3. PENGIRIM BARANG
a. NPWP : 96.415.915.6-624.000
b. Nama : LOGAM INTI MULIA
c. Alamat : PERUM CIPTA GRAHA ASRI JL. SULTAN AGUNG, BLOK D, NO. 9, RW 005, RT 006, PURUTREJO,
PURWOREJO, KOTA PASURUAN, JAWA TIMUR, 67117
4. KEMASAN
a. Jumlah/Jenis : 1 PK
b. Merk Kemasan :
c. Berat : 14 Kg
d. Nomor Peti Kemas :
Catatan pemasukan :
Tanda tangan :
Nama :
NIP :
(Dalam hal menggunakan sistem PDE, Formulir ini dicetak secara otomatis oleh komputer dan tidak memerlukan nama, tanda tangan Pejabat dan
cap dinas)