penempatan, Perawatan Tahanan dan Tata Tertib
Rumah Tahanan Negara.
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print. ……………….... tanggal ………………………….......
7. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : .......... tanggal ............. a.n. tersangka ..........
8. Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP. Kap ……….........…tanggal….....................................…..
9. Surat Perintah Penahanan/Pengalihan Penahanan**) Nomor : Han................... tanggal ....................
10. Surat Pemberitahuan Hasil Penyidikan Tindak Pidana Perikanan Dinyatakan Lengkap (P-21) dari
Penuntut Umum Nomor : B- ................................................... tanggal ...............................................
11. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Nomor : Hent. Dik. ................... tanggal ....................
Pertimbangan : 1. Bahwa mengingat tersangka yang penahanannya dititipkan sementara di Rumah Tahanan Negara
sejak tanggal ............. dan akan berakhir pada tanggal ................., sedangkan proses penyidikannya
belum selesai atau belum mempunyai kepastian hukum yang jelas, sehingga tersangka segera
dikeluarkan dari tahanan, dan / atau;
2. Karena kepentingan hukum, berkas perkara tindak pidana perikanan yang dinyatakan Penuntut
Umum P-21, menurut pasal 110 ayat (1) KUHAP PPNS Perikanan berkewajiban melimpahkan
berkas perkara, tersangka dan barang bukti tersebut ke Penuntut Umum (Tahap II) dan/atau;
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata tidak ditemukan alat bukti yang cukup terhadap perkara
tersebut atau ternyata peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana perikanan atau penyidikan
perkara tersebut dihentikan demi hukum. Oleh karena itu dianggap perlu dikeluarkan Surat
Perintah ini.
Catatan :
tentukan diantara 3 (tiga) pertimbangan tersebut di atas yang mana menjadi alasan dikeluarkannya tahanan titipan
sementara di RUTAN.
151
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ...................................................................................................................................

NIP : ...................................................................................................................................
Pangkat : ...................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................
Pada Instansi : ...................................................................................................................................
2. Nama : ...................................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................................
Pangkat : ...................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................
Pada Instansi : ...................................................................................................................................
Untuk : 1. Mengeluarkan tersangka dari tahanan titipan sementara :
Nama lengkap : ...................................................................................................................................
Tempat lahir : ...................................................................................................................................
Umur/tgl. lahir : ...................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................................................
Kebangsaan : ...................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...................................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................................................
2. Yang bersangkutan dikeluarkan dari tahanan sementara karena: (pilih diantara tiga dibawah ini yang menjadi
alasan tahanan dikeluarkan dari Rutan)
2.1. Telah habis masa penahanannya, sehingga PPNS Perikanan wajib mengeluarkan tersangka dari
tahanan sementara demi hukum dan/atau;
2.2. Perkara tersebut telah dinyatakan P-21 dan akan dilaksanakannya pelimpahan/ penyerahan tersangka
dan barang bukti (tahap-II) dan/atau;
2.3. Hasil pemeriksaan, ternyata tindak pidana perikanan tersebut tidak ditemukan alat bukti yang cukup,
atau ternyata peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana perikanan atau penyidikan perkara
tersebut dihentikan demi hukum.
3. Setelah melaksanakan Surat Perintah ini segera membuat Berita Acara Pengeluaran tersangka dari tahanan
sementara.

Dikeluarkan di : ...................................
Pada tanggal : ....................................
Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP

ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….……………………
TEMBUSAN :
3. Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri..........
4. Ketua Pengadilan Negeri .....................
Catatan :
152
Logo
BA-23
BERITA ACARA
DIKELUARKANNYA TERSANGKA DARI RUTAN SEBAGAI TAHANAN TITIPAN SEMENTARA
1. Nama : …………………………………………………........................…………….......................…….....
NIP : …………………………………………………........................…………….......................…….....
Pangkat : …………………………………………………........................…………….......................…….....
Jabatan : …………………………………………………........................…………….......................…….....
Pada Instansi : …………………………………………………........................…………….......................…….....
2. Nama : …………………………………………………........................…………….......................…….....
NIP : …………………………………………………........................…………….......................…….....
Pangkat : …………………………………………………........................…………….......................…….....
Jabatan : …………………………………………………........................…………….......................…….....
Pada Instansi : …………………………………………………........................…………….......................…….....
Berdasarkan :
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print...................................tanggal................................ dalam perkara Tindak
Pidana Perikanan an. tersangka….................................................................................................................................
2. Surat Pemberitahuan dimulainya Penyidikan Nomor : ..............................tanggal .....................................................
3. Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP. Kap ………..............…........…tanggal…...................................…............
4. Surat Perintah Penitipan Tahanan Sementara di Rumah Tahanan Negara, Nomor : Titiprut............. tanggal............
5. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Nomor : Hent. Dik. .......................... tanggal .....................................
Telah melaksanakan pengeluaran tersangka dari Rutan sebagai tahanan titipan sementara terhadap :
a. Nama lengkap : ...........................................................................................................................................

Tempat lahir : ...........................................................................................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................................................................................
Kebangsaan : ...........................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................................................
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ............................................................................................................................................................
b. Warna kulit : ............................................................................................................................................................
c. Bentuk muka : ............................................................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ............................................................................................................................................................
b. Nama lengkap : ...........................................................................................................................................

Tempat lahir : ...........................................................................................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................................................................................
Kebangsaan : ...........................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................................................
153
Ciri-ciri
a. Tinggi badan : ..........................................................................................................................................................
b. Warna kulit : ..........................................................................................................................................................
c. Bentuk muka : ..........................................................................................................................................................
d. Ciri khusus lainnya : ...........................................................................................................................................................
c. dst.
Dalam perkara tindak pidana perikanan yang disangka melanggar pasal .............................. Undang-Undang RI Nomor 31
Pengeluaran tersangka dari Rutan sebagai titipan tahanan sementara tersebut dilaksanakan dengan melampirkan :
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print............................tanggal ...................... dalam perkara Tindak Pidana Perikanan
an. Tersangka .............................................................................................................................................................................
2. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor : .............................tanggal ..................................................................
3. Surat Perintah Penangkapan Nomor : SP. Kap …………......................…tanggal…..........................................................…..
4. Surat Perintah Penahanan/Pengalihan Penahanan**) Nomor : Han............................. tanggal ...............................................
5. Surat Perintah Penitipan Tahanan Sementara di Rumah Tahanan Negara, Nomor :Titiprut.................tanggal.......................
6. Surat Pemberitahuan Hasil Penyidikan Tindak Pidana Perikanan Dinyatakan Lengkap (P-21) dari Penuntut Umum Nomor
: B- ..................................................................................tanggal ..............................................................................................
7. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Nomor : Hent. Dik. ............................ tanggal ................................................
----------Demikianlah Berita Acara Pengeluaran Tersangka dari Rutan sebagai Tahanan Titipan Sementara, dibuat dengan
sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas----
Petugas Rutan yang Mengeluarkan Tahanan PPNS Perikanan
ttd ttd/stempel
..................................... .........................................
NIP. .................................
KEPALA RUMAH TAHANAN NEGARA...............
ttd/stempel
………..................................
NIP. .....................................
Catatan :
154
S.TPP-13
Logo
Nomor : ....................................... ………….tanggal………….

Sifat : .......................................
Lampiran : .......................................
Perihal : Pemindahan Tahanan. KEPADA YTH :
…………………………….
Di -
……………………….
Dengan ini diminta Saudara memindahkan tahanan yang nama dan tujuannya sebagaimana
tercantum dibawah ini :
Pemindahan Keterangan/
No. Nomor Register
Identitas Tersangka Alasan
Urut Tahanan Tempat Lama Tempat Baru dipindahkan
Demikian untuk dilaksanakan.

ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….………………....…
TEMBUSAN :
1. ...................... (tempat tahanan lama).
2. ...................... (tempat tahanan baru).
4. Pimpinan Instansi Pemyidik secara berjenjang.
5. Keluarga tersangka/Penasehat Hukum/Advokat.
6. A r s i p.
155
TPP-25
Logo
SURAT IZIN MENGUNJUNGI TAHANAN

Nomor : Besuk .............................................
Diberitahukan kepada :
Nama : ....................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................................
[[
Hubungan : ....................................................................................................................................
Untuk Mengunjungi Tahanan :

Nama Lengkap : ....................................................................................................................................
Tempat lahir : ....................................................................................................................................
Umur/tanggal lahir : ....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................................
Kebangsaan : ....................................................................................................................................
Tempat tinggal : ....................................................................................................................................
Agama : ....................................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................................................
Reg. Tahanan Nomor : ....................................................................................................................................
Keperluan : Bertemu, (mengirim pakaian / makanan*) atau........................................................
Izin berlaku : Jam : .........................................................s/d jam....................................................

Tanggal .....................................................tahun......................................................
.......................tanggal ......................
An. Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/

Selaku Penyidik
ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….…………….………
TEMBUSAN :
1. Kepala Rutan Negara....................
2. Lembaga Pemasyarakatan.............
3. PPNS Perikanan/Penuntut Umum.
4. A r s i p.
156
Logo TPP-26
SURAT PERINTAH
PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHANAN
Nomor : Sehat. ..........................................

Dasar : 1. Pasal 73A huruf l jo pasal 73B ayat (2, 3) dan pasal 73 ayat (5) Undang-Undang RI Nomor 31
Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang
RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004
tentang Perikanan.
2. Surat Perintah Penahanan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Prov /Kota/Kabupaten *) Nomor : Han ....................................tanggal ...............................................
Pertimbangan : - Hasil pemeriksaan kesehatan tersangka/terdakwa yang dibuat oleh dokter..........................................
(Lembaga) ....................................................... (Puskesmas) .....……………………..………...….…
- Permintaan Penyidik/Penuntut Umum *) ……………………........................………………....…….

MEMERINTAHKAN
Kepada : PPNS Perikanan / Petugas :
Nama : ………………………………….................................................……………......
NIP : ………………………………….................................................……………......
Pangkat : ………………………………….................................................……………......
Jabatan : ………………………………….................................................……………......
Pada Instansi : ………………………………….................................................……………......
Untuk : 1. Memeriksakan kesehatan tahanan tersebut ke Rumah Sakit : .........................................................

dan/atau spesialis ............................................... pada tanggal ………............................................
2. Mengembalikan tahanan tersebut ketempat tahanan segera setelah selesai pemeriksaan.
3. Membuat Berita Acara Pelaksanaan surat perintah ini.
Kepada : Ybs untuk dilaksanakan.
Dikeluarkan di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
ttd/stempel
……..…..………..…………...
NIP. ………….……….….…..
TEMBUSAN :
1. PU di Kejati/Kejari .........................................
2. R u t a n.
3. Keluarga tahanan/Penasehat Hukum/Advokat.
4. A r s i p.
157
Logo S.TPP-14
Nomor : ............................................ …..……...tanggal ……………….

Sifat : .............................................
Lampiran : .............................................
Perihal : Permintaan Pemeriksaan KEPADA YTH :
Kesehatan Tahanan. KEPALA RUMAH SAKIT............
Di -
......................................
Untuk kepentingan penyelesaian perkaranya bersama ini kami harapkan bantuan saudara untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap tahanan :
Nama lengkap : ...................................................................................................................................
Tempat lahir : ...................................................................................................................................
Umur/ tanggal lahir : ..................................................................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................................................................
Kebangsaan : ...................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...................................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................................................
Ditahan sejak tanggal : ............................................................................................................................

Register tahanan nomor : ............................................................................................................................
Register nomor : ............................................................................................................................
Selanjutnya hasil pemeriksaan tersebut agar segera di kirimkan kepada kami. Perlu kami beritahukan
bahwa segala sesuatu berhubungan dengan pengawalan tahanan itu, dilaksanakan oleh ..............................
Demikian atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
An. atau : Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/

ttd/stempel
…………..…..………..…………………
NIP. ………….…………………………
TEMBUSAN :
1. Ketua Pengadilan Negeri ........................................................
2. Kepala Kepolisian ................. (untuk bantuan pelaksanaanya).
3. Kepala Rutan (untuk seperlunya).
4. Keluarga tahanan/Penasehat Hukum/Advokat.
5. A r s i p .
158
Logo TPP-27
SURAT PERINTAH
PEMBANTARAN PENAHANAN
Nomor : Bantar. ......................................

Dasar : 1. Pasal 109 ayat (2) jo pasal 284 ayat (2) KUHAP. .
2. Pada pasal 73 ayat (4) huruf k dan pasal 73 ayat (5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45
Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan .
5. Surat Edaran Mahkamah Agung RI Nomor : 1 tahun 1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang
Pembantaran Penahanan;
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor : Print..........................tanggal........................................
7. Surat Perintah Penahanan Nomor : Han. .............................................tanggal........................................
8. Surat Keterangan atau Diagnosa dari Dokter ......................................tanggal.......................................
dengan kesimpulan sementara tersangka ................................................................................................
Pertimbangan : Bahwa melihat kondisi kesehatan tersangka yang ditahan memerlukan perawatan menginap
(opname) di rumah sakit di luar Rumah Tahanan Negara, maka dipandang perlu untuk mengeluarkan
Surat Perintah ini.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ……………………………………………………………..........................……
NIP : ……………………………………………………………..........................……
Pangkat : ……………………………………………………………..........................……
Jabatan : ……………………………………………………………..........................……
2. Nama : ……………………………………………………………..........................……
NIP : ……………………………………………………………..........................……
Pangkat : ……………………………………………………………..........................……
Jabatan : ……………………………………………………………..........................……
Untuk 1. Melakukan pembantaran penahanan terhadap tersangka :

Nama lengkap : ……………………………………………………………..........................……
Tempat lahir : ……………………………………………………………..........................……
Umur / tgl.lahir : ……………………………………………………………..........................……
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..........................……
Kebangsaan : ……………………………………………………………..........................……
Tempat tinggal : ……………………………………………………………..........................……
Agama : ……………………………………………………………..........................……
Pekerjaan : ……………………………………………………………..........................……
Pendidikan : ……………………………………………………………..........................……
Selama yang bersangkutan dirawat (opname) di rumah sakit..............................di ...............................

mulai tanggal .................................................... sampai sembuh;
159
2. Mengawasi dan mengamankan tersangka selama perawatan (opname) di rumah sakit, serta
berkoordinasi dengan Dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan
tersangka;
3. Melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara Pembantaran Penahanan.
Ditetapkan di : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Kepala Pangkalan/Stasiun/ Satker PSDKP/

ttd/stempel
…………..…..………..…………
NIP. ………….…………………
Yang menerima tersangka Yang menyerahkan

di Rumah Sakit PPNS Perikanan
ttd ttd
……………………………… ……………………………..
NIP………………………….. NIP………………...…..…..
Saksi-saksi :
1. …………………………..
2. …………………………..
TEMBUSAN :
5. Kepala Rutan.
8 A r s i p.
160
Logo BA-24
BERITA ACARA
PEMBANTARAN PENAHANAN
------------Pada hari ini ……...…….. tanggal …...……… tahun ...................... jam ………………….. bertempat di
………………….. kami PPNS Perikanan pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) bersama-sama dengan :
1. Nama : ……………………………………………….........................................................…...................…
NIP : ……………………………………………….........................................................…...................…
Pangkat : ……………………………………………….........................................................…...................…
Jabatan : ……………………………………………….........................................................…...................…
Pada Instansi : ……………………………………………….........................................................…...................…
2. Nama : ……………………………………………….........................................................…...................…
NIP : ……………………………………………….........................................................…...................…
Pangkat : ……………………………………………….........................................................…...................…
Jabatan : ……………………………………………….........................................................…...................…
Pada Instansi : ……………………………………………….........................................................…...................…
Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor : Print....................................................... tanggal .....................................................
2. Surat Perintah Penahanan Nomor : Han. ......................................................... tanggal .....................................................
3. Surat Keterangan atau Diagnosa dari Dokter ................................................. tanggal ....................................................
dengan kesimpulan sementara tersangka ...........................................................................................................................
Telah melakukan pembantaran terhadap seorang tersangka :
Nama lengkap : ………………………………………………………………………..............................……….
Tempat lahir : ………………………………………………………………………..............................……….
Umur/tgl. lahir : ………………………………………………………………………..............................……….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..............................……….
Kebangsaan : ………………………………………………………………………..............................……….
Tempat tinggal : ………………………………………………………………………..............................……….
Agama : ………………………………………………………………………..............................……….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..............................……….
Pendidikan : ………………………………………………………………………..............................……….
Mulai tanggal Berita Acara ini, tersangka dirawat (opname) di Rumah Sakit Umum.................................alamat..........................
Pelaksanaan pembantaran penahanan dilaksanan dengan cara-cara sebagai berikut :
1. .......................................................................................................................... ..........................................................................
2. .......................................................................................................................... ..........................................................................
3. .............................................................................................................................................. ......................................................
----------- Demikian Berita Acara Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas. -------------------------------------------------------------
Dokter/Perawat RSU yang menerima Yang melaksanakan pembantaran

PPNS Perikanan
ttd
ttd
…………………………… ……………………..…………
NIP……………………………
Saksi-saksi :
1. ……………………………
2. ……………………………
161
Logo
S.TPP-15
Nomor : ………………………….....….. …………….tanggal………………

Sifat : ………………………….....…..
Lampiran : ………………………….…......
Perihal : Laporan untuk Mendapatkan KEPADA YTH :
Persetujuan Penggeledahan/ KETUA PENGADILAN NEGERI
Penyitaan *) .......................................................
Di -
.............................................
-----------Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan /untuk melengkapi berkas perkara*) Nomor

............................. tanggal ..................................... dari Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), dengan perkara, a.n tersangka :
Nama lengkap : .................................................................................................................................
Tempat lahir : .................................................................................................................................
Umur/Tgl. Lahir : .................................................................................................................................
Jenis kelamin : .................................................................................................................................
Kebangsaan : .................................................................................................................................
Tempat tinggal : .................................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
Dengan bukti permulaan yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana perikanan melanggar
pasal ............................ Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
-----------Karena keadaan yang sangat perlu dan mendesak, sesuai Pasal 33 ayat (1, 5), pasal 34 ayat (1),
pasal 126 ayat (1, 2), pasal 131 ayat (1) ( untuk penggeledahan) / pasal 38, pasal 39 ayat (1 huruf a, b, d, e).
Pasal 40, pasal 131 ayat (1) (untuk penyitaan) ctt) / pasal 284 ayat (2) KUHAP dan pasal 73A huruf d
(untuk penggeledahan) / pasal 73A huruf j (untuk penyitaan) ctt) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun
2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan telah
dilakukan :
a. Penggeledahan : di atas kapal perikanan dan atau seluruh bagian kapal perikanan/di suatu tempat
usaha perikanan, rumah atau gudang/ di suatu tempat atau lokasi di atas daratan atau perairan atau
danau atau sungai/ dan atau di tempat-tempat lain yang diduga telah terjadi tindak pidana perikanan,
di ............................................................................................................................. ................................
b. Penyitaan atas : .......................................................................................................................................
c. Dan barang-barang yang dianggap perlu.
162
Demikian kami laporkan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…......…..…..………..………………
NIP. ..…………..……………………
Tembusan :
4. Pimpinan Instansi Penyidik secara Berjenjang.
5. A r s i p.
ctt) = catatan : Digunakan sesuai peruntukkan Surat.
163
S.TPP-16
Logo
Nomor : …………………………….. …………….tanggal………………

Sifat : ……………………………..
Lampiran : ……………………………..
Perihal : Permintaan Ijin Khusus KEPADA YTH :
Penggeledahan/Penyitaan*) KETUA PENGADILAN NEGERI
.......................................................
Di -
.........................................
Berdasarkan Surat Penggeledahan/Penyitaan *) dari Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker

PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor : Dah. ………..…. tanggal
……..……… dengan bukti permulaan yang cukup diduga keras telah melakukan tindak pidana perikanan
yang disangka melanggar pasal ................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, berkas perkara Nomor :
..…..........…. tanggal …..………atas nama tersangka :
Nama lengkap : ……………………………………………….......................……………

Tempat lahir : ……………………………………………….......................……………
Umur / tanggal lahir : ……………………………………………….......................……………
Jenis kelamin : ……………………………………………….......................……………
Kebangsaan : ……………………………………………….......................……………
Tempat tinggal : ……………………………………………….......................……………
Agama : ……………………………………………….......................……………
Pekerjaan : ……………………………………………….......................……………
Pendidikan : ……………………………………………….......................……………
Terdapat alasan dan dugaan yang kuat bahwa benda/barang berupa …………………………... yang diduga
telah ……….......................…. disimpan di ……...........................… dikuasai oleh ……..................….....……
Oleh karena benda/barang yang diduga ……......………………………..………… tersebut diperlukan untuk

kepentingan penyidikan/melengkapi berkas perkara *) atas nama tersangka tersebut di atas, sesuai dengan
ketentuan Pasal 33 ayat (1, 5), pasal 34 ayat (1), pasal 126 ayat (1, 2), pasal 131 ayat (1) (untuk penggeledahan)
ctt)
/ pasal 38, pasal 39 ayat (1 huruf a, b, d, e), pasal 40, pasal 131 ayat (1) (untuk penyitaan) KUHAP dan
ctt)
pasal 73A huruf d (untuk penggeledahan) / pasal 73A huruf j (untuk penyitaan) Undang-Undang RI Nomor
31 Tahun 2004 tentang perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI
Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang perikanan,
perlu dilakukan Penggeledahan/Penyitaan*) terhadap :
164
Bersama ini kami lampirkan surat-surat Administrasi sebagai pertimbangan :
1. Laporan Kejadian.
2. Surat Perintah Penyidikan.
3. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan.
Untuk itu diharapkan kiranya dapat diterbitkan Surat Penetapan Ijin Penggeledahan/ Penyitaan*).

ttd/stempel
......…..…..………..………………
NIP. ………….…………..………
Tembusan :
5. A r s i p.

ctt) = catatan : Digunakan sesuai peruntukan Surat.
165
Logo
S.TPP-17
Nomor : ....................................... .......................................tanggal.................................

