COACHING
Form
Kemungkingnan
Kemungkingnan
/ Perbaikan Terhadap Pengendaliaan
Konsekuensi
Kategori Risiko Potensi Kegagalan Proses Potensi Isu /Potensi (Rutin / Non-Rutin / Keterangan
Nilai Risiko
No Proses Deskripsi Aktivitas Peluang Insiden / Dampak Pihak Eksternal Kepatuhan Kewajiban Tambahan/Tindakan
Diterima
Diterima
(Jika Kolom No.8 berisi Resiko ® ) (Note: Program
(QUA/OHS/ENV) (QUA) / Bahaya (OHS) / Kegagalan Proses / Bahaya / Normal / Abnormal Pihak Internal
Perbaikan Lingkungan / Performa (Customer / Masyarakat / Evaluasi Bentuk Pengendalian Mencaku Eliminasi, Subsitusi, Engineering, Administrastive, Perbaikan Lanjutan terkait)
Aspek Lingkungan (ENV) Aspek Lingkungan / Darurat) (Pemilik Proses / PPE/Equipment
(O) Bisnis Instansi Pemerintah /
Manajemen)
Vendor / Kompetitor)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Preventive
'- Bangunan yang tidak sesuai standard S-MNO-02 tidak boleh digunakan
Mitigasi
Pengawasan Lansung Berjarak Melalui
KEPENGAWASAN LANSUNG Bangunan Pos Pengawas tidak layak Cidera pada orang hingga - Pembuatan bangunan control room mengacu kepada standard S-MNO-02
7 Control Room dengan alat bantu Mining QUA Infrastruktur Non-Rutin R HRGS, Production Customer Kepmen ESDM 1827 tahun 2018 4 4 16 Tidak 3 3 9 Ya
BERJARAK dan tidak standard kematian - Penempatan control room telah mendapatkan rekomendasi dari kajian Geotek atau hasil
Eyes
Inspeksi Bersama
- Dilakukan pemeriksaan bangunan secara periodic oleh team Civil dan HRGS
Preventive
'- Memastikan Instlasi listrik dilakukan oleh tenaga ahli
Bahaya Lingkungan Kerja (fisik Pengawas Control Room Tersengat
OHS Non-Rutin R Tersentrum/sakit/fatality Production N/A Kepmen ESDM 1827 tahun 2018 3 3 9 Ya - Melakukan pengecekan rutin terhadap aliran listrik 3 3 9 Ya
dan kimia) Listrik
- Lantai ruangan menggunakan bahan konduktor listrik
Preventive
'- Memastikan Instlasi listrik dilakukan oleh tenaga ahli
Bahaya Lingkungan Kerja (fisik Kerugian Material dan korban
OHS Bangunan Terbakar Non-Rutin R Production N/A Kepmen ESDM 1827 tahun 2018 3 4 12 Tidak - Melakukan pengecekan rutin terhadap aliran listrik 3 3 9 Ya
dan kimia) manusia
- Menyiapkan APAR di ruangan
Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules
V. KEJADIAN SINGKAT KECELAKAAN/KEJADIAN BERBAHAYA (tuliskan kronologis kejadian sebelum, kejadian dan setelah kejadian)
Pekerja atas nama Dika diinstruksikan pengawas untuk memperbaiki repiter WiFi di ketinggian 3,5 m, Saudara Dika memperbaiki tanpa
menggunakan APD body harness, saat naik dan memperbaiki saudara Dika terpeleset dan jatuh.
F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020
Halaman: 1 dari 9
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules
Biaya pengobatan/Perawatan:
Rp. …………………..
Nama: Nama:
Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules
Waktu pemeriksaan
Nama: Nama:
Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules
X. ANALISA TERJADINYA KECELAKAAN (menjelaskan implementasi sistem bekerja selamat di aktivitas kerja)
Proses Investigasi
Organization’s Roles & Work Readiness and Monitoring Preventive Defense Contact Defense
Plan Readiness
Responsibilities
f. Apa penanganan awal yang dilakukan? (jika ada) MEMBERI MINUM KARENA SHOCK
………………………………………………………………………………………………………
a. Apakah Tools, Equipment dan Fasilitas yang digunakan layak pakai dan sudah sesuai IYA
peruntukannya?
b. Jika Ya, sebutkan tools, equipment dan fasilitas yang digunakan/ diperlukan dan FULL BODY HARNESS SUDAH DOUBLE LANYARD
7 Control Systems periksa tools, equipment dan fasilitas yang digunakan
c. Jika Tidak, apakah sudah ada permintaan untuk melakukan perbaikan Tools,
Equipment & Fasilitas dan apakah perbaikannya sesuai due date?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
B. LAYER IV
Preventive Defense Daftar Pertanyaan sebagai acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
a. Apakah Fatigue Alarm terpasang dan berfungsi dengan baik? Jelaskan: N/A
1 Fatigue Alarm b. Apakah ada abnormal pengoperasian dari Fatigue Alarm yang digunakan?
………………………………………………………………………………………………………
b. Apakah ada anomali data dari laporan data GPS yang terkait incident yang terjadi?
