SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rendi Riansyah
Nomor KTP : 1571071309900001
Jabatan : Driver
Nomor HP : 081280407374
Email : riansyahrendi@gmail.com
Alamat : Perumahan Pesona Jambi Blok S No 18 RT 20. Mayang Mangurai,
Kec. Alam Barajo. Kota Jambi
Nomor rekening : 1100011100622
Nama rekening : Rendi Riansyah
Nama Bank : Bank Mandiri
NPWP : 664368339331000

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa dengan ini *

☐ menyatakan menerima PHK
 memberikan kuasa penuh atas pengurusan pengajuan klaim Jaminan Hari Tua di
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan kepada:

Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
Alamat :
Nomor HP :

Demikian surat kuasa ini dibuat sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dengan kuasa ini pemberi kuasa melakukan tindakan melanggar hukum atas
pengambilan klaim Jaminan Hari Tua, maka siap untuk diberi sanksi sesuai hukum yang
berlaku.

………………, / /

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(…………………….) (…………………….)
Jabatan Petugas perusahaan

* Untuk peserta yang telah berhenti kerja karena di PHK wajib dicentang