PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN CIMANGGIS
KELURAHAN MEKARSARI
Jl.Raya Mekarsari Telp.(021) 29389264 CIMANGGIS 16452
e-mail: kelurahanmekarsari@ymail.com, www.kelurahanmekarsari.wordpress.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 503 / -Ekbang

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Mekarsari Kecamatan Cimanggis Kota Depok
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Pekarjaan :
No KTP :
Alamat :

Nama tersebut benar pada saat ini membuka / memiliki Usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat Tempat Usaha :
Jumlah Pegawai/Karyawan :
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :
Nomor : …………Tgl:
Status Bangunan :
Peruntukan Bangunan :

Keterangan ini diberikan bukan merupakan izin Usaha dan kepada yang bersangkutan agar mentaati
segala peraturan dan perundang undangan yang berlaku
Masa Berlaku sampai dengan ……………………
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mekarsari, ……………….

LURAH MEKARSARI

TESY HARYATI, S.STP, M.Si

Penata
NIP.197907131998112001