Sifat : .......................................
Lampiran : .......................................
Perihal : Permintaan Bantuan KEPADA YTH.
Penggeledahan PANGLIMA ARMABAR/ARMATIM TNI AL/
KOMANDAN LANTAMAL/LANAL TNI AL......./
KEPALA KEPOLISIAN *).......................................
Di –
.........................................
Berdasarkan Pasal 73A huruf d dan pasal 73 ayat (5) Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang
Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan dan Surat Perintah Penyidikan
Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP / Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor :
Print...................... tanggal ................ dan Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan Nomor
: Dah. ….........…. tanggal ……......… an. tersangka : ................ serta Surat Penetapan Ijin Khusus Penggeledahan/
Penyitaan/Penitipan dari Ketua Pengadilan Negeri Nomor : …...…..… tanggal …....… an. tersangka : ...................
1. Dari hasil pemeriksaan terhadap perkara tersangka:

Nama lengkap : ………………………….......................…………………….………….…………
Tempat lahir : ………………………….......................…………………….………….…………
Umur / tanggal lahir : ………………………….......................…………………….………….…………
Jenis kelamin : ………………………….......................…………………….………….…………
Kebangsaan : ………………………….......................…………………….………….…………
Tempat tinggal : ………………………….......................…………………….………….…………
Agama : ………………………….......................…………………….………….…………
Pekerjaan : ………………………….......................…………………….………….…………
Pendidikan : ………………………….......................…………………….………….…………
Diduga telah melakukan perkara tindak pidana di bidang perikanan sebagaimana dimaksud dalam pasal
........................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan
ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor
31 tahun 2004 tentang Perikanan.
2. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa Penggeledahan terhadap :

a. ………………………………………………………………………………………….……..….......................
b. ………………………………………………………………………………………….……..….......................
c. ………………………………………………………………………………………….……..….......................
dst.

a. Surat Perintah Penyidikan dari Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP / Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print .............................................tanggal .............................................
b. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor........... tanggal…....... a.n.tersangka ................
c. Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan Nomor : Dah. ……...…. Tanggal ……..…
an. tersangka : ....................................................................................................................................................
166
d. Surat Penetapan Ijin Khusus Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan dari Ketua Pengadilan Negeri Nomor :
........................................… tanggal ….……........…..…..…..… an. tersangka : ..............................................
Selanjutnya kami mengharapkan hasil penggeledahan dapat kami terima dalam waktu tidak terlalu lama.

ttd ttd/stempel
....................................... …………..…..………..…………….
NIP. .............................. NIP. ………….…………….….……
TEMBUSAN :
4. Ketua Pengadilan Negeri...............................
6 Tersangka/Penasehat Hukum/Advokat..
7.A r s i p .
167
Logo S.TPP-18
Nomor : ........................................................ ….....................tanggal…....................

Sifat : ........................................................
Lampiran : ........................................................
Perihal : Permintaan Bantuan Penyitaan KEPADA YTH.
KEPALA KEPOLISIAN/INSTANSI LAIN *)
.............................................................................
Di –
.........................................
Berdasarkan pasal 38, pasal 39 ayat (1) huruf a, b, d, e jo pasal 284 ayat (2) KUHAP jo Pasal 73A huruf j
dan pasal 73 ayat (5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan
ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor
31 tahun 2004 tentang Perikanan dan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP /
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print ..................... tanggal ................ dan
Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/ Penyitaan/Penitipan*) Nomor : Dah .....................…..........…. tanggal
……...…….....… an. tersangka : ................. serta Surat Penetapan Ijin Khusus Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan
dari Ketua Pengadilan Negeri .................... Nomor : …….........… tanggal….......… an. tersangka : .........................
Bersama ini dengan hormat, diberitahukan bahwa dari hasil penyidikan tindak pidana perikanan sebagaimana
dimaksud dalam pasal ............................................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan yang terjadi di ............. pada tanggal ..................
bulan ........................... tahun ........................ dengan tersangka .........................., memerlukan penyitaan terhadap
barang/benda/surat/dokumen/tulisan dari seseorang atas nama :
Nama lengkap : ……………………………………………….…………........................…………
Tempat lahir : ……………………………………………….…………........................…………
Umur / tanggal lahir : ……………………………………………….…………........................…………
Jenis kelamin : ……………………………………………….…………........................…………
Kebangsaan : ……………………………………………….…………........................…………
Tempat tinggal : ……………………………………………….…………........................…………
Agama : ……………………………………………….…………........................…………
Pekerjaan : ……………………………………………….…………........................…………
Pendidikan : ……………………………………………….…………........................…………
1. Untuk keperluan tersebut diatas, diminta bantuan Kepala Kepolisian/Instansi lain*) ............................... guna
melakukan penyitaan barang/benda/surat/dokumen/tulisan berupa :
a. ........................................................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................................................
dst.
a. Surat Perintah Penyidikan dari Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP / Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print ..........................................tanggal ................................................
b. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor : ............................... tanggal……..…….........
a.n.tersangka ......................................................................................................................................................
168
c. Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan*) Nomor : Dah. …...….... tanggal ….....…
an. tersangka : ....................................................................................................................................................
d. Surat Penetapan Ijin Khusus Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan dari Ketua Pengadilan Negeri Nomor :
..........................................… tanggal ….………….........…..… an. tersangka : ...............................................
Selanjutnya kami mengharapkan hasil penyitaan dapat kami terima dalam waktu tidak terlalu lama.

ttd ttd/stempel
....................................... …………..…..………..……..….
NIP. .............................. NIP. ………….…...……….……
TEMBUSAN :
6. A r s i p .
169
TPP-28
Logo
SURAT PERINTAH
PENYEGELAN/PEMBUNGKUSAN*) BARANG BUKTI
Nomor : Kus.BB. .................................................................

DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI/KOTA/KABUPATEN*)
Dasar : 1. Pasal 130 jo pasal 284 ayat (2) KUHAP.

2. Pasal 73A huruf l Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
3. Surat Perintah Penyidikan dari Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print .............................. tanggal .................................
4. Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan Nomor : Dah ............. tanggal.......…
an. tersangka .............................................................................................................................................
5. Surat Penetapan Ijin Khusus Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan dari Ketua Pengadilan Negeri
Nomor : ….….........................……… tanggal …….....................… an. tersangka : …...........................
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyitaan barang bukti yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana
perikanan, namun karena ukuran/berat, situasi maupun kondisi barang bukti sedemikian rupa sehingga
tidak dapat dipindahkan/dibawa ke kantor maka perlu dikeluarkan surat perintah ini.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………..........................………………..…..…

NIP : ………………………………………………..........................………………..…..…
Pangkat : ………………………………………………..........................………………..…..…
Jabatan : ………………………………………………..........................………………..…..…
Pada Instansi : ………………………………………………..........................………………..…..…
2. Nama : ………………………………………………..........................………………..…..…
NIP : ………………………………………………..........................………………..…..…
Pangkat : ………………………………………………..........................………………..…..…
Jabatan : ………………………………………………..........................………………..…..…
Pada Instansi : ………………………………………………..........................………………..…..…
Untuk : 1. Melakukan penyegelan/pembungkusan*) terhadap barang bukti berupa :

a. ……………………………………………………………………….….........................…………..….
b. ……………………………………………………………………….….........................…………..….
c. ……………………………………………………………………….….........................…………..….
dst.
yang diduga ada kaitannya dengan tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud dalam pasal
…................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah
dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-
Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan yang terjadi pada …................. di …...................
2. Setelah melakukan penyegelan/pembungkusan*) wajib membuat Berita Acaranya.
170
Dikeluarkan di : ……….………………
Pada tanggal : …………….…………
Yang menerima Perintah Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDP/

PPNS Perikanan Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/Kabupaten*)
1.
ttd ttd/stempel
……………………..……….. ……………………………………..
NIP…………………….……. NIP. ……………………………….
2.
ttd
…………………………………
NIP. ……………………………
TEMBUSAN :
6. A r s i p .
171
Logo BA-25
BERITA ACARA
PENYEGELAN/PEMBUNGKUSAN*) BARANG BUKTI
------------Pada hari ini …........….. tanggal ….…….. jam ….….. bertempat di …….….….. saya PPNS Perikanan pada
Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) bersama-sama dengan :
1. Nama : …………………………………………................................…….................……..……….......
NIP : …………………………………………................................…….................……..……….......
Pangkat : …………………………………………................................…….................……..……….......
Jabatan : …………………………………………................................…….................……..……….......
Pada Instansi : …………………………………………................................…….................……..……….......
2. Nama : …………………………………………................................…….................……..……….......
NIP : …………………………………………................................…….................……..……….......
Pangkat : …………………………………………................................…….................……..……….......
Jabatan : …………………………………………................................…….................……..……….......
Pada Instansi : …………………………………………................................…….................……..……….......
Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :
1. Pasal 130 jo pasal 284 ayat (2) KUHAP.
2. Pasal 73A huruf l Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan
ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31
3. Surat Perintah Penyidikan dari Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print ................................................... tanggal .......................................................
4. Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan Nomor : Dah. .................…. tanggal …......................
an. tersangka : .....................................................................................................................................................................
5. Surat Penetapan Ijin Khusus Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan dari Ketua Pengadilan Negeri Nomor : ....………...
tanggal ………………………………..........…..… an. tersangka : ...................................................................................
Telah melakukan penyegelan/pembungkusan*) barang bukti berupa :

a. …………………………………………………………………………….......................………………………...…...…
b. …………………………………………………………………………….......................………………………...…...…
c. …………………………………………………………………………….......................………………………...…...…
dst.
Yang diduga ada kaitannya dengan perkara tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud dalam pasal ....................
Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-
Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan
yang dilaksanakan penyegelan/pembungkusan*) di ...................................................................................................................
Disaksikan oleh :
1. Nama : ..............................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
Jalannya pelaksanaan penyegelan/pembungkusan*) dengan cara sebagai berikut :

……………………………………………………………........................……………………………………………….……
……………………………………………………………........................……………………………………………….……
……………………………………………………………........................……………………………………………….……
172
----------- Demikianlah Berita Acara Penyegelan/Pembungkusan*) Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada tanggal dan bulan tersebut diatas.------------------------
Tersangka/Kuasa Hukum PPNS Perikanan
ttd ttd
.............................................. ......................................
NIP. ..............................
Saksi-saksi :
1. 2.
ttd ttd [
........................................... .......................................
NIP. .................................. NIP. ..............................
173
S.TPP-19
Logo
Nomor : ........................................ ……………....tanggal…………….

Sifat : ........................................
Lampiran : ........................................
Perihal : Permintaan Penelitian KEPADA YTH:
Kualitas dan Kuantitas (Instansi yang berwenang melakukan
Benda Sitaan/Barang pemeriksaan kualitas dan kuantitas
Bukti *) benda sitaan/ barang bukti)
Di -
…………………………….
Dengan ini diminta bantuan Saudara untuk melakukan penelitian kuantitas dan kualitas benda
sitaan/barang bukti *) dalam perkara berupa ........................................ (apabila jumlah banyak dibuat daftar
tersendiri sebagai lampiran) yang disimpan/ditempatkan di .............................................................................
Kami minta hasil pemeriksaan tersebut dibuatkan Berita Acara dengan menyebutkan tentang
adanya kemungkinan bahwa barang-barang itu lekas rusak/menurun kualitas/kuantitasnya/membahayakan/
yang biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi serta menetapkan harga minimum barang-barang
tersebut.
Atas bantuan Saudara diucapkan terima kasih.

ttd/stempel
………..….………..……………….
NIP. ……….….……………………
TEMBUSAN :
4. Instansi terkait.
5. A r s i p .
174
S.TPP-20
Logo
Nomor : ………………………………….. Nomor ….…………..…tanggal …..…….…….

Klasifikasi : …………………………………..
Lampiran : …………………………………..
Perihal : Permintaan Bantuan KEPADA YTH :
Pemeriksaan Laboratorium. KEPALA BADAN LABORATORIUM
…………/INSTANSI BERWENANG*)
Di -
………….……………….
Berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan

Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print.......................tanggal ……............. dan Surat Pemberitahuan
dimulainya Penyidikan Nomor : ....................tanggal ........................serta :
1. Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan*) Nomor : Dah ............. tanggal ............... dan;

2. Berita acara Pemeriksaan /Penggeledahan/Penyitaan*) tanggal ...................................................................... dan;
3. Surat Perintah Penyegelan/Pembungkusan*) Barang Bukti Nomor : Kus.BB. ............... tanggal ...................dan;
4. Surat Permintaan Ijin Khusus Penyitaan Nomor : .......................................... tanggal ............................................
Bersama ini dengan hormat kami mohon bantuannya untuk dapat melakukan pemeriksaan Laboratorium terhadap
Barang Bukti (sampeling barang bukti yang dimaksud terlampir) hasil penyidikan PPNS Perikanan di Pangkalan
/Stasiun /Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) tindak pidana perikanan
sebagaimana disangkakan pada pasal ………... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan a.n. tersangka :
Nama lengkap : ................................................................................................................................................
Tempat lahir : ................................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : ................................................................................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................................................................
Kebangsaan : ................................................................................................................................................
Tempat tinggal : ................................................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................................................... ...........................
Guna menentukan ……………….................................... (uraikan tujuan permohonan pemeriksaan Laboratorium)
Kelengkapan administrasi terhadap Pemeriksaan Laboratorium atas barang bukti tersebut antara lain :
1) Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*);
2) Surat Pemberitahuan dimulainya Penyidikan (SPDP);
3) Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan*) Nomor : Dah ........... tanggal .......... dan
4) Berita acara Pemeriksaan /Penggeledahan/Penyitaan*) tanggal .............................................................. dan;
5) Surat Perintah Penyegelan/Pembungkusan*) Barang Bukti Nomor : Kus.BB. .............. tanggal ............dan;
6) Surat Perintah, Penyitaan, Penyisihan, Pembungkusan, Penyegelan Barang Bukti, Nomor : ......................
175
tanggal ...................................................................................................................................................... dan;
7) Berita Acara Penemuan, Penyitaan, Penyisihan, Pembungkusan, Penyegelan Barang Bukti.
Demikian untuk maklum dan atas kerjasama/koordinasi yang baik serta bantuannya diucapkan terima kasih, dan
diharapkan hasil pemeriksaannya dapat kami terima dalam waktu tidak terlalu lama.

ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….……………………
Tembusan
7 A r s i p.
176
S.TPP-21
Logo
Nomor : .............................................................. ...................... tanggal ........................

Sifat : ..............................................................
Lampiran : ..............................................................
Perihal : Permintaan penyerahan surat-surat KEPADA YTH :
yang dicurigai dengan alasan kuat KEPALA KANTOR POS ATAU
mempunyai hubungan dengan KEPALA JAWATAN/ANGKUTAN
perkara yang sedang diperiksa. Di -
...............................................
Berdasarkan Ijin Khusus Ketua Pengadilan ..................... Nomor ..................... tanggal ...................
(copy terlampir) untuk membuka, memeriksa dan menyita surat-surat yang dicurigai dengan alasan kuat
mempunyai hubungan dengan perkara melanggar pasal ................................. Undang-Undang RI Nomor 31
Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor
45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan,
sedang diperiksa a.n. tersangka ........................ yang bertempat tinggal/alamat di ................... maka diminta
kepada Saudara segera menyerahkan kepada kami surat-surat yang dikirim dari atau kepada tersangka atau
yang diduga ada hubungannya dengan perkara tersangka tersebut.
Demikian untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.

atau PPNS Perikanan
ttd/stempel
…………..………..………………….
NIP. …...….…………..…......………
Tembusan :
3. Instansi Terkait.
5. A r s i p .
177
Logo
BA-26
BERITA ACARA
PENITIPAN/PINJAM PAKAI BARANG BUKTI KEPADA PEMOHON
1. Nama : …………………………………………………..........................………….................………...
NIP : …………………………………………………..........................………….................………...
Pangkat : …………………………………………………..........................………….................………...
Jabatan : …………………………………………………..........................………….................………...
Pada Instansi : …………………………………………………..........................………….................………...
2. Nama : …………………………………………………..........................………….................………...
NIP : …………………………………………………..........................………….................………...
Pangkat : …………………………………………………..........................………….................………...
Jabatan : …………………………………………………..........................………….................………...
Pada Instansi : …………………………………………………..........................………….................………...
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print..................……. tanggal ……..….........… an. tersangka : .............................
2. Surat Perintah Pemeriksaan/Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan Nomor : Dah. .....… tanggal .… an. tersangka : ..........
3. Surat Penetapan Ijin Khusus Penggeledahan/Penyitaan/Penitipan dari Ketua Pengadilan Negeri Nomor : ……..........…
tanggal …....………...................................… an. tersangka : .............................................................................................
4. Surat Ijin Persetujuan Penitipan/Pinjam Pakai Barang Bukti dari Direktur Jenderal PSDKP.
Telah melakukan penitipan barang bukti kepada :
Nama lengkap : ……………….......................………………....................................……….…….