6 GPS
c. Jika ada anomali, apakah ada tindak lanjut yang dilakukan dan bagaimana hasilnya?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
a. Apakah CCTV terpasang dan berfungsi dengan baik? Jelaskan… N/A
F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020
Halaman: 4 dari 9
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules
X. ANALISA TERJADINYA KECELAKAAN (menjelaskan implementasi sistem bekerja selamat di aktivitas kerja)
C. LAYER III
Work Readiness and
Monitoring Daftar Pertanyaan Sebagai Acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
a. Apakah pekerjaan yang dilakukan sudah dibahas dalam P5M? Jelaskan… ya, bekerja di ketinggian
b. Apakah sudah dilakukan di awal pekerjaan? ya, sudah dilakukan
1 P5M c. Apakah bukti P5M telah dilakukan ada? ADA
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah DOP dibuat oleh orang yang kompeten? IYA
b. Apakah DOP yang dibuat sudah mempertimbangkan aspek K3L? IYA
c. Apakah pekerjaan yang dilakukan sudah tercover dalam DOP yang telah BELUM, KARENA PEKERJAAN MERUPAKAN TINDAKAN
disosialisasikan? PERBAIKAN
2 DOP d. Jelaskan DOP yang mana dan kapan dikeluarkan? 14 DESEMBER 2021
e. Apakah DOP sudah disetujui personil yang berwenang? SUDAH
f. Apakah pekerjaan dilakukan sesuai dengan DOP yang telah disetujui personil TIDAK, KARENA PEKERJAAN MERUPAKAN TINDAKAN PERBAIKAN
yang berwenang?
……………………………………………………………………………………………
N/A
a. Apakah unit/ kendaraan/ tools/ equipment sudah dilakukan P2H? Jelaskan
P2H (incl.
kapan dan apakah ada kerusakan yang ditemukan? (Laporan P2H)
3 emergency
equipment) b. Apakah sudah dilakukan follow-up jika ditemukan kerusakan?
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah sudah dilakukan pemeriksaan area kerja? N/A
b. Apakah kondisi area kerja sudah dipastikan aman? Jelaskan siapa dan
Kondisi area bagaimana untuk memastikan kondisi area kerja tersebut…
4 c. Apakah ada kondisi area kerja yang abnormal?
kerja
d. Jika ya, apakah sudah dilakukan follow-up?
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah last minute check sudah dilakukan? Jelaskan kapan dan oleh siapa N/A
dilakukan…
b. Apakah last minute check sudah dipastikan aman? Jelaskan siapa dan
Last Minutes bagaimana untuk memastikan last minute check tersebut…
5
Check c. Apakah ditemukan hal yang abnormal dari hasil pengecekan last minute check?
(Laporan Last Minute Check)
d. Jika ya, apakah sudah dilakukan follow-up?
……………………………………………………………………………………………
Pengawasan Apakah pekerjaan diawasi oleh pengawas langsung yang kompeten (Observasi Tidak, pengawas atas nama Dani tidak memiliki KMKOP bekerja
6 pekerjaan oleh pekerjaan oleh pengawas)? Jelaskan… diketinggian
pengawas ……………………………………………………………………………………………
a. Apakah safety patrol terkait pekerjaan sudah dilakukan? Jelaskan kapan dan di Safety patrol dilakukan secara rutin, pagi , siang dan sore.
mana safety patrol dilakukan…
b. Apakah telah dijadwalkan safety patrol untuk area pekerjaan tersebut? TIDAK
7 Safety Patrol c. Apakah laporan inspeksi dan observasi ada? TIDAK
d. Apakah terdapat temuan terkait pekerjaan tersebut? TIDAK
e. Apakah sudah dilakukan follow-up terkait termuan tersebut? N/A
……………………………………………………………………………………………
Pelaksanaan a. Apakah metode kerja sudah dilakukan sesuai SOP? Jelaskan bagaimana dan Belum ,bekerja pada ketinggian
SOP apa yang diacu…
8 pekerja sesuai
b. Apakah checklist pekerjaan ada dan sudah diisi? Tidak diisi
SOP ………………………………………………………………………………………………
a. Apakah personil terkait sudah dipastikan fit untuk bekerja? Jelaskan bagaimana Sudah, yang bersangkutan mengisi checklist saat P5M
Fit to Work
untuk memastikan fit to work (Mental & Physical) tersebut…
9 (Mental & b. Apakah Formulir Fit to Work ada dan sudah diisi? Sudah
Physical) ……………………………………………………………………………………………
a. Apakah fatigue test sudah dilakukan? Jelaskan kapan dan di mana fatigue test Belum dilakukan
dilakukan…
b. Apakah metode fatigue test yang dilakukan sudah sesuai dengan metode yang
10 Fatigue test valid?
c. Apakah hasil fatigue test ada?
