ORT.03 ORW.

09
KELURAHAN MAPPALA KECAMATAN RAPPOCINI
KOTA MAKASSAR

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor :…../ORT.03/ORW.09/KM/…./20…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MANGSAWAN
Jabatan : Ketua RT 03
Alamat : Jl. Tidung VIII STP 11
Menerangkan dengan sesungguhnya :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
NIK :
Agama :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Keperluan :…………………….
………………………
………………………
Berlaku sampai dengan tanggal :

Demikian surat pengantar ini dibuat diberikan kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan
pelayanan sebagai mana mestinya.

Dibuat di Makassar
Pada Tanggal :

Yang bersangkutan Ketua ORT.03/ORW.09

(……………………) (MANGSAWAN)
Nomor: …../ORW.09/KM/…./20…
Mengetahui,
Ketua ORW.09

(Hj.NURSIAH, SE)

CATATAN :
Harus membawa kelengkapan sbb :
1. FC Kartu Keluarga
2. FC KTP
3. Bukti Pelunasan PBB 2 Tahun Terakhir