Tempat lahir : ……………….......................………………....................................……….…….
Umur / tanggal lahir : ……………….......................………………....................................……….…….
Jenis kelamin : ……………….......................………………....................................……….…….
Kebangsaan : ……………….......................………………....................................……….…….
Tempat tinggal : ……………….......................………………....................................……….…….
Agama : ……………….......................………………....................................……….…….
Pekerjaan : ……………….......................………………....................................……….…….
Pendidikan : ……………….......................………………....................................……….…….
Disaksikan oleh :
1. Nama : ……………….......................………………....................................……….…….
Pekerjaan : ……………….......................………………....................................……….…….
Alamat : ……………….......................………………....................................……….…….
2. Nama : ……………….......................………………....................................……….…….
Pekerjaan : ……………….......................………………....................................……….…….
Alamat : ……………….......................………………....................................……….…….
178
Mengingat barang bukti tersebut tidak mungkin disimpan di Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Negara/Pelabuhan Perikanan
milik Negara atau Swasta *) sedangkan barang bukti tersebut sangat dibutuhkan sekali sebagai sumber hidup
sipemegang/memerlukan perawatan khusus/biaya perawatan yang sangat tinggi *) telah menitipkan barang bukti, Register
perkara Nomor : .................. Register barang bukti Nomor : ................ an. tersangka .......................... berupa :
a. ............................................................................................................................................................. .........................................
b. ......................................................................................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................... ............................................................................
Untuk disimpan/dititipkan ............................................. dengan ketentuan sewaktu diperlukan untuk kepentingan

penyidikan/pemeriksaan agar yang bersangkutan wajib menyerahkan kembali barang titipan tersebut dalam keadaan baik
kepada : ................................................................................................................................... ..........................................................
------------Demikianlah Berita Acara Penitipan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, dan ditutup serta
ditanda tangani oleh masing-masing petugas yang melakukan Penitipan sebagaimana tercantum pada hari dan tanggal tersebut
diatas. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang Menerima titipan Yang Menitipkan

Pemilik/yang Menguasai Barang PPNS Perikanan
ttd ttd/stempel kantor
................................................... ...........................................
NIP. ....................................
Saksi-saksi :
1. .....................................
2. .....................................
179
Logo
TPP-29
SURAT PENETAPAN
PENGEMBALIAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI YANG TIDAK DIPERLUKAN LAGI
BAGI KEPENTINGAN PENYIDIKAN/PENUNTUTAN
Nomor : Pengemb. .................................................................

Membaca : 1. Berita Acara pendapat hasil penyidikan : ..............................................................................................

................................................................................................................................................................
2. Berita Acara Pendapat Jaksa Penuntut Umum : ………………………….........................…….…......
…………………………………………………………………………….........................….………..
Menimbang : Bahwa benda sitaan/barang bukti register Nomor.................................... yang diajukan dalam perkara
tersangka/terdakwa*)...................................... ternyata tidak ada kaitannya dengan upaya pembuktian,
oleh karena itu dianggap tidak perlu untuk dijadikan barang bukti dalam perkara ini.
Mengingat : 1. Benda sitaan/barang bukti berupa :
a. ............................................................................................................................. ...............................
b. ............................................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................... ..................................
dinyatakan tidak diperlukan lagi bagi kepentingan penyidikan /penuntutan perkara*) an.
tersangka/terdakwa*) .............................................................................................................................
2. Segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki kembali apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam ketetapan ini.
3. Turunan Surat Penetapan ini disampaikan kepada Ketua Pengadilan Negeri, PPNS Perikanan dan
yang bersangkutan.
Ditetapkan di : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………

ttd/stempel
…………..…..………..…………….
NIP. ………….…………………..…
TEMBUSAN :
4. Ketua Pengadilan Negeri.................................
5. Pimpinan Instansi Penyidik Secara Berjenjang
6. A r s i p.
180
BA-27
Logo
BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BARANG BUKTI
------------Pada hari ini …………………….. tanggal ………….….. jam ……...…………….. bertempat di ………..…………..
saya PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP /Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *)
bersama-sama dengan :
1. Nama : .............................................................................................................................................................
NIP : .............................................................................................................................................................
Pangkat : .............................................................................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................................................
2. Nama : .............................................................................................................................................................
NIP : .............................................................................................................................................................
Pangkat : .............................................................................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................................................
1. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor : ................. tanggal .............. /Putusan Praperadilan
Nomor : ………...............................................................…
tanggal …….......................................................………..................*)
2. Pertimbangan penyidik bahwa kepentingan penyidikan dan penuntutan tidak memerlukan lagi (telah dikonsultasi
dengan Penuntut Umum / Hakim yang berwenang *).
Telah mengembalikan benda sitaan / barang bukti yang telah disita berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor :
...............................................tanggal ........................................... yaitu berupa :
1. .......................................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................................
dst.
Kepada : Nama : ..............................................................................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................................... ...................................
Alamat : ........................................................................................................................... ...................................
Disaksikan oleh :
1. Nama : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................................................
Uraian singkat pelaksanaan pengembalian benda sitaan / barang bukti adalah sebagai berikut :
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
181
...................................................................................................................................................... .....................................................
------------Demikianlah Berita Acara Pengembalian Barang Bukti ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah
jabatan dan ditandatangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas. -------------------------------------------------------
Yang menerima kembali Yang mengembalikan

PPNS Perikanan
1.
ttd ttd
........................................... ..........................................
NIP...................................
2.
ttd
.........................................
NIP..................................
Saksi-saksi :
1........................................
2........................................
182
BA-28
Logo
BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BENDA SITAAN/BARANG BUKTI
1. Nama : …………………………………………...........................……….......................………….....
NIP : …………………………………………...........................……….......................………….....
Pangkat : …………………………………………...........................……….......................………….....
Jabatan : …………………………………………...........................……….......................………….....
Pada Instansi : …………………………………………...........................……….......................………….....
2. Nama : …………………………………………...........................……….......................………….....
NIP : …………………………………………...........................……….......................………….....
Pangkat : …………………………………………...........................……….......................………….....
Jabatan : …………………………………………...........................……….......................………….....
Pada Instansi : …………………………………………...........................……….......................………….....
Berdasarkan :
Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor : Print. ……....................................... tanggal ……......................……....dalam perkara
a.n. tersangka/terdakwa*) ............................................................. melanggar pasal ...............................................................
2. Bahwa barang bukti tersebut tidak diperlukan lagi untuk kepentingan penyidikan/penuntutan *) karena perkaranya
dihentikan penyidikan/penuntutannya/dikesampingkan untuk kepentingan umum/untuk pelaksanaan putusan
PN/PT/MA*) Nomor : ...................... tanggal ................... telah mengembalikan barang bukti berupa : ..............................
a. ...............................................................................................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................................................................................
dst.
Kepada :
Nama lengkap : ………………………………....................................……….……........................

Tempat lahir : ………………………………....................................……….……........................
Umur / tanggal lahir : ………………………………....................................……….……........................
Jenis kelamin : ………………………………....................................……….……........................
Kebangsaan : ………………………………....................................……….……........................
Agama : ………………………………....................................……….……........................
Tempat tinggal : ………………………………....................................……….……........................
Pekerjaan : ………………………………....................................……….……........................
Pendidikan : ………………………………....................................……….……........................
183
------ Demikian Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.-----------------------------------------
Yang Menerima Pengembalian Yang Mengembalikan

Barang Bukti PPNS Perikanan
ttd ttd
................................................ ...........................................
NIP. ....................................
Saksi-saksi :
1. ...................................
2. ...................................
184
BA- 29
Logo
BERITA ACARA
PENYERAHAN TANGGUNG JAWAB ATAS BARANG RAMPASAN/
BARANG BUKTI DIKEMBALIKAN TETAPI TIDAK DIAMBIL/BARANG TEMUAN*) UNTUK
DIMANFAATKAN ATAU DILELANG*)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……….................…………………………………………..........................…………………...
NIP : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Pangkat : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Jabatan : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Pada Instansi : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Selanjutnya disebut sebagai pihak Pertama (PPNS Perikanan)
2. Nama : ……….................…………………………………………..........................…………………...
NIP : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Pangkat : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Jabatan : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Pada Instansi : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua (KP2LN, Hibah, Badan Sosial, Koperasi Nelayan)
Berdasarkan persetujuan Direktur Jenderal PSDKP Kementerian Kelautan dan Perikanan Nomor : ….......... tanggal..................
disaksikan oleh :
1. Nama : ……….................…………………………………………..........................…………………...
NIP : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Pangkat : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Jabatan : ……….................…………………………………………..........................…………………...
2. Nama : ……….................…………………………………………..........................…………………...
NIP : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Pangkat : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Jabatan : ……….................…………………………………………..........................…………………...
Pihak Pertama menyerahkan tanggungjawab kepada pihak Kedua dan pihak Kedua menerima tanggungjawab dari pihak
Pertama untuk melelang/memanfaatkan barang rampasan/barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak diambil/barang
temuan*) yang terdiri dari :
a. ..............................................................................................................................................................................................
b. ............................................................................................................ ..................................................................................
c. .......................................................................................................................... ....................................................................
dst.
Pihak Kedua akan melelang/memanfaatkan*) barang-barang tersebut di atas dengan segera, dan pihak Kedua akan
menyetorkan hasil lelang tersebut ke Kas Negara dan/atau pihak Kedua sebagai penerima Hibah, atau Badan Sosial atau
Koperasi Nelayan, ”Wajib” bagi pihak Kedua mengambil, melaporkan dan menunjukkan bukti pemanfaatan kepada pihak
Pertama, paling lama 6 (enam) bulan sejak dibuatnya Berita Acara ini. Apabila dalam jangka waktu tersebut tidak dilaporkan
dan/atau tidak diambil barang-barang yang telah dihibahkan/diserahkan ke Badan Sosial atau ke Koperasi Nelayan*) maka
barang-barang tersebut tetap menjadi milik pihak Pertama, dan Berita Acara Penyerahan ini dinyatakan ”Batal Demi Hukum”.
185
---------- Demikianlah Berita Acara penyerahan tanggung jawab atas barang rampasan/barang bukti yang dikembalikan tetapi
tidak diambil/barang temuan*) ini dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
pada hari dan tanggal tersebut di atas. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pihak II : Pihak I :
PPNS Perikanan
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. ......................... NIP. ..............................
Saksi-saksi :
1. 2.
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. ......................... NIP. ..............................
186
Logo TPP-30
SURAT PERINTAH
PERAMPASAN/PEMUSNAHAN *) BENDA SITAAN / BARANG BUKTI
Nomor :Pasmus ...................................................................

Dasar : 1. Pasal 45 ayat (4) jo pasal 284 ayat (2) KUHAP.

2. Pasal 76 huruf l Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 tahun 2009 tentang perubahan atas
3. Peraturan Pemerintah No. 27 tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
5. Penetapan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ................................. Nomor : ..................................
6. Surat Ijin Perampasan / Pemusnahan dari Ketua Pengadilan Negeri .................... Nomor : .....................
tanggal ........................................................................................................................................................
7. Surat Pernyataan dari tersangka / Kuasanya tanggal ............................................... tentang persetujuan /
tidak setuju pelaksanaan perampasan / pemusnahan barang bukti.
Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana perikanan, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan
tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau pemusnahan terhadap benda
sitaan / barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak
pidana yang telah terjadi, karena bersifat terlarang atau dilarang untuk diedarkan, maka perlu dikeluarkan
Surat Perintah ini.
MEMERINTAHKAN

1. Nama : ………....………………………............................…………...................................…..…..
NIP : ………....………………………............................…………...................................…..…..
Pangkat : ………....………………………............................…………...................................…..…..
Jabatan : ………....………………………............................…………...................................…..…..
2. Nama : ………....………………………............................…………...................................…..…..
NIP : ………....………………………............................…………...................................…..…..
Pangkat : ………....………………………............................…………...................................…..…..
Jabatan : ………....………………………............................…………...................................…..…..
Untuk : 1. Melakukan Perampasan / Pemusnahan benda sitaan / barang bukti*) sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Surat Perintah ini.
187
2. Menyisihkan sebagian hasil benda sitaan / barang bukti dari tiap-tiap jenis / ukuran / bentuk untuk
kepentingan pembuktian.
3. Segera melaporkan pelaksanaan perampasan / pemusnahan dan segera membuat berita acaranya.
Dikeluarkan di : .....................................
Pada tanggal : .....................................

ttd/stempel
………..…..………..……….
NIP. ………….…………..…
TEMBUSAN :
6. Tersangka/Penasehat Hukum/Advokat ..........
7. Arsip.
188
BA-30
Logo
BERITA ACARA
PENYERAHAN BARANG SITAAN YANG BERSIFAT TERLARANG/
BARANG RAMPASAN/BARANG TEMUAN*)
UNTUK DIMUSNAHKAN
pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) : -----------------------------
1. Nama : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
NIP : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Pangkat : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Jabatan : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Pada Instansi : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Selanjutnya disebut sebagai pihak Pertama
2. Nama : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
NIP : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Pangkat : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Jabatan : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Pada Instansi : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua
Dalam rangka pelaksanaan Surat Perintah Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) Nomor : ............... tanggal ............................ disaksikan oleh :
1. Nama : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
NIP : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Pangkat : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Jabatan : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
2. Nama : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
NIP : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Pangkat : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Jabatan : ……...………………………….................…………………........................…………...……...
Pihak pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak Pertama barang-barang
berupa :
a. ....................................................................................................................... ...............................................................
b. ....................................................................................................................... ...............................................................
c. ......................................................................................................................................................................................
dst.
untuk dimusnahkan dengan cara ...................................................... sehingga tidak dapat dipergunakan lagi.
189
-----------Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Sitaan yang Bersifat Terlarang/Barang Rampasan/Barang Temuan*)
untuk Dimusnahkan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada
hari dan tanggal tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pihak II : Pihak I :
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. .......................... NIP. .............................
Saksi-saksi :
1. 2.
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. ......................... NIP. .............................
190
Logo
BA-31
BERITA ACARA
PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
------------Pada hari ini …………….….. tanggal ……....…......... tahun …………….. bertempat di …………….. saya PPNS
Perikanan pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) : ---------------
Nama : …………………………………………….................……........................…………….….…...
NIP : …………………………………………….................……........................…………….….…...
Pangkat : …………………………………………….................……........................…………….….…...
Jabatan : …………………………………………….................……........................…………….….…...
Pada Instansi : …………………………………………….................……........................…………….….…...
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) Nomor : ............................... tanggal ....................................dan/atau Penetapan Pengadilan Negeri
/ Pengadilan Tinggi / Mahkamah Agung Nomor : ................. tanggal .............. yang amarnya memutuskan/memerintahkan
barang bukti berupa :
a. .......................................................................................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................................................................................................
dst.
dirampas dan dimusnahkan sehingga tidak dapat dipergunakan lagi, disaksikan oleh :
1. Nama : …………………………………………….................……........................…………….….…...
NIP : …………………………………………….................……........................…………….….…...
Pangkat : …………………………………………….................……........................…………….….…...
Jabatan : …………………………………………….................……........................…………….….…...
2. Nama : …………………………………………….................……........................…………….….…...
NIP : …………………………………………….................……........................…………….….…...
Pangkat : …………………………………………….................……........................…………….….…...
Jabatan : …………………………………………….................……........................…………….….…...
telah melaksanakan pemusnahan barang bukti tersebut dengan cara : ............................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………............................……sehingga tidak dapat dipergunakan lagi.
----------Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat dan ditandatangani bersama dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas. ----------------------------
Yang melaksanakan pemusnahan,
PPNS Perikanan
..........................................
Saksi-saksi : NIP. ..................................
1. ................................
2. ................................
191
Logo TPP-31
SURAT PERINTAH
MENERIMA PELIMPAHAN TANGGUNGJAWAB TERHADAP BARANG BUKTI/RAMPASAN*)
TITIPAN DARI PENUNTUT UMUM
Nomor : Limpah. .….…......……………
Dasar : 1. Pasal 13 jo pasal 14 huruf j Jo Pasal 284 ayat (2) KUHAP.