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah pekerjaan memerlukan izin kerja khusus? Iya, tetapi yang bersangkutan tidak membuat perizinan
Izin Kerja b. Apakah izin kerja khusus tersebut masih berlaku?
11 c. Jika ya, izin kerja khusus berlaku sampai kapan?
Khusus
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah rambu-rambu yang diwajibkan sudah dipasang dan sesuai standar N/A
(Laporan Pemenuhan Rambu)? Jelaskan…
Pemenuhan b. Apakah ada rambu yang tidak layak/kurang?
12
rambu c. Jika ya, apakah sudah dilakukan follow-up?
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah personil sedang mengkonsumsi obat? TIDAK
b. Apakah obat tersebut menimbulkan efek negatif terhadap kinerja personil? N/A
Drugs / Alcohol c. Apakah personil dalam pengaruh alkohol ? Apa metode yang digunakan?
13 TIDAK
influence d. Apakah hasil pemeriksaan personil ada? ADA
……………………………………………………………………………………………
a. Apakah security telah melakukan validasi permit ketika personil masuk ke area N/A
operasi?
b. Apakah permit tersebut valid? IYA
Security Check c. Apakah security telah melakukan patroli di area operasi?
14 d. Apakah laporan inspeksi dan observasi ada?
& Patrol
e. Apakah ditemukan kondisi abnormal dan sudah dilaporkan serta ditindaklanjuti?
……………………………………………………………………………………………
F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020
Halaman: 5 dari 9
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules
X. ANALISA TERJADINYA KECELAKAAN (menjelaskan implementasi sistem bekerja selamat di aktivitas kerja)
D. LAYER II
Plan Readiness Daftar Pertanyaan Sebagai Acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
a. Apakah JSA ada? ADA
b. Apakah JSA merupakan versi terupdate dan sudah disetujui pejabat SUDAH DISETUJUI
berwenang?
1 JSA c. Apakah sudah meng-cover pekerjaan yang dilakukan? SUDAH
d. Apakah pengendalian sudah cukup/memadai? SUDAH
e. Apakah pengendalian sudah dilakukan? SUDAH
……………………………………………………………
a. Apakah rencana kerja dibuat oleh orang yang kompeten?
b. Apakah rencana kerja yang dibuat sudah mempertimbangkan aspek K3L?
c. Apakah pekerjaan yang dilakukan sudah dicover dalam rencana kerja?
Rencana kerja d. Jika ya, jelaskan dalam rencana kerja apa dan kapan?
2
(weekly-up plan) e. Apakah rencana kerja sudah disetujui personil yang berwenang?
f. Apakah pekerjaan dilakukan sesuai dengan rencana kerja yang telah disetujui
personil yang berwenang?
……………………………………………………………
……………………………………………………………
F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020
Halaman: 6 dari 9
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules
X. ANALISA TERJADINYA KECELAKAAN (menjelaskan implementasi sistem bekerja selamat di aktivitas kerja)
E. LAYER I
Organization’s Roles &
Daftar Pertanyaan Sebagai Acuan (tambahkan jika diperlukan) Jawaban
Responsibilities
a. Apakah HIRA ada? ADA
b. Apakah sudah meng-cover seluruh pekerjaan yang dilakukan? SUDAH
1 HIRA c. Apakah pengendalian sudah dilakukan? BELUM
d. Apakah pengendalian yang dilakukan sudah cukup/memadai? BELUM, BEKERJA DI KETINGGIAN TIDAK MEMAKAI APD YG TEPAT
………………………………………………………………………………………………………
a. Apakah SOP (Policy, Procedure, IK, Std & form) ada? ADA
b. Apakah SOP (Policy, Procedure, IK, Std & form) merupakan versi terupdate dan sudah SUDAH
SOP (Policy,
disetujui pejabat berwenang?
2 Procedure, IK, Std
c. Apakah sudah meng-cover pekerjaan yang dilakukan? SUDAH
& form)
d. Apakah pengendalian sudah cukup/memadai? SUDAH
……………………………………………………………………………………………………….
