KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA

KEJAKSAAN NEGERI MAKASSAR

JL. Amanagappa No. 15 Kota Makassar Telp. (0411) 333956

SURAT PANGGILAN SAKSI NOMOR:

Untuk keperluan persidangan/pelaksanaan Penetapan/Putusan Hakim**), sehubungan dengan

perkara atas nama terdakwa diminta agar Saudara(i)
sebagai Saksi :
Nama lengkap : Ahmad Revaldi Azhari
Nomor Identitas : 7371720108890001
Tempat lahir : Makassar
Umur/tanggal lahir : 32 Tahun/ 01 Oktober
Jenis kelamin : Laki-laki
Kebangsaan/
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Sagunting No, Jambu Dua Barat, Pancuran Kota Makassar,
Sulawesi Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Pendidikan : SMKN 2 Makassar

MENGHADAP KEPADA:

Nama, pangkat, jabatan :

.................................................................................................
Di kantor/alamat : ...................................................................................................
Pada hari/tanggal : ...................................................................................................
Pukul : ....................................................................................................
Untuk keperluan : ...................................................................................................
Demikian untuk diindahkan sebagaimana mestinya.

Saksi/Ahli/Terdakwa/Terpidana**) ( Kepala Kejaksaan/Kepala Cabang Kejaksaan

) Selaku Penuntut Umum
 KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA
KEJAKSAAN NEGERI MAKASSAR
JL. Amanagappa No. 15 Kota Makassar Telp. (0411) 333956

(…………………………….) Pangkat/NIP.

TANDA TERIMA SURAT PANGGILAN

Pada hari ini ................ tanggal ………………………… pukul …………, saya

Pangkat
.......... NIP. .............. telah menyampaikan surat panggilan tersebut diatas kepada Saksi/
Ahli/Terdakwa/Terpidana**) ............................................... dan ternyata
Saksi/Ahli/Terdakwa/ Terpidana tersebut diatas:
a) Menandatangani surat panggilan ini;
b) Tidak berada di alamat tersebut dan surat panggilan telah disampaikan kepada**)
Demikian Tanda Terima Surat Panggilan ini dibuat dengan sebenarnya.
Yang menyampaikan, Yang menerima,

(…………………………….) (…………………………….)

*) Pilih sesuai satuan kerja dari pejabat struktural yang memberi perintah.
**) Coret yang tidak perlu.

Pasal 224 KUHP:

Barang siapa dipanggil sebagai saksi, ahli atau juru bahasa menurut undang-undang
dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban berdasarkan undang-undang yang harus
dipenuhinya, diancam: 1. dalam perkara pidana, dengan pidana penjara paling lama
sembilan bulan; 2. dalam perkara lain, dengan pidana penjara paling lama enam bulan.