2. Surat Edaran Jaksa Agung Muda Pembinaan Nomor : SE-001/B/02/13 tanggal 2 Februari 1993
tentang Perubahan atas Surat Edaran Nomor : SE-03/B/B.5/8/1988 tanggal 6 Agustus 1988
tentang Penyelesaian Barang Rampasan.
3. Berita Acara Penerimaan Penitipan Barang Bukti dari JPU/HAKIM/INSTANSI LAIN *) tanggal
............................................................................................................................. ..............................................
Pertimbangan : 1. Berdasarkan Putusan PN/PT/MA .............. tanggal ..................... Nomor ............. dalam perkara
tindak pidana perikanan an. terpidana ...................................................... yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap, barang bukti tersebut berupa :
a. .......................................................................................................................... ...........................
b. .....................................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................... ...........................
dinyatakan dirampas untuk Negara.
2. Dalam tenggang waktu 14 (empat belas) hari setelah putusan tersebut memperoleh kekuatan
hukum tetap, barang bukti/rampasan titipan Penuntut Umum beralih segala tanggungjawab dari
yang menerima barang titipan PPNS Perikanan kepada bidang yang berwenang menyelesaikan
barang bukti/rampasan tersebut,dengan lampiran Berita Acara Penerimaan Penitipan Barang
Bukti dari JPU/HAKIM/INSTANSI LAIN *) tanggal .............................................................................
3. Oleh karena itu dianggap perlu untuk mengeluarkan surat perintah untuk melimpahkan
tanggungjawab barang bukti/rampasan tersebut kepada Penuntut Umum.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .........................………..……….........……...................................................…

NIP : .........................………..……….........……...................................................…
Pangkat : .........................………..……….........……...................................................…
Jabatan : .........................………..……….........……...................................................…
Pada Instansi : .........................………..……….........……...................................................…
2. Nama : .........................………..……….........……...................................................…
NIP : .........................………..……….........……...................................................…
Pangkat : .........................………..……….........……...................................................…
Jabatan : .........................………..……….........……...................................................…
Pada Instansi : .........................………..……….........……...................................................…
192
Untuk : 1. Melaksanakan pelimpahan penanganan barang bukti/rampasan kepada PU berupa :
a. .......................................................................................................................... ...........................
b. ............................................................................................................................. ........................
c. .....................................................................................................................................................
Dalam perkara tindak pidana perikanan a.n terpidana ....................................................................
dari petugas/PPNS Perikanan kepada Kejaksaan Tinggi/Negeri/PU *)………...............................
2. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan dibuatkan Berita Acara yang dilampiri
dengan :
2. 1. Salinan Putusan PN/PT/MA *) Nomor :................................tanggal......................................
2. 2. Pendapat PPNS Perikanan :
................……………....……………………………....................................................…....
……………….................…………………………………………………....…..…………..
Ditetapkan di : ..........................................
Pada tanggal : .........................................

ttd/stempel
…………..…..………..…………
NIP. ………….………….………
.
TEMBUSAN :
6. A r s i p.
193
BA-32
Logo
BERITA ACARA
PENERIMAAN PENITIPAN BARANG BUKTI
DARI JPU/HAKIM/INSTANSI LAIN **)
------------Pada hari ini …………………….. tanggal …………….. jam ………..………….. bertempat di …………....………..
1. Nama : ……………………..............…………………………….................................................……
NIP : ……………………..............…………………………….................................................……
Pangkat : ……………………..............…………………………….................................................……
Jabatan : ……………………..............…………………………….................................................……
Pada Instansi : ……………………..............…………………………….................................................……
2. Nama : ……………………..............…………………………….................................................……
NIP : ……………………..............…………………………….................................................……
Pangkat : ……………………..............…………………………….................................................……
Jabatan : ……………………..............…………………………….................................................……
Pada Instansi : ……………………..............…………………………….................................................……
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Tug. .......................................................... tanggal ……………............………….…..........
Telah Menerima Penitipan Benda Sitaan/Barang Bukti *) dari JPU/HAKIM/INSTANSI LAIN **) dalam perkara
an.tersangka/terdakwa/terpidana/pemilik lain *) …………..... melanggar pasal ……..………. berupa :
a. ........................................................................................................................................................... ...........................................
b. ......................................................................................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................... ............................................................................
Setelah dilakukan penelitian terhadap Benda Sitaan/Barang Bukti *) yang dititipkan, ternyata barang-barang tersebut
sesuai/tidak sesuai *) dengan yang tercantum didalam daftar benda sitaan/barang bukti *) yang dititipkan dengan keadaan
kondisi ..........………………………....… dan dititipkan di …................................ dan dicatatkan pada Register Penerimaan
Penitipan benda sitaan/barang bukti *) Nomor :................................ an. terdakwa/terpidana/pemilik lain ....................................
------------------------------- PERNYATAAN PENERIMA BENDA SITAAN/BARANG BUKTI *) --------------------------------
1. Penerima benda sitaan/barang bukti *) “bertanggungjawab terbatas” sesuai kemampuan dari yang menerima penitipan.
2. Penerima benda sitaan/barang bukti *) bertanggungjawab menjaga dan merawat sesuai kemampuan dari yang menerima
penitipan.
3. Penerima benda sitaan/barang bukti *) “wajib“ memberitahu JPU/HAKIM/INSTANSI LAIN **) yang menitipkan benda
sitaan/barang bukti *) secara berkala keadaan/kondisi benda sitaan/barang bukti *).
4. Apabila benda sitaan/barang bukti *) diambilalih tanggungjawabnya oleh JPU/HAKIM/INSTANSI LAIN **) sebagai pihak
yang menitipkan benda sitaan/barang bukti *) atau berpindahtangannya benda sitaan/barang bukti *) kepada pihak ketiga
maka pihak yang menitipkan benda sitaan/barang bukti *) “wajib“ memberitahukan secara tertulis 3 (tiga) hari sebelum
pelaksanaan pengambilalihan tanggungjawab atau berpindahtangannya kepada pihak ketiga atas benda sitaan/barang bukti
*) tersebut.
194
5. Apabila butir 5 tersebut tidak dipatuhi maka pihak penerima benda sitaan/barang bukti *) berhak menahan/menyandera
benda sitaan/barang bukti *) titipan dan dapat menuntut/melaporkan yang mengambil/menyuruh/mengalihkan terhadap
benda sitaan/barang bukti *) titipan tersebut kepada pihak berwajib sebagai perbuatan pidana dan perdata.
6. Penerima benda sitaan/barang bukti *) tidak dapat dituntut secara hukum baik secara pidana ataupun secara perdata akibat
benda sitaan/barang bukti *) yang mengalami kerusakan/berobah bentuk/hilang, sebagian ataupun seluruhnya/berkurang
nilai atas benda/barang yang dititipkan akibat diluar kemampuan yang menerima benda sitaan/barang bukti *) titipan.
7. Seluruh Anak Buah Kapal (ABK) yang berada di atas benda sitaan/barang bukti *) kapal ikan, sementara para ABK
tersebut masih diperlukan sebagai saksi ataupun tidak, sepenuhnya menjadi tanggung jawab JPU/HAKIM/INSTANSI
LAIN **) yang telah menerima pelimpahan/proses penyelesaian perkara Tindak Pidana Perikanan baik dari segi keamanan,
sampai ABK tersebut dideportasi ke negara asal.
Disaksikan oleh :
1. Nama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
2. Nama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
------Demikianlah Berita Acara Penerimaan Penitipan Barang Bukti dari JPU/HAKIM/INSTANSI LAIN **) ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, dan ditutup dan ditanda tangani oleh masing-masing petugas yang melakukan
penitipan dan menerima penitipan sebagaimana tercantum pada hari dan tanggal tersebut diatas. ------------------------------------
Yang Menerima Titipan Yang Menitipkan
PPNS pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/ JPU/HAKIM/INSTANSI LAIN **)

Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*),
ttd ttd
............................................... ..................................................
NIP. ...................................... NIP. ..........................................
Saksi-saksi :
1. .....................................
2. .....................................

**) tentukan dari instansi mana yang
menitipkan benda sitaan/barang bukti.
195
Logo BA-33
BERITA ACARA
BARANG BUKTI YANG DISISIHKAN DARI PEMUSNAHAN / PELELANGAN
DIGUNAKAN UNTUK PEMBUKTIAN DI PERSIDANGAN
-----------Pada hari ini ……...…….. tanggal …...……… tahun ...................... jam ………………….. bertempat di
………………….. saya PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Nama : …………………………………………………..................................................................……
NIP : …………………………………………………..................................................................……
Pangkat : …………………………………………………..................................................................……
Jabatan : …………………………………………………..................................................................……
Pada Instansi : …………………………………………………..................................................................……
Disaksikan oleh :
1. Nama : …………………………………………………..................................................................……
NIP : …………………………………………………..................................................................……
Pangkat : …………………………………………………..................................................................……
Jabatan : …………………………………………………..................................................................……
Pada Instansi : …………………………………………………..................................................................……
2. Nama : …………………………………………………..................................................................……
NIP : …………………………………………………..................................................................……
Pangkat : …………………………………………………..................................................................……
Jabatan : …………………………………………………..................................................................……
Pada Instansi : …………………………………………………..................................................................……
Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan :
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print. …….................................tanggal..…..............................….... dalam perkara a.n.
tersangka/terdakwa*) ............................................................. melanggar pasal…..........……....................................................
2. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP) Nomor..........................................tanggal .............................................
3. Surat Perintah Penggeledahan/Penyegelan/Penyitaan/Penitipan Nomor : Dah. .......…tanggal ............. a. n. tersangka ............
4. Surat perintah Lelang Benda Sitaan/Barang Bukti Nomor : Lelang...................................tanggal ............................................
Telah melakukan penyisihan sebagai hasil sitaan berupa ........................................................................................
Jumlah/berat/ukuran (……................................unit/kg) dengan cara : (membuka pembungkus/segel, kemudian dibungkus/
dimasukkan ke dalam .............................................................................................................................................................. dst).
Penyisihan benda-benda sitaan tersebut untuk dipergunakan sampai pembuktian dalam sidang pengadilan.
----------- Demikian Berita Acara Penyisihan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.
Saksi-saksi : Yang Melakukan Penyisihan

PPNS Perikanan
1. ttd
.................................... ttd/stempel
NIP. ………………...
...........................................
NIP. ………………..…….
2. ttd
....................................
NIP. ……………..….
196
Logo S.TPP-22
Nomor : ………………………………………………. …………….tanggal……………..
Sifat : ……………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………..
Perihal : Permohonan Ijin Pelelangan Barang Bukti KEPADA YTH :
yang Dikembalikan Tetapi Tidak Diambil / DIREKTUR JENDERAL PSDKP
Barang Temuan *) Di -
JAKARTA
Berdasarkan pasal 76B Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan dan Sesuai dengan Surat Edaran Direktur
Jenderal Pengawasan dan Pengendalian Sumberdaya Kelautan dan Perikanan Nomor :
SE.04/P2SDKP/III/2006 tanggal 25 Maret 2006 angka 4 : “PPNS Perikanan dalam hal setiap proses pemeriksaan
tindak pidana perikanan wajib melaporkan tahap-tahap perkembangan perkara yang ditanganinya kepada Direktorat
Jenderal P2SDKP, dalam hal ini Direktur Penanganan Pelanggaran dan Direktur Jenderal P2SDKP ” dengan ini kami
mengajukan permohonan izin pelelangan barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak diambil/barang
temuan*).
Adapun barang-barang yang dimohonkan izin pelelangan terdiri dari :
a. .......................................................................................................................... ................................................
b. ................................................................................................................................. .........................................
c. ..........................................................................................................................................................................
dst.
Untuk melengkapi permohonan izin pelelangan, bersama ini kami lampirkan :
1. a. Petikan putusan Pengadilan Nomor ....................... tanggal ................. yang menyatakan bahwa barang
tersebut dikembalikan kepada ................................. tetapi tidak diambil.
b. Bukti-bukti panggilan/pemberitahuan *)
2. a. Berita Acara Penemuan Barang Temuan *)
b. Bukti-bukti Pengumuman.
3. Daftar barang-barang yang akan dilelang
Perkiraan harga minimum barang-barang tersebut dari ..................... (instansi yang berwenang).
Perlu kami jelaskan bahwa barang-barang tersebut tidak akan dijadikan bukti dalam perkara lain dan
tidak merupakan barang sengketa dalam perkara perdata/dituntut pihak ketiga.
Demikian permohonan kami, dengan harapan mendapat keputusan dari Bapak.

ttd
…………..…..………..……………….
NIP. ………….………………….….…
TEMBUSAN :
5. A r s i p.
197
Logo S.TPP-23
Nomor : ....................................................... ………………tanggal……………

Sifat : .......................................................
Lampiran : .......................................................
Perihal : Pemberitahuan dan Permintaan KEPADA YTH :
Persetujuan Lelang Benda Sitaan/Barang (diisi sesuai Instansi yang diperlukan)
Bukti yang Lekas Rusak/Membahayakan/ Di -
Biaya Tinggi *)
……………………………
Sehubungan dengan penanganan perkara an. tersangka ............................ , Register Perkara Nomor :
............................... dan Register Benda Sitaan/Barang Bukti Nomor : .............................. Berdasarkan hasil
penelitian dari ............................... (Institusi yang berwenang) dengan Berita Acara tanggal ........................
dinyatakan bahwa benda sitaan/barang bukti tersebut :
a. Lekas rusak/membahayakan *)
b. Menurun kualitas/kuantitasnya *)
c. Pemakaian atau penggunaan terbatas karena mempunyai batas waktu pemakaian *)
d. Biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi *)
Oleh karena itu sesuai dengan pasal 76B Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, kami akan melelang benda sitaan/barang
bukti yang dimaksud dan hasil lelangnya bersama dengan sebagian kecil dari benda sitaan tersebut dipakai
sebagai barang bukti.
Demikian agar maklum dan diharapkan dalam waktu tidak terlalu lama kami terima persetujuannya
dan/atau pelaksanaan pelelangan tersebut.

ttd/stempel
…………..…..………..…………….
NIP. ………….……………….……
Tembusan :
3. Kepala RUBASAN .......................................
5. A r s i p .
- ditujukan kepada : Tersangka atau Kuasa Hukumnya.
198
TPP-32
Logo
SURAT PERNYATAAN
TERSANGKA/NAKHODA/PEMILIK BARANG/KUASA HUKUM*)
MENYETUJUI PELELANGAN BARANG BUKTI TINDAK PIDANA PERIKANAN
---------- Untuk dapat melakukan pembuatan Surat Pernyataan ini menggunakan Penerjemah/Juru Bahasa (apabila
Tersangka/Nakhoda tidak dapat berbahasa Indonesia) :
Nama lengkap (penerjemah/juru bahasa) : .................................................................................................................................

Tempat lahir : .................................................................................................................................
Umur / Tanggal lahir : .................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................................
Kebangsaan : .................................................................................................................................
Tempat tinggal : .................................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................

Nama lengkap :.............................................................................(Tersangka/Nakhoda/Kuasa Hukum)
Tempat lahir : .................................................................................................................................
Umur / Tanggal lahir : .................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................................
Kebangsaan : .................................................................................................................................
Tempat tinggal : .................................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
Menyatakan bahwa untuk mencegah terjadinya pembusukan terhadap ikan jenis ........................... sebanyak ........................ Kg
(...................................) yang berada di dalam kapal .............................................. dan/atau Kapal Ikan yang digunakan tersebut
yaitu KM. ........................... dan/atau barang bukti lainnya yang terkait dengan tindak pidana perikanan yang mudah rusak atau
memerlukan biaya perawatan yang tinggi (pasal 76B ayat (1) UU No. 45 tahun 2009 tentang Perikanan), “maka saya tidak
berkeberatan” untuk segera dilakukan pelelangan terhadap Ikan/Kapal/barang bukti lainnya tersebut.
---------- Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.....................tanggal......................
Yang Menerima Kuasa Yang Membuat Pernyataan

Tersangka/Nakhoda/Kuasa Hukum
.......................................................
ttd
“Materai (Rp.6000)”
…………………………….
NIP. ……………….……… ..............................................
199
Logo
S.TPP-24
Satuan
Kerja
Nomor : ........................................................................ ...................tanggal ......................

Sifat : ........................................................................
Lampiran : ........................................................................
Perihal : Permohonan Ijin Khusus untuk Melelang KEPADA YTH :
Benda Sitaan/Barang Bukti Berdasarkan KETUA PENGADILAN NEGERI
Pasal 76B UU RI No. 45 Tahun 2009 : ....................................................
tentang Perikanan Di -
.........................................
Sehubungan dengan penyidikan/penuntutan*) dalam perkara atas nama tersangka/terdakwa*)

................................................. yang disangka/didakwa*) telah melakukan perbuatan tindak pidana perikanan
sebagaimana diatur dan diancam dengan pidana dalam pasal ........................... Undang-Undang RI Nomor 31
Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor
45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, dimana
perkaranya dalam waktu dekat akan dilimpahkan/sudah dilimpahkan*) ke Penuntut Umum di Kejaksaan
Tinggi/Negeri ................................... dengan ini dengan hormat kami mengajukan permohonan agar terhadap
benda sitaan/barang bukti dalam perkara tersebut ( sebagaimana tersebut dalam daftar lampiran) dapat
dilelang berdasarkan 76B Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-
Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, mengingat :
1. Barang-barang tersebut ternyata :
a. Lekas rusak/membahayakan*)
b. Menurun kualitas/kuantitasnya*)
c. Pemakaian atau penggunaan terbatas karena mempunyai batas waktu pemakaian*)
d. Biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi*)
2. Surat pernyataan dari tersangka/terdakwa/kuasanya*) yang menyatakan persetujuan/tidak setuju*) atas
pelelangan terhadap benda sitaan/barang bukti dimaksud dan/hasil penelitian benda sitaan/barang bukti
(copy/terlampir).
Demikian untuk dimaklumi dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………..…………….
NIP. ………….…………………..…
TEMBUSAN :
3. Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri ……...........
4. Kepala RUBASAN.........................................
7. A r s i p.
200
Logo
TPP-33
[[[
SURAT PERINTAH
LELANG BENDA SITAAN/BARANG BUKTI
Nomor : Lelang..........................................................

Dasar : 1. Pasal 284 ayat (2) KUHAP.

2. Pasal 76B Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
3. Berita Acara Pemeriksaan Benda Sitaan/Barang Bukti dari............................................................
Pertimbangan : a. Bahwa benda sitaan/barang bukti dalam perkara tersangka / terdakwa .........................................
melanggar pasal ........................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009
tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan sesuai
dengan register Barang Bukti nomor ............................................ yang berdasarkan Berita Acara
Pemeriksaan Benda Sitaan / Barang Bukti, barang-barang tersebut ternyata :
1. Lekas rusak/membahayakan*)
2. Menurun kualitas/kuantitasnya*)
3. Pemakaian atau penggunaan terbatas karena mempunyai batas waktu pemakaian*)
4. Biaya penyimpanannya akan menjadi terlalu tinggi*)
Oleh karena itu barang-barang yang dimaksud segera dilelang.
b. Bahwa telah dimintakan persetujuan kepada tersangka/terdakwa/kuasanya/ Ketua Pengadilan
Negeri untuk melelang barang-barang tersebut.
c. Surat Pernyataan dari tersangka/terdakwa/kuasa hukum.
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .......................................................................................................................

NIP : .......................................................................................................................
Pangkat : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Pada Instansi : .......................................................................................................................
2 Nama : .......................................................................................................................
NIP : .......................................................................................................................
Pangkat : .......................................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................................
Pada Instansi : .......................................................................................................................
Untuk : 1. Melelang barang bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran surat perintah ini dengan
201
perantaraan Kantor Lelang Negara.
2. Mengambil sebagian dari barang bukti tersebut untuk contoh.
3. Melaporkan pelaksanaan dengan membuat Berita Acara Lelang dan melampirkan risalah lelang.
4. Melaporkan pelaksanaan penyimpanan dari hasil lelang untuk digunakan sebagai barang bukti
pengganti.
Kepada : Ybs untuk dilaksanakan.
Ditetapkan di : …………………….…….
Pada tanggal : .…………………….……

ttd/stempel
…………..…..………..…………….
NIP. ………….…………………..…
TEMBUSAN :
3. Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri .......
4. Kepala RUBASAN.............................
7. Instansi Penyidik Ybs.
8. A r s i p.
202
Logo
S.TPP-25
Nomor : ……………………………………. …………….…tanggal…….……...

Sifat : …………………………………….
Lampiran : …………………………………….
Perihal : Permintaan Bantuan Pelelangan KEPADA YTH :
Benda sitaan/Barang bukti. KEPALA KANTOR LELANG
NEGARA .....................................
Di -
.......................................
Berdasarkan pasal 76B dan pasal 73 ayat (5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang
Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009
tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, dimana benda sitaan
barang bukti dalam perkara tersangka/ terdakwa ....................kami akan melelang benda sitaan/barang bukti
yang dimaksud dan hasil lelangnya bersama dengan sebagian kecil dari benda sitaan tersebut dipakai sebagai
barang bukti.
Sesuai dengan Register Barang Bukti nomor :..................................... dan Berita Acara Pemeriksaan
Benda Sitaan /Barang Bukti dari ..................................... Bersama ini diminta agar Saudara dapat melakukan
pelelangan terhadap barang-barang yang disita/dibawah kekuasaan*) PPNS Perikanan pada
Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/ Kota/Kabupaten *) dan/atau
Kejaksaan Tinggi/Negeri .................................. berupa :
1. ................................................................................................................ ...........................................................
2. ............................................................................................................................. ..............................................
3. ............................................................................................................................. ..............................................
dst.
yang berada/disimpan di ......................................................................................................................................
Pelaksanaan lelang tersebut kiranya dibuatkan risalah lelang dan menyerahkan hasil pelelangan kepada kami
untuk dapat digunakan barang bukti pengganti dalam proses penyelesaian lebih lanjut perkara
tersangka/terdakwa *) ..........................................................................................................................................
Atas bantuan Saudara kami ucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………..……..….
NIP. ………….………….……...
TEMBUSAN :
4. Kepala RUBASAN.......................................
8. A r s i p.
203
Logo BA-34
BERITA ACARA
PENERIMAAN UANG HASIL LELANG
-----------Pada hari ini ……........…….. tanggal …...…......…… tahun ........................... jam ………….....……....….. bertempat
di ……….......……….............….. saya PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Nama : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
NIP : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Pangkat : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Jabatan : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Pada Instansi : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Berdasarkan Risalah, Berita Acara Pelelangan, tanggal ..........................................yang dibuat oleh .............................................
Telah menerima baik barang bukti BERUPA UANG, sebanyak Rp. .........................................( ……………......................……)
sebagai hasil lelang dari benda sitaan dalam perkara tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud dalam
pasal.....................Undang- Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah
Perikanan, Barang bukti yang dilelang berupa :
1. .......................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................
Dst.
Barang bukti berupa uang sebanyak tersebut di atas diterima dari :
1. Nama : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
NIP : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Pangkat : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Jabatan : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Pada Instansi : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
2. Nama : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
NIP : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Pangkat : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Jabatan : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Pada Instansi : ………………………………………….........................…...…….........................….....……....
Adapun uraian singkat jalannya pelelangan, adalah sebagaimana tercantum pada Risalah/Berita Acara Pelelangan
...........................................tanggal.............................................jam.........................................yang dibuat oleh ............................
----------- Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.
Yang menyerahkan uang Yang menerima uang

Juru Lelang PPNS Perikanan
ttd ttd/stempel
............................................. ...........................................
NIP....................................... NIP......................................
Saksi-saksi :
1. ……...................……
2. ……...................……
204
Logo S.TPP-26
Nomor : ……………………………………...... ……………tanggal….…..…….