Personal Permit a. Apakah personil terkait memiliki ID/SIMPER/KIMPER terkait pekerjaannya? BELUM
6 (ID/SIMPER/ b. Jelaskan apa saja dan masa berlakunya… N./A
KIMPER) ……………………………………………………………………………………………………….
a. Apakah pekerjaan pernah dibahas dalam Management Review? Jelaskan… BELUM
b. Jika ya, kapan pembahasan tersebut dilakukan? N/A
Management c. Apakah ada feedback dari Management terkait pekerjaan tersebut? (Notulen
7
Review Management Review)
d. Jika ya, apakah feedback tersebut sudah difollow-up?
……………………………………………………………………………………………………….
a. Apakah pekerjaan diatur dalam regulasi yang berlaku? IYA
b. Jika ya, jelaskan regulasi terkait dan status pemenuhannya (comply atau tidak)? BEKERJA PADA KETINGGIAN
Regulation
8 (Laporan Pemenuhan Peraturan)
compliance
c. Jika belum comply, bagaimana tindakan pemenuhannya?
……………………………………………………………………………………………………….
a. Apakah sumber daya yang disediakan sudah cukup dan memadai? Jelaskan (Laporan MEMADAI DAN SUDAH TERDAPAT PENGAWAS
Resources)
9 Resources b. Jika tidak memadai, apakah dilakukan tindak lanjut?
c. Bagaimana bentuk tindak lanjut tersebut?
……………………………………………………………………………………………………….
a. Apakah Manager/ PJO sudah ditunjuk oleh KTT? SUDAH
b. Apakah Manajer/ PJO sudah memenuhi semua kompetensi yang dipersyaratkan? IYA
c. Bagaimana hasil evaluasi kinerja Manajer/ PJO ? BAIK
Organizational
d. Bagaimana Struktur Organisasi di Perusahaan dan pemenuhannya? SUDAH ADA STRUKTUR ORGANISASI
10 Structure &
Leadership e. Apakah sudah ada job desc dan disosialisasikan ke pekerja? SUDAH
SUDAH
f. Apakah sudah dilakukan evaluasi jobdesc untuk melihat kesesuaian pelaksanaannya?
……………………………………………………………………………………………………….
a. Apakah Dokumen Rencana K3L tersedia dan sudah disetujui oleh pejabat berwenang?
F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020
Halaman: 7 dari 9
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Pelaporan dan Investigasi Insiden, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules
a. Apakah personil terkait sudah mengikuti KMPD, KMPP, KMKOP, KPO Safety & BELUM
Technical?
Training & b. Jika ya, apakah personil terkait dinyatakan kompeten/lulus dan dapat dibuktikan dengan
14
Kompetensi sertifikat training & kompetensi?
c. Jelaskan kompetensi apa, kapan dilakukan dan masa berlakunya?
……………………………………………………………………………………………………….
b. Sebutkan temuan audit terkait dan kapan dikeluarkan temuan tersebut? (Laporan Audit)
Audit (internal
16
dan eksternal) c. Kapan audit terakhir dilakukan terkait temuan tersebut?
d. Apakah temuan audit sudah dilakukan follow-up?
……………………………………………………………………………………………………….
a. Apakah pekerjaan masuk dalam lingkup CA?
b. Sebutkan temuan CA terkait dan kapan dikeluarkan temuan tersebut? (Laporan CA)
Compliance
17 c. Kapan CA terakhir dilakukan terkait temuan tersebut?
Assessment
d. Apakah temuan CA sudah dilakukan follow-up?
……………………………………………………………………………………………………….
a. Apakah ada faktor social dan comdev yang berpengaruh terhadap incident? Jika ya,
Social & jelaskan
22 Community b. Apakah ada tindak lanjut faktor social dan comdev tsb dan bagaimana hasilnya?
Development (Laporan Comdev)
……………………………………………………………………………………………………….
F. AKIBAT KECELAKAAN
a. Terhadap Manusia
F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020
Halaman: 8 dari 9
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM
FORMULIR
Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Kejadian Berbahaya Serta Pelanggaran Golden Rules
* - Safety Investigation & Risk Control Expert apabila kecelakaan/kejadian berakibat RWI, Minor, Major, Fatal, Kejadian
berbahaya, Pelanggaran Golden Rules
- Orang yang telah mengikuti brevet investigasi dan ditunjuk WKTT apabila kecelakaan/kejadian berakibat Near Miss,
Property Demage, First Aid, Fire Case dan, MTI
F-OHS-10.01
Ed./ Rev.: 1/3 Tanggal Efektif: 23 Maret 2020
Halaman: 9 dari 9
PERTEMUAN KESELAMTAN PERTAMBANGAN
Resiko :
▪ Tersengat listrik
▪ Arus pendek listrik
Emergency Call
08115400148
Telpon : 0554 23477
Radio : Chanel Emergency