Sifat : ……………………………………..…
Lampiran : ……………………………………..…
Perihal : Laporan Pelaksanaan Lelang Benda KEPADA YTH :
Sitaan / Barang Bukti Berdasarkan DIREKTUR JENDERAL PSDKP
Pasal 76B UU RI No. 45 Tahun 2009 Di-
tentang Perikanan
JAKARTA
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan

Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) dan/atau Penetapan Ketua Pengadilan Negeri ....................Nomor :
......................... tanggal .................... tentang pelelangan terhadap benda sitaan/barang bukti dalam perkara
a.n. tersangka/terdakwa *) ..........................berupa :
1. ........................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................
dst.
Register Barang Bukti Nomor ...............................................yang pelelangannya dilaksanakan dengan

perantaraan Kantor Lelang Negara di........................................ pada tanggal ..................................................
Hasil pelelangan sebesar Rp ............................................ (.......................................) telah dititipkan ke Bank
................................ dengan Berita Acara Penitipan ........................... pada tanggal ........................................
Hasil pelelangan sebesar Rp .................. (................) telah dititipkan ke Bank ......................, dengan Berita
Acara Penitipan ...................... tanggal ................ a.n tersangka/terdakwa*) ................. Untuk jelasnya kami
lampirkan surat-surat sebagai berikut :
1. Surat Perintah Lelang Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten *) dan/atau Penetapan Ketua Pengadilan Negeri .............................................
Nomor : ............................................................. tanggal ............................................................................
2. Persetujuan tersangka / terdakwa *) Nomor .......................................... tanggal ........................................
3. Risalah lelang dari Kantor Lelang Negara .......................... Nomor ......................tanggal….........………
4. Berita Acara Penitipan benda sitaan / barang bukti hasil lelang tanggal......................................................
Demikian agar Bapak maklum.

ttd/stempel
…………..…..………..…………
NIP. ………….………………..…
TEMBUSAN :
3. Kepala RUBASAN.........................................
4. Pimpinan Instansi Penyidik secara Berjenjang.
7. A r s i p.
205
Logo
S.TPP-27
Nomor : ……………………………………… ………………tanggal……….……
Sifat : ………………………………………
Lampiran : ………………………………………
Perihal : Permohonan Ijin Pemanfaatan/ KEPADA YTH :
Penyerahan/Pemusnahan Barang DIREKTUR JENDERAL PSDKP
Terlarang/Barang Bukti yang Di-
Dikembalikan tetapi Tidak Diambil/ JAKARTA
Barang Temuan*).
Sesuai dengan pasal 76B Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan
atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan dan Sesuai dengan Surat Edaran Direktur
Jenderal Pengawasan dan Pengendalian Sumberdaya Kelautan dan Perikanan Nomor :
SE.04/P2SDKP/III/2006 tanggal 22 Maret 2006 angka 4 : “PPNS Perikanan dalam hal setiap proses
pemeriksaan tindak pidana perikanan wajib melaporkan tahap-tahap perkembangan perkara yang ditanganinya
kepada Direktorat Jenderal P2SDKP, dalam hal ini Direktur Penanganan Pelanggaran dan Direktur Jenderal
P2SDKP”,
Dengan ini kami ajukan permohonan izin pemanfaatan/penyerahan/pemusnahan barang terlarang/
barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak diambil/barang temuan*).
Adapun barang-barang yang dimaksud untuk dimanfaatkan/diserahkan/ pemusnahan tercatat
dalam register perkara Nomor ............ tanggal ............. dan terdiri dari :
a. …………………………….......................………………………………………………...………
b. …………………………….......................………………………………………………...………
c. …………………………….......................………………………………………………...………
dst.
Bahwa barang-barang tersebut tidak dapat dilelang karena : ............................................................................
............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................(sebut alasannya).
Sehubungan dengan hal tersebut di atas dengan ini kami ajukan permohonan agar barang-barang
tersebut dapat dimusnahkan/dimanfaatkan/diserahkan bagi **) :
a. Kepentingan Kementerian Kelautan dan Perikanan
b. Bantuan korban bencana alam.
c. Badan sosial.
d. Koperasi Nelayan.
e. Instansi lain.
Demikian permohonan kami dengan harapan mendapat persetujuan dan keputusan dari Bapak.

ttd/stempel
…………..…..………..………..………
NIP. ………….…………………………
TEMBUSAN :
5. A r s i p.
206
Logo
TPP-34
SURAT PERINTAH
PEMANFAATAN/PENYERAHAN/PEMUSNAHAN
BARANG TERLARANG/BARANG BUKTI
YANG DIKEMBALIKAN TETAPI TIDAK DIAMBIL/BARANG TEMUAN *)
Nomor : Tdk.Diambil. ...................................................
Dasar : 1. Pasal 46 jo 284 ayat (2) KUHAP.

: 2. Pasal 76C ayat (5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
5. Surat Persetujuan Dirjen PSDKP tentang Pemanfaatan/Penyerahan/Pemusnahan barang
terlarang/barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak diambil/barang temuan*) Nomor : ….............
tanggal ...................................................................................................................................................
Pertimbangan : 1. Bahwa barang-barang yang tercantum dalam Surat Persetujuan Dirjen PSDKP Nomor
........................ tanggal ..................... perlu segera dimusnahkan/dimanfaatkan/ diserahkan**) bagi :
a. Kepentingan Kementerian Kelautan dan Perikanan.
b. Bantuan Korban Bencana Alam.
c. Badan Sosial.
d. Koperasi Nelayan.
e. Instansi lain.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : …………….................................................................….............................. ..................

NIP : …………….................................................................…................................................
Pangkat : …………….................................................................…........................................... .....
Jabatan : …………….................................................................…................................................
Pada Instansi : …………….................................................................…........................................... .....
Untuk : 1. a. Memusnahkan barang-barang berupa :
- ..........................................................................................................................................................
- ..........................................................................................................................................................
- ..........................................................................................................................................................
b. Memanfaatkan barang-barang berupa :
- ..........................................................................................................................................................
- ..........................................................................................................................................................
- ..........................................................................................................................................................
207
c. Dengan menyerahkan .........................................(sebutkan nama barangnya) kepada Kementerian
Kelautan dan Perikanan/Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
- Bagi Kepentingan Kementerian Kelautan dan Perikanan/Pangkalan/ Stasiun/Satker
PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/ Kabupaten *) …….................................
- Ketua Panitia korban bencana alam di : .......................................................................................
- Bagi keperluan korban bencana alam di : ....................................................................................
- Ketua badan sosial : .....................................................................................................................
- Keperluan Instansi lain : ...............................................................................................................
- Ketua Koperasi Nelayan atau Ketua Kelompok Nelayan : ..........................................................
d. Menyerahkan barang terlarang kepada Instansi : ...............................................................................
2. Melaksanakan Pemusnahan/Pemanfaatan/Penyerahan**) barang-barang tersebut disertai dengan

Berita Acara.
3. Melaporkan hasil Pelaksanaan Pemanfaatan /Penyerahan/Pemusnahan**) barang-barang tersebut.
Kepada : Ybs untuk dilaksanakan
Ditetapkan di : .........................................
Pada tanggal : .........................................

ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….……………………
TEMBUSAN :
6. A r s i p.

**) tentukan diperuntukkan untuk apa.
208
Logo
S.TPP-28
Nomor : ………………………………..…........... ………………tanggal…………….

Sifat : …………………………….…..…......…
Lampiran : ..............................................................................
Perihal : Laporan pelaksanaan pemanfaatan / KEPADA YTH :

penyerahan pemusnahan barang terlarang / DIREKTUR JENDERAL PSDKP
barang bukti yang dikembalikan tetapi tidak Di -
diambil / barang temuan*) JAKARTA
Dengan ini dilaporkan bahwa berdasarkan Surat Perintah Kepala Pangkalan/Stasiun/ Satker
PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor ................ tanggal ......................
telah memusnahkan/memanfaatkan/ menyerahkan**) barang terlarang / barang bukti yang dikembalikan
tetapi tidak diambil / barang temuan*) berupa :
1. ........................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................................................
dst.
Register Barang Bukti Nomor : ....….............................................. tanggal .................…...............................
Untuk lebih jelasnya bersama ini kami lampirkan copy Surat Perintah Kepala
Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor
:................................. tanggal ........... dan Berita Acara Pemanfaatan/Penyerahan/Pemusnahan Barang Bukti
dimaksud.
Demikian untuk maklum.

ttd/stempel
………….…..……..…………
NIP. ………….………………
TEMBUSAN :
5. A r s i p.
209
S.TPP-29
Logo
Nomor : ................................................... .....................tanggal .....................

Sifat : ...................................................
Lampiran : ...................................................
Perihal : Penyerahan Berkas Perkara KEPADA YTH :
An. Tersangka ....................... KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/
(Tahap-I). NEGERI*) .......................................
Di -
..........................................
Sehubungan telah diselesaikannya pemberkasan perkara Nomor : ……….....……

tanggal …….....…… a.n.tersangka ………. melanggar pasal ……….....… Undang-Undang RI Nomor 31
Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45
Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, sesuai
pasal 73A jo pasal 73B ayat (6) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, bersama ini dengan hormat kami kirimkan 2
(dua) set Berkas Perkara tersebut kepada Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri*) untuk dipelajari dan
menentukan sikap atas sangkaan pidana/pelanggaran*) yang dilakukan tersangka apakah sudah memenuhi
syarat formal dari suatu berkas perkara serta syarat Materiil yang diperlukan untuk pembuktian di depan
persidangan.
Demikian untuk dimaklumi atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….……………………
TEMBUSAN :
4. A r s i p.
210
BA-35
Logo
BERITA ACARA & TANDA TERIMA

PENYERAHAN BERKAS PERKARA TINDAK PIDANA PERIKANAN
----------------------- (PRA - PENUNTUTAN/TAHAP - I) --------------------------
An. TERSANGKA ............................Melanggar Pasal............................
………………….. saya PPNS Perikanan pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Nama : …………………………………………...........……….......................................................……
NIP : …………………………………………...........……….......................................................……
Pangkat : …………………………………………...........……….......................................................……
Jabatan : …………………………………………...........……….......................................................……
Pada Instansi : …………………………………………...........……….......................................................……
Merujuk pasal 73A jo pasal 76 ayat (4) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
Dengan ini kami serahkan 2 (dua) set Berkas Perkara Nomor : ……..…… tanggal ……… a.n.tersangka ………. melanggar
pasal ……….....… Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah
dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang
Perikanan untuk dipelajari dan menentukan sikap terhadap sangkaan pidana/pelanggaran*) yang dilakukan tersangka apakah
sudah memenuhi syarat formal dari suatu berkas perkara serta syarat Materiil yang diperlukan untuk pembuktian di depan
persidangan.
Penyerahan berkas perkara tersebut disaksikan oleh :

1. Nama : …………………………………………………........................…………….................…..…...
NIP : …………………………………………………........................…………….................…..…...
Pangkat : …………………………………………………........................…………….................…..…...
Jabatan : …………………………………………………........................…………….................…..…...
2. Nama : …………………………………………………........................…………….................…..…...
NIP : …………………………………………………........................…………….................…..…...
Pangkat : …………………………………………………........................…………….................…..…...
Jabatan : …………………………………………………........................…………….................…..…...
------------Demikian Berita Acara & Tanda Terima Penyerahan Berkas Perkara Tindak Pidana Perikanan (Pra -
Penuntutan/Tahap - I) ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, ditutup serta ditandatangani oleh masing-
masing petugas yang melakukan serah terima pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas.
211
Jaksa Penuntut Umum PPNS Perikanan
ttd/stempel
....................................................... ......................................
Pangkat .......... NIP......NRP.......... NIP. ..............................
Saksi-saksi :
1. 2.
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. ......................... NIP. .............................
212
S.TPP-30
Logo
Nomor : ............................................................. ....…..………tanggal …….……….

Sifat : .............................................................
Lampiran : ............................................................. KEPADA YTH :
Perihal : Pernyataan Optimalisasi Penanganan KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/
Perkara Tindak Pidana Perikanan NEGERI ........................................
A.n. Tersangka.................................. Di –
.......................................
Sehubungan telah dilaksanakannya proses penyidikan tindak pidana perikanan a.n tersangka
.............................. yang disangkakan melanggar pasal .............. Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009
tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan dan merujuk pada pasal
73A jo pasal 73B ayat (6) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-
Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, dimana berkas perkara tersangka tesebut telah diserahkan
kepada Penuntut Umum sebanyak 2 (dua) kali dan terakhir diserahkan pada tanggal ................... dengan surat
pengiriman Nomor : ....................................................., kemudian Penuntut Umum mengembalikannya dengan
petunjuk P-18 dan P-19 sebanyak 2 (dua) kali.
Setelah penyidik melakukan upaya yang sungguh-sungguh dan maksimal untuk memenuhi dan
melengkapi petunjuk Penuntut Umum atas perkara tindak pidana perikanan tersebut, ternyata PPNS Perikanan
tidak dapat menyanggupi petunjuk Penuntut Umum pada butir/alinea ke/nomor*) ................... petunjuk
Formal/Materiil*) P-19 dan PPNS Perikanan menyatakan Optimalisasi penanganan perkara tersebut dan
meminta kepada Penuntut Umum agar mengambil alih segala tanggungjawab atas perkara tersangka tersebut
untuk dapat melakukan pemeriksaan tambahan dengan berpedoman pada pasal 30 ayat (1) huruf e Undang-
undang No. 16 tentang Kejaksaan Republik Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan Optimalisasi PPNS Perikanan ini dibuat dengan sebenarnya sekaligus
menjadi bahan pertimbangan dan penyelesaian perkara ini, atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….……………………
TEMBUSAN :
5. Ketua Pengadilan Negeri .............
8. A r s i p.
213
S.TPP-31
Kerja
Nomor : ....................................... .....................tanggal .....................

Sifat : .......................................
Lampiran : .......................................
Perihal : Penyerahan tersangka KEPADA YTH :
dan barang bukti (Tahap-II). KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/
NEGERI*) .......................................
Di -
...........................................
Sehubungan dengan berkas perkara Nomor : ……….....…… tanggal …….....………

a.n.tersangka ……………. disangka melanggar pasal ……….....… Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun
2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45
Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, yang
telah dinyatakan lengkap (P-21) oleh Kejaksaan Tinggi/Negeri*) ………..…. Nomor ……...…..…..
tanggal …...........…….. sesuai dengan pasal 8 ayat (3) huruf b KUHAP, bersama ini kami serahkan
tanggung jawab tersangka dan barang bukti kepada Penuntut Umum untuk ditindaklanjuti ke penuntutan.
Demikian untuk dimaklumi atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….…………….………
TEMBUSAN :
4. A r s i p.
214
Logo TPP-35
SURAT PERINTAH
PENYERAHAN BERKAS PERKARA/TANGGUNGJAWAB
TERSANGKA DAN BARANG BUKTINYA
Nomor : Rah.Tsk.BB. ..............................................

Dasar : 1. Pasal 8 (3) huruf b jo pasal 284 ayat (2) KUHAP.

2. Pasal 73A jo pasal 73B ayat (6) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang
Provinsi/Kota/Kabupaten*) Nomor : Print.............................................tanggal …….................................
6. Pemberitahuan hasil penyidikan perkara tindak pidana perikanan a.n. tersangka .............. sudah lengkap
(P - 21) dari JPU Nomor : ..................................................... tanggal .........................................................
Membaca : 1. Berkas Perkara Register Penyidikan Nomor : ................................. atas nama tersangka :
Nama lengkap : ...................................................................................................................
Tempat lahir : ...................................................................................................................
Umur / Tanggal lahir : ...................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................................
Kebangsaan : ...................................................................................................................
Tempat tinggal : ...................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................................
2. Yang disangka melakukan tindak pidana melanggar pasal .................... Undang-Undang RI Nomor 31
Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang RI
Perikanan.
3. Bahwa dari hasil penyidikan tersebut di atas segera dilimpahkan ke Penuntutan.
MEMERINTAHKAN

Nama : ...................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................
Pangkat : ...................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................
Pada Instansi : ...................................................................................................................
215
Untuk : 1. Menyerahkan berkas perkara/tanggung jawab tersangka dan barang bukti a.n. tersangka ...........................
kepada JPU di Kejati/Kejari *) ......................................................................................................................
2. Agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab serta membuat Berita Acara Penyerahan Berkas
Perkara.
Kepada : Ybs. Untuk dilaksanakan.
Dikeluarkan di : ..............................
Pada tanggal : ...............................

ttd/stempel
………..…..………..………………
NIP. ………….……………………
TEMBUSAN :
6. Arsip.
216
Logo
BA-36
BERITA ACARA
PENYERAHAN BERKAS PERKARA DAN BERALIHNYA TANGGUNGJAWAB
TERHADAP TERSANGKA DAN BARANG BUKTI
------------Pada hari ini ……...…….. tanggal …....……… tahun ...................... jam ………………….. bertempat di
……………….. saya PPNS Perikanan pada Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*) :
Nama : ………..........…………………………….......................….................................................……
NIP : ………..........…………………………….......................….................................................……
Pangkat : ………..........…………………………….......................….................................................……
Jabatan : ………..........…………………………….......................….................................................……
Pada Instansi : ………..........…………………………….......................….................................................……
Berdasarkan pemberitahuan hasil penyidikan perkara tindak pidana perikanan a.n. tersangka ............................. dinyatakan
sudah lengkap (P-21) dari Penuntut Umum Nomor : ........................................................................ tanggal .................................
Sesuai pasal 8 (3) huruf b jo pasal 284 ayat (2) KUHAP, selanjutnya PPNS Perikanan melakukan penyerahan berkas perkara
dan beralihnya tanggungjawab terhadap tersangka dan barang bukti (pelimpahan tahap II) yang diterima oleh JPU di
Kejati/Kejari*) yaitu :
Nama : ………..........…………………………….......................….................................................……
NIP/NRP : ………..........…………………………….......................….................................................……
Pangkat : ………..........…………………………….......................….................................................……
Jabatan : ………..........…………………………….......................….................................................……
Pada Instansi : ………..........…………………………….......................….................................................……
Penyerahan berkas perkara, tersangka dan barang bukti diserahkan dalam keadaan lengkap dan baik berupa :
1. Berkas perkara Nomor Register : …………….tanggal………………...melanggar pasal ......................... Undang-
Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-
Undang RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang
Perikanan.
2. Barang Bukti berupa :
a. .......................................................................................................................... ...............................................................
b. ................................................................................................................................................................. ........................
c. .........................................................................................................................................................................................
dst.
Atau barang-barang bukti tersebut seperti terlampir dalam Berkas Perkara Nomor :...................... tanggal......................
3. Atas nama tersangka :
Nama lengkap : ………..........…………………………….......................….................................................……
Tempat lahir : ………..........…………………………….......................….................................................……
Umur/tanggal lahir : ………..........…………………………….......................….................................................……
Jenis kelamin : ………..........…………………………….......................….................................................……
Kebangsaan : ………..........…………………………….......................….................................................……
Tempat tinggal : ………..........…………………………….......................….................................................……
Agama : ………..........…………………………….......................….................................................……
Pekerjaan : ………..........…………………………….......................….................................................……
Pendidikan : ………..........…………………………….......................….................................................……
217
Penyerahan berkas perkara, tersangka dan barang bukti ini disaksikan oleh :
1. Nama : ………..........…………………………….......................….................................................……
NIP : ………..........…………………………….......................….................................................……
Pangkat : ………..........…………………………….......................….................................................……
Jabatan : ………..........…………………………….......................….................................................……
2. Nama : ………..........…………………………….......................….................................................……
NIP : ………..........…………………………….......................….................................................……
Pangkat : ………..........…………………………….......................….................................................……
Jabatan : ………..........…………………………….......................….................................................……
------------Demikian Berita Acara Penyerahan Berkas Perkara/Tanggungjawab Tersangka dan Barang Bukti ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, ditutup serta ditandatangani oleh masing-masing petugas yang melakukan serah
terima pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------

Jaksa Penuntut Umum PPNS Perikanan
ttd/stempel ttd
....................................................... ......................................
Pangkat ............... NIP.................. NIP. ..............................
Saksi-saksi :
1. 2.
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. ......................... NIP. .............................
218
S.TPP-32
Logo
Nomor : ........................................................ ....…………tanggal …………….

Sifat : ........................................................
Lampiran : ........................................................ KEPADA YTH :
Perihal : Laporan Pelimpahan (Tahap-II) DIREKTUR JENDERAL PSDKP
A.n. tersangka .............................. Di -
melanggar pasal ........................... JAKARTA
Sehubungan penyerahan berkas perkara dan beralihnya tanggungjawab terhadap tersangka dan
barang bukti (pelimpahan tahap - II ) perkara tindak pidana perikanan a.n. tersangka ...................................
berdasarkan Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print.......................................tanggal …...............................
dengan ini dilaporkan sebagai berikut :
1. Identitas Tersangka :
Nama lengkap : .................................................................................................................................
Tempat lahir : .................................................................................................................................
Umur/Tgl.Lahir : .................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................................
Kebangsaan : .................................................................................................................................
Tempat tinggal : .................................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
2. Kasus Posisi :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Berdasarkan Surat Perintah Penyerahan Berkas Perkara/Tanggungjawab Tersangka dan Barang Bukti
dari Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/
Kabupaten*) Nomor : Rah.Tsk.BB. ................ tanggal .........., a.n. tersangka ........... telah dilimpahkan
ke JPU di Kejati/Kejari*) ................. berupa :
1. Berkas perkara Nomor Register : …………….tanggal……………...melanggar pasal

................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah
2. Barang Bukti berupa :

a. .......................................................................................................................... ...............................
b. .......................................................................................................................... ...............................
c. .........................................................................................................................................................
dst.
219
Demikian untuk menjadi maklum dan seperlunya.

ttd/stempel
…………..…..………..…………
NIP. ………….……………….…
TEMBUSAN :
1. Direktur Penuntutan pada Jampidisus.
6. A r s i p.
220
S.TPP-33
Logo
Satuan
Kerja
Nomor : ………………………….......…
Sifat : ………………………….......… ....….….....…tanggal..……...….
Lampiran : ………………………….......…
Perihal : Pelimpahan Penanganan KEPADA YTH :
Perkara selain Tindak Pidana KEPALA KEPOLISIAN /
Perikanan, yang dilakukan INSTANSI PENYIDIK LAIN*)
oleh tersangka .........................
....................................................
Di -
………….……………….
Berdasarkan Laporan Kejadian Nomor : ................... tanggal ................ dan Hasil Gelar Perkara
tentang .......................... pada tanggal ......................... dengan kesimpulan :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... .........................................
1. Fakta yang didapatkan dari pemeriksaan Saksi, Ahli, Surat-surat/dokumen, keterangan Tersangka dan Barang
Bukti serta petunjuk bahwa an. tersangka ............ selain telah melakukan tindak pidana perikanan
sebagaimana dimaksud dalam pasal .................. Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang
Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, juga didapati melakukan
perbuatan Tindak Pidana lain yaitu.................. atau perbuatan tersangka sama sekali tidak menyangkut tindak
pidana perikanan**) agar disebutkan tindak pidana lain yang dilanggar, misalnya : membawa senjata
api/narkoba/penyelundupan manusia dengan modus operandi menggunakan kapal ikan).
2. Sehubungan dengan dasar dan fakta/petunjuk tersebut diatas, bersama ini kami serahkan proses penyidikan/
tanggung jawab untuk ditindak lanjuti.
Identitas tersangka sebagai berikut :

Nama lengkap : ...........................................................................................................................................
Tempat lahir : ...........................................................................................................................................
Umur / tgl lahir : ...........................................................................................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................................................................................
Kebangsaan : ...........................................................................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................................................
3. Tersangka dilakukan/tidak dilakukan**) penahanan berada di ............................................................................

barang bukti berupa (sebagaimana terlampir dalam Daftar Barang Bukti).
4. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan kelengkapan Administrasi Penyidikan (sebagaimana
terlampir dalam daftar Isi Berkas Perkara) Nomor : .................................. tanggal............................................
221
Demikian untuk maklum dan atas kerjasama/kordinasi yang baik kami ucapkan terima kasih.

ttd/stempel
…………..…..………..…………….
NIP. ………….……………….……
Tembusan
5. Perwakilan asal negara tersangka.
8. A r s i p.

222
Logo
BA-37
BERITA ACARA
PELIMPAHAN PENYIDIKAN
…………….. saya PPNS Perikanan pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Nama : ……………………………………………..........................................................................……
NIP : ……………………………………………..........................................................................……
Pangkat : ……………………………………………..........................................................................……
Jabatan : ……………………………………………..........................................................................……
Pada Instansi : ……………………………………................................................................................……......
Berdasarkan Surat Pelimpahan Penanganan Perkara Lain yang ditujukan kepada Kepala Kepolisian/Instansi Penyidik
lain *) ................... yang dilakukan oleh tersangka ............................. dengan Nomor :...................... tanggal .................. dan
Hasil Gelar Perkara yang dilaksanakan pada tanggal ..................... didapatkan suatu kesimpulan :
Bahwa tersangka selain telah melakukan tindak pidana perikanan sebagaimana dimaksud dalam pasal ............... Undang-
Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor
45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, juga didapati tersangka
dkk melakukan perbuatan Tindak Pidana lain berupa ........................ atau perbuatan tersangka tersebut sama sekali tidak
menyangkut tindak pidana perikanan**) (agar disebutkan tindak pidana apa yang dilanggar, misalnya : membawa senjata
api/narkoba/penyelundupan manusia dengan modus operandi menggunakan kapal ikan) untuk itu kami menyerahkan proses
penanganan perkara tersebut kepada :
Nama : ...................................................................................................................................................................
NIP/NRP : ...................................................................................................................................................................
Pangkat : ...................................................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................................................
Pada Instansi : ...................................................................................................................................................................
Kelengkapan administrasi penyidikan yang telah dilakukan berupa :
1. Laporan telah terjadinya tindak pidana perikanan dan/atau Laporan Kejadian dari Kapal Pengawas (Form.01) atau
laporan kejadian dari instansi lain*).
2. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan (SPDP).
3. Hasil Pemeriksaan.
4. Barang-barang bukti yang disita antara lain : .................................(terlampir).
5. (sebagaimana terlampir sesuai Daftar Isi Berkas Perkara Nomor : .................tanggal.......................)
Serah terima ini dilakukan di kantor Pangkalan /Stasiun /Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/Kota/Kabupaten*) dengan cara kedua belah pihak meneliti terlebih dahulu kelengkapan penyerahan penyidikan
sebagaimana tersebut di atas dan disaksikan oleh kedua orang saksi masing-masing :
1. Nama : ..................................................................................................................................................
NIP/NRP : ..................................................................................................................................................
Pangkat : ..................................................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................................................
Pada Instansi : ..................................................................................................................................................
2. Nama : ..................................................................................................................................................
NIP/NRP : ..................................................................................................................................................
Pangkat : ..................................................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................................................
Pada Instansi : ..................................................................................................................................................
223
----------- Demikianlah Berita Acara Pelimpahan Penyidikan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
ditutup dan ditanda tangani pada hari, tanggal dan tempat seperti tersebut di atas oleh masing-masing petugas, sebagaimana
tercantum dibawah ini . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang Menyerahkan Yang menerima

PPNS Perikanan Penyidik Polri/Penyidik Instansi Lain*)
ttd ttd
..................................................... ..............................................
NIP. …………………………… NRP/NIP. ……..…………..
Saksi-saksi :
1. .............................
2. ...............................

224
TPP-36
Logo
DAFTAR ADANYA SAKSI
No. NAMA KEBANGSAAN UMUR JABATAN KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dikeluarkan di : ……………..………..
Pada tanggal : ………………….……

atau PPNS Perikanan
ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….……………………
225
Logo
TPP-37
DAFTAR TERSANGKA
No. NAMA KEBANGSAAN UMUR JABATAN KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dikeluarkan di : …………….………..
Pada tanggal : ………………………
atau PPNS Perikanan
ttd/stempel
…………..…..………..………..….
NIP. ………….…………………....
226
TPP-38
Logo
DAFTAR BARANG BUKTI
NO. JENIS BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN
1. Kapal Ikan...................................
2. Alat tangkap ...........................…
3. Hasil tangkapan..........................
4. Dokumen/Surat...........................
5. dst.
Dikeluarkan di : …………….………..
Pada tanggal : ………………………
atau PPNS Perikanan
ttd/stempel
…………..…..………..………….
NIP. ………….………..…………
227
S.TPP-34
Kerja
Nomor : ………………………...... ..…...........tanggal .....................

Sifat : ………………………......
Lampiran : …………………………..
Perihal : Laporan Perkembangan KEPADA YTH :
Penyidikan.
...................................................
Di-
......................................
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan laporan perkembangan penyidikan sebagai berikut :
1. Dasar : Surat Perintah Penyidikan Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi / Kota/Kabupaten*) Nomor :
Print..................tanggal ......................an. tersangka : ............................
2. Asal Kasus : ...............................................................................................................
3. Kasus : Tindak Pidana Perikanan melanggar pasal ..........................................
4. Identitas Tersangka : ...............................................................................................................
5. Status Tersangka : - Tersangka ......................... dilakukan penahanan …......................…
- Tersangka ......................... belum tertangkap ...................................
- Dan lain-lain.
6. Kasus Posisi : ................................................................................................................
................................................................................................................
7. Hasil Penyidikan :
a. Keterangan Saksi : ................................................................................................................
b. Keterangan Ahli : ................................................................................................................
c. Bukti Surat : ................................................................................................................
d. Petunjuk/Benda Sitaan : ................................................................................................................
e. Keterangan Tersangka : ................................................................................................................
f. Kerugian Pihak lain : ................................................................................................................
8. Fakta Hukum : ................................................................................................................
9. Pembahasan Yuridis : ................................................................................................................
10. Kesimpulan/Pendapat : ................................................................................................................
11. Problema/Hambatan : - .............................................................................................................
- .............................................................................................................
12. Saran : ................................................................................................................
Demikian kami laporkan selanjutnya mohon petunjuk.

ttd/stempel
…………..…..………………
NIP. ………….…………..…
Tembusan :
4. A r s i p.
228
Logo
S.TPP-35
Nomor : ………………………........……
Sifat : ………………………........…… ………..…....tanggal ….………..
Lampiran : ………………………........……
Perihal : Usul Penghentian Penyidikan KEPADA YTH :
DIREKTUR JENDERAL PSDKP
Di -
JAKARTA
Sehubungan dengan Penyidikan yang dilakukan oleh Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas
Kelautan dan Perikanan Prov /Kota /Kabupaten *) dengan Surat Perintah Penyidikan Nomor : Print.
................................... tanggal ................................. dalam perkara Tindak Pidana Perikanan an. tersangka
……………………………………...dengan mempedomani pada pasal 73A huruf k Undang-Undang RI
Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang
RI Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang
Perikanan Jo Surat Edaran Direktur Jenderal Pengawasan dan Pengendalian Sumberdaya Kelautan dan
Perikanan Nomor : SE.04/P2SDKP/III/2006 tanggal 22 Maret 2006, dengan hormat kami mengusulkan
agar penyidikan terhadap tersangka dimaksud dapat dihentikan.
Adapun alasan penghentian penyidikan dimaksud adalah sebagai berikut :

1. Hasil Pemeriksaan : ....................................................................................................
a. Keterangan Saksi : ....................................................................................................
b. Keterangan Ahli : ....................................................................................................
c. Surat-surat : ....................................................................................................
d. Petunjuk/Barang Bukti : ....................................................................................................
e. Keterangan Terdakwa : ....................................................................................................
2. Fakta Hukum : ....................................................................................................
3. Pembahasan Yuridis : ....................................................................................................
4. Kesimpulan / Pendapat : ....................................................................................................
5. Saran : ....................................................................................................
Demikian kami laporkan selanjutnya mohon petunjuk.

ttd/stempel
……………..…………………….
NIP. …………...………........……
TEMBUSAN :
4. Ketua Pengadilan Negeri ................................
5. Tersangka/Penasehat Hukum/Advokat ..........
7. Arsip.
229
Logo TPP-39
SURAT PERINTAH
PENGHENTIAN PENYIDIKAN
Nomor : Hent. Dik. ...................................

Dasar : 1. Pasal 109 ayat (2) jo pasal 284 ayat (2) KUHAP. .
2. Pada pasal 73A huruf k Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas
Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan jo. Surat Edaran Direktur Jenderal
Pengawasan dan Pengendalian Sumberdaya Kelautan dan Perikanan Nomor : SE.04/P2SDKP/III/2006
tanggal 22 Maret 2006.
3. Peraturan Pemerintah No. 27 tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Provinsi/Kota/Kabupaten*), Nomor : Print....................................... tanggal ……..................................
6. Surat Persetujuan Direktur Jenderal PSDKP Kementerian Kelautan dan Perikanan R.I Nomor :............
............................................................ tanggal ..........................................................................................
Memperhatikan : 1. Resume hasil penyidikan tanggal ................................................................................................................
2. Laporan hasil gelar perkara tanggal.............................................................................................................
Membaca : Berita Acara Pendapat PPNS Perikanan tanggal ..................dalam perkara a.n. tersangka :
Nama : ...................................................................................................................
Tempat lahir : ...................................................................................................................
Tanggal lahir /Umur : ...................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................................
Kebangsaan : ...................................................................................................................
Tempat tinggal : ...................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................................
Menimbang : 1. Bahwa tindak pidana yang disangkakan terhadap tersangka ...........................tersebut sebagaimana
diuraikan di atas ternyata ( tentukan salah satu yang tepat **) :
a. Tidak terdapat cukup bukti .
b. Peristiwa yang dilakukan bukan merupakan tindak pidana .
c. Penyidikan dihentikan demi hukum .
2. Bahwa oleh karena itu cukup alasan untuk menghentikan penyidikan atas tindak pidana yang
disangkakan terhadap tersangka tersebut.
MEMERINTAHKAN

Nama : ..............................................................................................................
NIP : ..............................................................................................................
230
Pangkat : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Pada Instansi : ..............................................................................................................
Untuk : 1. Menghentikan penyidikan atas tindak pidana yang disangkakan terhadap tersangka .............................
karena : (tidak terdapat cukup bukti, peristiwa yang dilakukan bukan merupakan tindak pidana atau
penyidikan dihentikan demi hukum **) ”dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari ada alasan
baru, penyidikan dapat dilakukan kembali terhadap tersangka tersebut ”.
2. Barang bukti berupa :

a. .......................................................................................................................... ......................................
b. ...............................................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................... ......................................
agar dihapuskan dari Register Barang Bukti dan dikembalikan kepada yang berhak (dari mana/dari
siapa disita).
3. Membebaskan tersangka dari tahanan RUTAN/RUMAH/KOTA**) (apabila terhadapnya dilakukan
penahanan).
4. Memberitahukan Penghentian Penyidikan kepada Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri*) ............................
serta pihak-pihak yang terkait.
5. Membuat Berita Acara Pelaksanaan.
Kepada : Ybs. Untuk dilaksanakan
Dikeluarkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................

ttd/stempel
…………..…..………..………
NIP. ………….………………
TEMBUSAN :
9. A r s i p.

231
Logo BA-38
BERITA ACARA
PENGHENTIAN PENYIDIKAN
pada Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) bersama-sama dengan : -
1. Nama : ………………………………………………….........................................…………..………...
NIP : ………………………………………………….........................................…………..………...
Pangkat : ………………………………………………….........................................…………..………...
Jabatan : ………………………………………………….........................................…………..………...
Pada Instansi : ………………………………………………….........................................…………..………...
2. Nama : ………………………………………………….........................................…………..………...
NIP : ………………………………………………….........................................…………..………...
Pangkat : ………………………………………………….........................................…………..………...
Jabatan : ………………………………………………….........................................…………..………...
Pada Instansi : ………………………………………………….........................................…………..………...
Telah melaksanakan Surat Perintah Penghentian Penyidikan Kepala Pangkalan / Stasiun / Satker PSDKP/Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) Nomor : ........................... tanggal ..................... atas tindak pidana perikanan a.n.
tersangka..............................yang disangkakan melanggar pasal......................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, berdasarkan Persetujuan Direktur Jenderal
PSDKP Kementerian Kelautan dan Perikanan R.I Nomor : ........................... tanggal ........................ karena penyidikan perkara
tersebut : (tidak terdapat cukup bukti, peristiwa yang dilakukan bukan merupakan tindak pidana atau penyidikan dihentikan
demi hukum **) disaksikan oleh :
1. Nama : ………………………………………………….........................................…………..………...
NIP : ………………………………………………….........................................…………..………...
Pangkat : ………………………………………………….........................................…………..………...
Jabatan : ………………………………………………….........................................…………..………...
2. Nama : ………………………………………………….........................................…………..………...
NIP : ………………………………………………….........................................…………..………...
Pangkat : ………………………………………………….........................................…………..………...
Jabatan : ………………………………………………….........................................…………..………...
--------------Bahwa barang bukti yang terkait dalam penyidikan tersebut dihapus dari Register Barang Bukti dan dikembalikan
kepada yang berhak (dari mana/dari siapa disita), tersangka dibebaskan dari tahanan RUTAN/RUMAH/KOTA**) (apabila
terhadapnya dilakukan penahanan) dan diberitahukan Penghentian Penyidikan kepada Kepala Kejaksaan
Tinggi/Negeri*)............................................serta pihak-pihak yang terkait.
232
---------- Demikianlah Berita Acara Penghentian Penyidikan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas. -------------------------------------------------------------
Yang Melaksanakan Yang Melaksanakan

Petugas PPNS Perikanan
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. ......................... NIP. ..............................
Saksi-saksi :
1. 2.
ttd ttd [
.................................. ......................................
NIP. .......................... NIP. ..............................
MENGETAHUI :
ttd/stempel
…………..….…..………………
NIP. ………….…………………

S.TPP-36
233
Logo
Nomor : ................................................. .........................tanggal……………..….…..

Sifat : ………………………………
Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Penghentian KEPADA YTH :
Penyidikan. KEPALA KEJAKSAAN TINGGI/NEGERI*)
………………………………………………
Di -
………………………………….
Berdasarkan :
a. Pasal 109 ayat (2, 3) pasal 284 ayat (2) KUHAP;
b. Pasal 73A huruf k dan pasal 73 ayat (5) Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana
telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang perubahan atas Undang-Undang
RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan;
c. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor : Hent. Dik ........................................ tanggal .......................................
d. Berita Acara Penghentian Penyidikan tanggal ..................................................................................................................
e. Surat Persetujuan Direktur Jenderal PSDKP Nomor : ...................................... tanggal ..................................................
Dengan ini diberitahukan bahwa terhitung pada hari.......................tanggal.......................tahun.......................... penyidikan

terhadap tindak pidana perikanan sebagaimana disangkakan dalam pasal ....................... Undang-Undang RI Nomor 31 Tahun
2004 tentang Perikanan sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 tentang
perubahan atas Undang-Undang RI Nomor 31 tahun 2004 tentang Perikanan, telah dihentikan penyidikannya oleh karena :
tidak cukup bukti/peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana / dihentikan demi hukum / dan tidak memenuhi unsur
pasal yang dipersangkakan **) dengan identitas a.n. tersangka :
Nama lengkap : ..................................................................................................................................................

Tempat lahir : ..................................................................................................................................................
Umur / Tgl. lahir : .................................................................................................................................................
.
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................................................
Kebangsaan : ..................................................................................................................................................
Agama : ..................................................................................................................................................
Tempat tinggal : .................................................................................................................................................
.
Pekerjaan : ..................................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................................
.
2. Bersama ini kami lampirkan surat – surat administrasi penghentian penyidikan :

a. Surat Perintah Penghentian Penyidikan ;
b. Berita Acara Penghentian Penyidikan;
c. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan (bila dilakukan Penahanan);
d. Berita Acara Pengeluaran Tahanan;
e. Surat Persetujuan Direktur Jenderal .
234
Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

ttd/stempel
…..………..…………....…….
NIP. ………….….....….…….
Tembusan
8. A r s i p.
TPP-40
Satuan
Kerja
235
KARTU BARANG BUKTI

Tanggal.............................Bulan............................ Tahun.....................................
Nama Tersangka....................................................................................................
Register Perkara Nomor :.......................................................................................
Register Benda Sitaan/Barang Bukti Nomor : ......................................................
Foto B.B. Tanggung Jawab Diktum Tgl.

sejak diterima PPNS Perikanan Tgl. Tgl.&No. Amar
Jenis Tuntutan Pelaksanaan Ket
Penyidik Pelimpahan Putusan Putusan
B.B. Pidana Putusan
terlampir tersendiri Tgl. Tandatangan ke PU PN/PT/MA PN/PT/MA
JPU
sebanyak : Petugas B.B.
1 2 3a 3b 4 5 6 7 8 9
……....…...tanggal…....…….
Yang Melaksanakan
PPNS Perikanan
ttd/stempel
.............................................
NIP. .....................................
TPP-41
236
LABEL BENDA SITAAN/BARANG BUKTI

PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
PROVINSI/KOTA/KABUPATEN *)
Reg. Barang Bukti No. & Tgl. : ……………………………………………………….............................…
Reg. Perkara No : ......................................................................................................................
Reg. Penyidikan : ……………………………………………………….....................…..…..
Nama tersangka : …………………………………………………………....................……..
Berita Acara Penyitaan Tgl. : ………………………………………………………....................………..
Berita Acara Penelitian Tgl. : ……………………………………………………...................….………..
Nama Barang :
1. …..……………………………………………..............……………..
2. ………………………………………………………………….....…..
3. …………………………………………………………………….…..
PPNS Perikanan Petugas Penyimpanan

Benda Sitaan/Barang Bukti
ttd/stempel ttd
……………….…………… ………………………………
NIP. ..................................... NIP. ......................................
Catatan Mutasi tanggal……………………………………..dari Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/Dinas

Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten *) ke Kejati/Kejari/Pengadilan Negeri/Instansi lain*)
yakni barang bukti berupa :
1. ......................................................................................................................... ........................................
2. ....................................................................................................................................... ..........................
3. .................................................................................................................................................................
7 ½ cm 7 ½ cm
______________________ _____________________
______________________ _____________________
TPP-42
237
LABEL BENDA SITAAN/BARANG BUKTI
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM

PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
PROVINSI/KOTA/KABUPATEN *)
1. Putusan Pengadilan Negeri Nomor : ……………………..... tanggal ………........………….……..……..
Amar putusan mengenai barang bukti : …………………………………………………………………….

...........................................................................................................
2. Putusan Pengadilan Tinggi Nomor : ………………............. tanggal …….........………………………..
Amar putusan mengenai barang bukti : ………………………………………………………...…………….

...........................................................................................................
3. Putusan Mahkamah Agung Nomor : ……………..……….... tanggal ………………………….………..
Amar putusan mengenai barang bukti : …………………………………………….……………………….

...........................................................................................................
CATATAN : Isi Amar Putusan Hakim ada 3 macam :
1. Dikembalikan kepada pemiliknya/yang berhak (sebut namanya………………)

2. Dirampas untuk negara.
3. Dimusnahkan.
PPNS Perikanan Petugas Penyimpanan

Benda Sitaan/Barang Bukti
ttd/stempel ttd
……………….…………… ………………………………
NIP. ..................................... NIP. ........................................
238
R.TPP-1
Logo
REGISTER
LAPORAN TERJADINYA TINDAK PIDANA PERIKANAN (LT2P2) / LAPORAN KEJADIAN (LK)
No. & Tgl.

Identitas
Laporan Terjadinya Uraian singkat Pasal yang
No. Lengkap Tersangka Ket.
Tindak Pidana Perikanan/ Kejadian dilanggar
dari Pelapor
Laporan Kejadian
1 2 3 4 5 6 7
...................tanggal ...............
ttd/stempel
............................................
NIP. ....................................
239
R.TPP-2
Logo
REGISTER
PENERIMAAN LAPORAN TINDAK PIDANA PERIKANAN
Nama Isi Ringkas Identitas
Diteruskan/
Tgl.Penerimaan Penerima/ Laporan Terjadinya Terlapor/
No. Petunjuk Ket.
Laporan Sumber Tindak Pidana Perikanan/ CalonTersangka
Pimpinan
Laporan Laporan Kejadian (kalau ada)
1 2 3 4 5 6 7
.................... tanggal ...............

ttd/stempel
…………..…..………..………
NIP………….……………..…
240
Logo R.TPP-3
REGISTER
SURAT PERINTAH TUGAS DAN SURAT PERINTAH PENYIDIKAN
Nomor & Tanggal

No. Surat Perintah Tugas Surat Perintah Nama/NIP/Pangkat/ Lama Untuk
Ket.
Urut (Pengawas dan PPNS Penyidikan Jabatan pada Instansi Bertugas Keperluan
Perikanan) (PPNS Perikanan)
1 2a 2b 3 4 5 6
..................tanggal ................
ttd/stempel
............................................
NIP. ....................................
241
Logo KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ R.TPP-4
Kerja
REGSTER
SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN (SPDP) / DIHENTIKANNYA PENYIDIKAN TINDAK PIDANA PERIKANAN
Pemberitahuan Waktu, tempat, Penerimaan

Dimulainya tindak pidana, Penahanan Penghentian Penyidikan Berkas Tahap
Penyidikan pasal disangkakan Pertama
Pra Peradilan
No. Urut
No. & Tgl.
Keterangan
Surat Perintah Penyidikan

Penasehat Hukum/Advokat
Alasannya
Tgl. & No.

Tgl. & No.
Tempatnya
Yang
Penangguhan
Perpanjangan
Agama, Pekerjaan, Pendidikan)

Yang melaksanakan Penyidikan
Kejaksaan/ PU
Tgl. Dikirim ke
Jenis Penahanan
Instansi Penyidik
Putusan PT
Tanggal di terima
Putusan PN
Identitas Tersangka (Nama lengkap,

Tempat lahir, Umur/Tgl.Lahir, Jenis
Mengajukan
kelamin, Kebangsaan, Tempat tinggal,

SPDP bersama berkas
Tgl. & No. Penahanan
Pasal yang disangkakan

Didahului dengan SPDP
Tgl. & No. Penangkapan

Pendapat PPNS Perikanan
Tempat & Waktu Kejadian

1 2 3a 3b 3c 4 5a 5b 5c 6 7 8a 8b 8c 8d 8e 9a 9b 9c 9d 9e 9f 10a 10b 10c 11
............... tanggal ..............

Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/ Kota/ Kabupaten *)
ttd/stempel (
............................................
NIP........................................
242
R.TPP-5
Kerja
REGISTER
PERINTAH PENANGKAPAN
Bulan ............... Tahun ...............
Identitas Orang yang Ditangkap :

Tgl. Petugas
No. Nama lengkap, Tempat lahir, Yang
Pelaksanaan yang Dasar Ket.
Urut Umur/Tgl. Lahir, Jenis kelamin, Memerintahkan
Penangkapan Melaksanakan Penangkapan
Kebangsaan, Tempat tinggal,
Penangkapan
Agama, Pekerjaan, Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7
...............tanggal ..................

ttd/stempel
............................................
NIP. .....................................
243
Logo R.TPP-6
REGISTER
PANGGILAN/PERINTAH MEMBAWA
Identitas Orang yang Dipanggil : Panggilan

Tgl. Dasar PPNS
Hari/Tgl/Jam/ Nama lengkap, Tempat lahir, Sebagai
No Pelaksanaan Panggilan/ Perikanan
Tempat Umur/Tgl. Lahir, Jenis kelamin, Saksi/ Ket.
Urut Panggilan/ Perintah yang
Menghadap Kebangsaan, Tempat tinggal, Tersangka
Membawa Membawa I II Ditemui
Agama, Pekerjaan, Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7a 7b 8 9
................tanggal .................

ttd/stempel
............................................
NIP. ....................................
244
Logo
R.TPP-7
Satuan
Kerja
REGISTER
PERINTAH PENGGELEDAHAN
Nomor & Tanggal Dasar Penggeledahan
Tgl.
Surat Permintaan No. & Tgl. Surat Ket.
No Pelaksanaan Petugas yang Nama/Tempat/ No. & Tgl.
Ijin Khusus Surat Perintah Penetapan Ijin
Urut Penggeledahan Melaksanakan Alamat yang LT2P2 / Penggeledahan
Penggeledahan Penggeledahan
Digeledah L.K
1 2 3a 3b 4 5 6a 6b 7
.................tanggal .................

ttd/stempel
............................................
NIP. .....................................
245
Logo R.TPP-8
REGISTER
PERINTAH PENYITAAN
Nomor & Tanggal Dasar Penyitaan

BARANG
Petugas Nama/ No. & Tgl.
Tgl. Surat No. & Tgl. atau
No. Pelaksanaan yang Tempat Surat Tanda
Permintaan Surat Lokasi Surat Penetapan Dokumen Terima
Ket.
Urut Penyitaan Melaksanakan No. & Tgl. Surat yang
Ijin Khusus Perintah Ijin Khusus
Penyitaan Penyitaan Penyitaan Penyitaan LT2P2/LK Penyitaan dari Disita
Barang Bukti
kepada PN PN
1 2 3a 3b 4 5 6a 6b 7 8 9
..................tanggal ................
ttd/stempel
.............................................
NIP. .....................................
246
Logo
Satuan KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ R.TPP-9
Kerja
REGISTER
PENAHANAN / PERPANJANGAN / PENANGGUHAN
Perpanjangan Penahanan
Pasal 73 (2, 3) Penangguhan
UU No. 45/2009
No.
Ket.
Pasal yang
No. & Tgl.

No. & Tgl.
No. & Tgl.
LT2P2//LK
Disangkakan
Penyelesaian
Dikeluarkan /
Jenis Penahanan
Ditahan sejak Tgl.
Surat Penangkapan
Identitas Tersangka
Keluar Demi Hukum
Jaminan
Surat Perintah Penahanan

No. & Tgl.
No. & Tgl.
Tgl. s/d Tgl.
Perpanjangan
Penangguhan
Surat Perintah
Tanpa / Dengan
Surat Permintaan
Reg. Perkara Tahap Penyidikan

Pencabutan Sejak Tgl.
dilaksanakan sejak tgl.
Pengalihan Jenis Penahanan sejak Tgl.
Penahanan dari PU mulai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10a 10B 10C 11 12 13a 13b 13c 14 15
............... tanggal ..............

ttd/stempel
.............................................
NIP......................................
247
Logo
R.TPP-10
REGISTER
BENDA SITAAN TINDAK PIDANA PERIKANAN
Penyitaan
No. & No. Jumlah SP. Penyitaan
Tgl. Register dan No./Tgl. & Ijin Khusus/
No. Nama Tempat Ket.
Register Perkara Jenis Petugas Disita Persetujuan
Urut Tersangka Penyimpanan
Benda Tahap Benda yang dari Ketua PN
Sitaan Penyidikan Sitaan Melaksanakan No. & Tgl.
Penyitaan
1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 8
.................tanggal ................
ttd/stempel
............................................
NIP. ....................................
248
( ...........
16
R.TPP-11
Ket.

Pemanfaatan
15d
(No./Tgl. Permohonan Ijin,

BARANG TEMUAN
kepada PN)
Tgl. BA
15c
Penyerahan ke Instansi Lain/
NIP....................................
..........................................
..................tanggal ................
Hibah
No/Tgl.
15b
Pengumuman
ttd/stempel
Penyerahan
15a
(Tgl. BA, Asal Instansi)
BARANG BUKTI DAN BARANG TEMUAN TINDAK PIDANA PERIKANAN
Pemanfaatan
14d
BARANG BUKTI YANG
(No./Tgl. Permohonan Ijin,

TIDAK DIAMBIL
kepada PN)
Tgl. BA
14c
Penyerahan ke Instansi Lain/
Hibah
No/Tgl.
14b
Pengumuman
Penyerahan
14a
(Tgl. BA, Asal Instansi)
BA Pelaksanaan Putusan PN/PT/MA 13
(Tgl. Dikembalikan, Dirampas,
REGISTER
Dimusnahkan, dll)
No/Tgl.
12c
Amar Putusan MA
PUTUSAN
No/Tgl.
12b
Amar Putusan PT
No/Tgl.
12a
Amar Putusan PN
11
Tgl. Penyerahan kepada PU

10
Tempat Barang Bukti Dititipkan
Yang Menerima Titipan Barang Bukti

9
Penyimpanan / Penitipan / Pelelangan /

Pemusnahan Barang Bukti
8
(No./Tgl. Print. dan Tgl. BA)
Jumlah, Ukuran, Berat, Jenis Barang Bukti

7
Pasal yang dilanggar

6
Tersangka
Nama lengkap, Tempat lahir, Umur/Tgl
5
lahir, Jenis Kelamin, Kebangsaan, Tempat

tinggal, Agama, Pekerjaan, Pendidikan.
PPNS Perikanan yang Menerima BB

4
Tgl. Penerimaan Tanggungjawab

3
B.B dari Pengawas / KP.
Register Perkara
2
Satuan
Kerja
Logo
No.
Urut
1
Logo
R.TPP-12
Satuan
Kerja
249
REGISTER
BARANG BUKTI YANG DILELANG
Benda Sitaan yang Dilelang
No. & Tgl. Isi Penetapan

Register Benda Sitaan
Melaksanakan Lelang
Penetapan Pengadilan
Surat Perintah Lelang
Tempat penyimpanan
No. Register Perkara
Jumlah Hasil Lelang

(Pasal 76B UU No.
(Pasal 76B UU No.
Benda Sitaan yang

Tahap Penyidikan
Nama Tersangka
Jumlah dan jenis
Jumlah dan jenis
Petugas yang
Benda Sitaan
Keterangan
No. & Tgl.
No. & Tgl
disisihkan
45/2009)
45/2009)
No. Urut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
...............tanggal ..................
ttd/stempel
............................................
NIP. ....................................
250
R.TPP-13
AWAK KAPAL WNA / WNI YANG DIPROSES / TIDAK DIPROSES HUKUM DAN DIDEPORTASI
15
Keterangan
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/Kota/ Kabupaten *)

Awak Kapal WNA / WNI
14
yang melarikan diri dari
Pengawasan Penyidik atau DPO

Awak Kapal WNI
NIP....................................
...........................................
yang diambil alih tanggung
................tanggal ................
13
jawabnya oleh Pemerintah
Daerah asal awak kapal
ttd/stempel
Awak Kapal
12
yang dipindahkan
ke Detensi Imigrasi
Awak Kapal 11
yang dimasukkan ke Detensi
REGISTER
Awak Kapal
10
yang Dideportasi Seketika
Pasal yang Dilanggar

9
No. Register Perkara

8
Tahap Penyidikan
Awak Kapal
7
yang Menjadi Tersangka
[[
Nomor Lambung Kapal

6
Asal Bendera Kapal

5
Nama Kapal Tempat

4
Awak Kapal Bekerja

[
Identitas Lengkap
3
Awak Kapal WNA / WNI
No. & Tgl.

2
LT2P2 / LK
Satuan
Kerja
Logo
No. Urut
1
251
Logo R.TPP-14
REGISTER
BERKAS PERKARA
Uraian Singkat Nama lengkap/Tempat lahir/Umur,Tgl

No. & Tgl. Lahir/Jenis kelamin/Kebangsaan/Tempat
No. No. & Tgl. Kronologis PPNS
LT2P2 tinggal/Agama/ Pekerjaan/Pendidikan
Urut Berkas Perkara Perkara dan Pasal Perikanan
LK
yang Dilanggar
Saksi-Saksi Tersangka
1 2 3 4 5a 5b 6
................tanggal ..................
ttd/stempel
............................................
NIP. ....................................
252
Logo
Satuan
Kerja
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ R.TPP-15
REGISTER
PERKARA KEJAHATAN / PELANGGARAN
BERKAS PERKARA Melanggar pasal

PUTUSAN HAKIM
Undang-Undang
Tersangka
Nomor Residivis
Tgl. & Register Hukuman Dilepas dalam Ket.
Tgl. & No.
No. Barang Bukti No. Badan yang Hukuman dari perkara apa
No diselesaikan Kejahatan/ Bebas
Tgl. dikirim Tgl. Putusan dijatuhkan, Denda Segala
. oleh PPNS Pelanggaran
kepada (Vonis) Berapa Rp. Tuntutan
Perikanan
PU Lama /Bebas
1a 1b 1c 1d 2 3a 3b 3c 3d 3e 4a 4b 5 6
.............. tanggal ................

ttd/stempel
..........................................
NIP....................................
253
R.TPP-16
Logo
REGISTER
PERKARA TAHAP PENYIDIKAN TINDAK PIDANA PERIKANAN
Status Penyelesaian
Asal No. & Tgl.
No. Kasus Posisi/ Tersangka/
Perkara/ Identitas Register Benda Nama Penghentian Pengalihan Pelimpahan
No. &Tgl. Pasal yang SP Ket
Sumber Tersangka Sitaan & Nama Penyidik DIK ke ke PU
SP. Dik Disangkakan Penahanan
Laporan Kapal No. & Tgl. Instansi lain No. & Tgl.
No. & Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8 9a 9b 9c 10
................... tanggal .....................

ttd/stempel
…………..…..………..……………
NIP. ………….………….…………
254
R.TPP-17
17
Keterangan
16
Status Barang Bukti dieksekusi oleh JPU Tgl.

MA
15c
Putusan

15b
PT
15a
PN
NIP....................................
...........................................
............ tanggal .................
14
JPU melimpahkan ke PN Tgl.
ttd/stempel
Barang Bukti diterima JPU kemudian
13d
Tahap – II & Pelaksanaan
dititipkan ke Penyidik dan oleh

PPNS Perikanan menyerahkan BA-32
Barang Bukti diterima
13c
seluruhnya oleh JPU
PENYERAHAN BERKAS PERKARA TAHAP I - II
No. & Tgl.
13b
Barang Bukti diserahkan
No. & Tgl.
13a
Berkas Perkara & Tersangka
diserahkan ke JPU
Berkas Dinyatakan Lengkap P-21
12
No. & Tgl.

REGISTER
11
Petunjuk PU menyangkut Perkara In Absentia

Logo Satuan Kerja
10
PU yang memberikan Petunjuk
Kekurangan Syarat Materiil

9e
Berkas Perkara (P-19)

Tahap - I & Hambatan
Kekurangan Syarat Formil

9d
Berkas Perkara (P-19)

Berkas Perkara di P-19

9c
No. & Tgl.
Berkas Perkara di P-18

9b
No. & Tgl.
Berkas Perkara diserahkan Penyidik

9a
pada Tgl... / paling lama di PU 5 hari
Berkas Perkara In Absentia

8

7
Posisi Kasus, Tempus Delicti, Locus Delicti

6
Identitas Lengkap Tersangka

5
No. & Tgl. Berkas Perkara

4
No. & Tgl.
SPDP
3
Surat Perintah
2
Penyidikan
Satuan
Kerja
Logo
No. Urut
1
Logo R.TPP-18
Satuan
Kerja
255
REGISTER
DAFTAR PENCARIAN ORANG DAN BARANG (DPO – DPB)
Ciri Identitas
No. No. & Tgl. Pasal yang
Uraian Singkat Kejadian Orang yang Barang yang Ket.
Urut LT2P2/LK Dilanggar
Dicari Dicari
1 2 3 4 5a 5b 6
................tanggal ..................
ttd/stempel
............................................
NIP. ...................................
R.TPP-19
Logo
Satuan
Kerja
256
REGISTER
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Pemeriksaan & Akibatnya

Banyaknya Jenis
No. No. & Tgl. Barang Barang
Surat Ambang Sangat Merusak Ket.
Urut yang yang Berbahaya
Permintaan Batas & tidak dapat
Diperiksa Diperiksa Bagi Manusia
yang Diperbaiki
& Lingkungan
Ditoleran Selamanya
1 2 3 4 5a 5b 5c 6
................tanggal ..................
ttd/stempel
............................................
NIP. ....................................
257
Logo
Satuan
Kerja KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ L.TPP-1
LAPORAN
TAHANAN TINDAK PIDANA PERIKANAN TAHAP PENYIDIKAN
Penyelesaian
Sisa Sisa
No. Masuk
Bulan Jumlah Dikirim ke Bulan Ket.
Urut Bulan Laporan Dikeluarkan / Keluar Ditangguhkan / Dilimpahkan
Lalu Instansi Jumlah Laporan
Demi Hukum Dialihkan ke PU
Lain
1 2 3 4 5a 5b 5c 5d 5e 6 7
................ tanggal ..............

ttd/stempel
..........................................
NIP...................................
258
Logo KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP L.TPP 2
Satuan
Kerja
LAPORAN
PENYELESAIAN BARANG BUKTI TINDAK PIDANA PERIKANAN
Laporan Diselesaikan
Dilaksanakan setelah SP-3 & Se Ijin

Dirjen PSDKP atau Perintah JPU &
Ketua PN
No. Dirampas
Urut untuk
Negara Sisa Bulan Laporan
Ket.
Umum
Sisa Bulan Lalu
Provinsi/Kota/Kabupaten *)
Dinas Kelautan dan Perikanan
Masuk Bulan Laporan
Jumlah Bulan Laporan
Pemiliknya
Dihentikan Penyidikan
Dikirim ke Instansi Lain

Dimusnahkan
KKP/Pangkalan/Stasiun/Satker PSDKP/
Dilelang
Dikembalikan kepada
Dilelang karena Tidak
Dikesampingkan untuk Kepentingan

Dimanfaatkan
Diambil oleh yang Berhak

1 2 3a 3b 3c 4a 4b 4c 4d 4e 4f 4g 4h 5 6
Dengan perincian :
1. Kapal Perikanan
2. Alat komunikasi
3. Barang bukti lainnya
Catatan : ................... tanggal .................

- Kolom 4g harus diisi data secara jelas apakah barang bukti tersebut untuk Negara/Instansi lain, untuk
Sosial atau untuk bencana alam (penjelasan diisi pada kolom 6) Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/
- Kolom 5 diisi data, termasuk jumlah barang bukti yang belum dilimpahkan ke Pengadilan, sudah dilimpahkan/ ttd/stempel
dalam proses persidangam (PN, PT, MA) yang belum mempunyai kekuatan hukum tetap ..................................................
NIP...........................................
259
Logo Logo
Satuan KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ LB.TPP-1
Satuan
Kerja Kerja DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI/KOTA/KABUPATEN *)
LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PENYIDIKAN TINDAK PIDANA PERIKANAN
Tanggal Penyelesaian
No. Urut
LT2P2/LK
Keterangan
Sisa Bulan Lalu
Sumber Laporan
Uraian Kejahatan /
Sisa bulan Laporan
Identitas Tersangka
Jumlah diselesaikan
Masuk Bulan Laporan

Jumlah Bulan Laporan
Tanggal Mulai Ditahan

Dikirim ke
Dihentikan
No. & Tgl.SP. Penyidikan

Instansi Lain
Dilimpahkan
Demi Hukum
Tindak Pidana
Ke Penuntutan
Dihentikan karena
Dihentikan karena
Bukan Merupakan
tidak Cukup Bukti

1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 7d 7e 8 9 10 11 12 13
-
-
-
-
-
Polri
Lain- lain
Warga Masyarakat
Instansi Pemerintah:
Perwira Penyidik TNI AL.
............... tanggal .................

ttd/stempel
.............................................
NIP......................................
260
Logo
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ LB.TPP-2
Satuan
LAPORAN BULANAN
SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN TINDAK PIDANA PERIKANAN
Penyelesaian Keterangan
KKP/
Pangkalan/ Stasiun/ Untuk kolom 6a Untuk kolom 6b
Sisa Masuk Jumlah Dihentikan Sisa
No Satker PSDKP/ Menjadi Berkas
bulan bulan bulan Penyidikan oleh Bulan SP-3
Urut Dinas Kelautan & Perkara SP-3 SPDP
Lalu Laporan Laporan Penyidik Atas Laporan Sudah Tepat
Perikanan Provinsi/ (Diterima pada Tidak Tepat Didahului diserahkan
Kota/Kabupaten *) Persetujuan (Tidak ada
Tahap Pertama) (Gugatan SPDP bersama
Dirjen PSDKP Gugatan
Praperadilan Tgl.) berkas
Praperadilan)
1 2 3 4 5 6a 6b 7 8a 8b 8c 8d
............... tanggal ..............

ttd/stempel
............................................
NIP.....................................
261
Logo KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ LB.TPP-3
Satuan
Kerja
LAPORAN BULANAN
BENDA SITAAN DAN BARANG BUKTI TINDAK PIDANA PERIKANAN
Diselesaikan
[
[
[
Ket
P - 21
Register
No. Urut
No. & Tgl.
Benda Sitaan
Register Perkara
Tgl. Pelaksanaan
Dikirim
Tahap Penyidikan
pada Tgl.
Pengganti
Identitas Tersangka
Sitaan/Barang Bukti
Uraian Benda Sitaan

Dihentikan/
(dalam Rp.)
Pelimpahan Tahap - II
Dikembalikan

Hasil Pelelangan
Tempat Penyimpanan Benda

ke Instansi lain, Tgl.
Dikesampingkan Tgl.
Tgl. Pelelangan Bukti

Dilimpahkan ke PU Tgl.
Menurut Pasal 46 KUHAP

Pasal 76B UU No. 45/2009
Jumlah/Satuan/Jenis Barang/ Ukuran

1 2 3 4 5 6 7 8a 8b 8c 8d 8e 9 10 11
.............tanggal ..............

ttd/stempel ( ..........
........................................
NIP..................................
262
Logo
Satuan KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ LAPTRI
Krja DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI/KOTA/KABUPATEN *)
LAPORAN TRIWULAN
PENYELESAIAN PERKARA ORANG ASING TINDAK PIDANA PERIKANAN
KKP/Pangkalan/
NO./TGL./PUTUSAN*) Keputusan Dirjen
Stasiun/Satker Perkara
Identitas PSDKP/ Waktu Sebab
PSDKP/ Dinas tahap Barang
No. Status tersangka dan Dirjen Imigrasi dan Putusan
Kelautan & Penyidikan Bukti KeT.
Urut Tahanan Pasal yang tentang Tempat belum di
Perikanan ditingkat apa saja
dilanggar Tempat dan Waktu Eksekusi Eksekusi
Provinsi/Kota/ mana PN PT MA PK GRASI Eksekusi
Kabupaten *)
1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 7d 7e 8 9 10 11
.............. tanggal .................

Dinas Kelautan dan Perikanan Prov/ Kota/ Kabupaten*)
ttd/stempel
............................................
NIP....................................
263
Logo KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ REKAP
Satuan
Kerja
REKAPITULASI PENYIDIKAN DAN SPDP TINDAK PIDANA PERIKANAN

DARI PANGKALAN / STASIUN / DINAS K.P. PROVINSI
Tahap Penyelesaian Berkas Perkara / Tersangka / Barang Bukti / Upaya Hukum
Upaya
Penyelesaian Barang Bukti Status Tersangka
Hukum
[
[
No. Urut
No. & Tgl.
No. & Tgl.
No. & Tgl.
No. & Tgl.
Keterangan
Register SPDP
Sisa Bulan Lalu
SP-3
Kota / Kabupaten
Identitas Tersangka
Dikirim
Register Barang Bukti

Dihentikan/
Register Berkas Perkara

P-21 & Tahap – II
ke Instansi lain, Tgl.

Dikesampingkan Tgl.
Register Surat Perintah Penyidikan

Kasasi
hukum
Banding
Dilelang
Dirampas
Dilimpahkan ke PU Tahap I
Dihibahkan
Dimusnahkan
Dikembalikan
Ditangguhkan
Dikeluarkan demi
Masuk Bulan Laporan dari Satker / Pos / Dinas
Ditahan Sejak Tgl.
kepada yang berhak

1 2 3 4 5 6 7 8a 8b 8c 8d 8e 8f 8g 8h 8i 8j 8k 8l 8m 8n 8o 9 10 11
.............. tanggal .............

ttd/stempel
.........................................
NIP..................................
264
EKSPEDISI BERKAS PERKARA, TERSANGKA DAN BARANG BUKTI
Tgl./ Nama lengkap/

No. No. & Tgl. Identitas Singkat Barang Bukti Tanda Tangan & Cap Dinas
Urut Berkas Perkara Tersangka Ket.
Instansi yang Menerima
1 2 3 4 5 6
PPNS Perikanan/Petugas yang Melaksanakan
ttd/stempel
...........................................
NIP. ...................................
265
Logo
TPP-43
MATRIK PERKARA TINDAK PIDANA PERIKANAN
Uraian Fakta
Pasal dan Unsur Alat Bukti
No. Identitas Calon Perbuatan Waktu Barang
Kasus Posisi Pasal yang yang Keterangan
Urut Tersangka dan Tempat Bukti
disangkakan Mendukung
Kejadian
1 2 3 4 5 6 7 8
………….tanggal………….
Yang Melaksanakan
PPNS Perikanan
ttd [
.............................................
NIP. .....................................
266
DIAGRAM PROSES PENYIDIKAN TINDAK PIDANA PERIKANAN
PENGAWASAN
1.Pengawasan SDP :
Dasar Psl. 66 UU No.45/2009
2.Pengawasan SDK :
Dasar Psl. 66 UU No.45/2009
3.Instansi terkait :
Dasar LT2P2 Juknis Penyidikan. HENRIKHAN AD HOCK/KAWAL
4.Masyarakat : KAPAL PENGAWAS ke Pelabuhan terdekat
Dasar LT2P2 Juknis Penyidikan menggunakan Form 01, 02, 03, 3A, 3B, dengan menggunakan
3C, 0 4, 0 5, 0 7, 08, 11, 12, 17. Form.06, 09, 10.
DUGAAN
TINDAK PIDANA PERIKANAN PPNS Perikanan Melakukan Pemeriksaan
Minimal 2 alat bukti LT2P2 dan/atau Memeriksa segala isi
(Psl. 183 KUHAP) FORM.13, 14, 15.
Yang Diserahkan oleh Kapal Pengawas,
Selanjutnya ”DALAM WAKTU 1 X 24 JAM”
(Psl. 73A hrf e UU No. 45/2009 jo Psl. 19 KUHAP)
LT2P2 PENYIDIK MENENTUKAN SIKAP
terhadap Laporan/Dokumen-Surat/Calon
Tersangka/Barang Bukti yang Diterimanya
sehingga mempunyai
KEPASTIAN HUKUM YANG JELAS
TIDAK DITEMUKAN
DILEPAS
CUKUP BUKTI
DITEMUKAN
CUKUP BUKTI
minimal 2 alat bukti
(Psl. 183 dan/atau Psl. 184 KUHAP)
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

(dasar Psl. 73, 73A dan 73B UU No. 45/2009)
SPDP
(dasar Psl. 73, 73A dan 73B UU No. 45/2009)
DARI
Kepala Pangkalan/Stasiun/Satker/Dinas Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten
KEPADA
Penyidik Pegawai Negeri Sipil Perikanan
GELAR PERKARA/EKSPOSE
DILAKSANAKAN UNTUK :
1. Perkara yang menarik perhatian masyarakat
2. Perkara yang menjadi atensi Pimpinan
3. Tidak terselesaikan penanganannya tepat waktu :
7 hari sejak ditemukan adanya tindak pidana perikanan (Psl. 73B ayat (1) UU No.
45/2009) dan 30 hari sejak dikeluarkannya SPDP (Psl. 73B ayat (6) UU No. 45/2009)
4. Terhambat oleh Petunjuk Penuntut Umum (P-18, P-19) gelar perkara dilakukan
di depan Kajati setempat atau Jampidsus menggunakan formula Matrik dan Flowchart
Syahnan Tanjung B.Sc, S.H.
267

PETUNJUK PENYIDIKAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENYIDIKAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN

SUMBERDAYA KELAUTAN DAN PERIKANAN

PETUNJUK TEKNIS PENYIDIKAN TINDAK PIDANA PERIKANAN

FORMULIR ADMINISTRASI PENYIDIKAN

DIREKTORAT PENANGANAN PELANGGARAN

I. Kode Surat-surat Perkara :

Pengadilan Negeri .......................................................................................................................... 161

Hubungan dengan Perkara yang sedang Diperiksa ........................................................................ 176

Barang Temuan .............................................................................................................................. 196

TPP-40 Kartu Barang Bukti ........................................................................................................................ 235

II. KODE REGISTER PERKARA :

III. KODE LAPORAN PERKARA

Logo KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN/PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/ TPP-1

SAMPUL BERKAS PERKARA

Terjadinya tindak pidana perikanan pada hari ............................tanggal ...........................tahun ...............................

*) coret yang tidak perlu.

DAFTAR ISI BERKAS PERKARA

NO. ISI BERKAS JUMLAH HALAMAN KETERANGAN

................... tanggal .....................

Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PDKP/ Dinas Kelautan dan Perikanan

dan Uraian Singkat :

9. TENTANG ALAT BUKTI

KETERANGAN PARA SAKSI :

KETERANGAN/ PENDAPAT AHLI :

a. Ahli Hukum Pidana atau;

KETERANGAN PARA TERSANGKA :

10. TINDAKAN LAIN

11. PEMBAHASAN / ANALISA TENTANG HUKUMNYA :

*) coret yang tidak perlu.

LAPORAN TERJADINYA TINDAK PIDANA PERIKANAN

2. Tempat Kejadian : di …………………………………......................…...……………......………........……….........

3. Apa Yang Terjadi : ……………………………….......……………......................……....……......…………….……

7. Barang Bukti : 1. ……………………………………..………………………………..……..…..........................

URAIAN SINGKAT : ………………………………………..……………………………………....…..........................

*) coret yang tidak perlu.

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

PERISTIWA YANG TERJADI :

1. Waktu Kejadian : Hari ...................................... Tanggal …………………………… Jam ……............……....

TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

PETA LAUT NO. : ............................................................................................................................................................

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/

Dasar : 1. Pasal 284 ayat (2) KUHAP;

Kepada : 1. Nama : ………………….………..………..........................……………………….

Untuk : 1. a. Melakukan Pemeriksaan Pendahuluan terhadap Pengaduan Masyarakat/Laporan

b. Melaksanakan kewenangannya sesuai perintah Pimpinan untuk kepentingan Penyidikan

Kepala Pangkalan/ Stasiun/ Satker PSDKP/

*) coret yang tidak perlu.

KEPALA PANGKALAN/STASIUN/SATKER PSDKP/

Dasar : 1. Pasal 284 ayat (2) KUHAP.

Kepada : PPNS Perikanan :

Untuk : 1. Melakukan Penerimaan terhadap awak kapal/calon tersangka/tersangka/benda sitaan/barang bukti/

Kepada : Ybs. untuk dilaksanakan.

*) coret yang tidak perlu.

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

“UNTUK KEADILAN” ......................,......................

1. Laporan Kejadian (Form 01)

Lampiran 2 : Keputusan Direktur Jenderal Pengawasan Sumberdaya Kelautan dan

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN KAPAL