PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 060840-002849-20191212-001117 Halaman ke-1 dari3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC SEMARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 126667
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 13-12-2019

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 70.853.973.9-505.000 5. NPWP : 71.918.386.5-432.000
2. Nama : WOORI SUKSES APPAREL 6. Nama : OPTI CAD INDONESIA
3. Alamat : JALAN SOEKARNO HATTA KM.30 NOMOR 55,DESA 7. Alamat : JL. SILIWANGI - 212 005 004 SEPANJANGJAYA
RANDUGUNTING, KECAMATAN BERGAS, KABUPATEN RAWALUMBU KOTA BEKASI JAWA BARAT 17114
SEMARANG, JAWA TENGAH
4. No izin TPB : 000275/WBC.10/2018

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : 9917/JUAL/XII/2019 Tgl. 11-12-2019 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur : 0700051932939917 Tgl. 11-12-2019 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak Tgl.

DATA PENGANGKUTAN
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : MOBIL 14. No Polisi : K 9047 DF

DATA PERDAGANGAN
15. Harga Penyerahan : Rp 1.062.000,00

DATA PENGEMAS
16. Jenis Kemasan : Package 18. Jumlah Kemasan : 1
17. Merek Kemasan :

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 0,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 3,5000 21. Berat Bersih (Kg) : 3,5000

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

---------------------------------------- 9 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SEMARANG, 12 DESEMBER 2019

Nama :
NIP : YUN SUK CHOI
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DATA BARANG

HEADER
Nomor Pengajuan : 060840-002849-20191212-001117 Halaman ke-2 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC SEMARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 126667
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 13-12-2019

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : TEFLON - 10,0000 200.000,00
- TEFLON UK 1MM , Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: - RO (ROLL)
- 0,5000
- 0,0000
2 - Kode Barang : N-PLATE-1/4 - 10,0000 200.000,00
- N/PLATE JR I POTONG UK. 1/4' , Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, PCE (PIECE)
Spesifikasi lain: - - 0,3000
- 0,0000
3 - Kode Barang : SEPATU P351 - 12,0000 60.000,00
- SEPATU P351 , Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: - PCE (PIECE)
- 0,3000
- 0,0000
4 - Kode Barang : SEPATU-CR - 12,0000 96.000,00
- SEPATU CR 1/16N , Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: - PCE (PIECE)
- 0,3000
- 0,0000
5 - Kode Barang : SEPATU CL 1/16N - 12,0000 96.000,00
- SEPATU CL 1/16N , Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: - PCE (PIECE)
- 0,3000
- 0,0000
6 - Kode Barang : BAUT-MUR-RING-6 - 100,0000 120.000,00
- BAUT+MUR+RING 6" , Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: SET (SET)
- - 0,5000
- 0,0000
7 - Kode Barang : BAUT-MUR-RING-8 - 100,0000 120.000,00
- BAUT+MUR+RING 8" , Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: SET (SET)
- - 0,5000
- 0,0000
8 - Kode Barang : BAUT-CORONG - 100,0000 120.000,00
- BAUT CORONG (PENDEK) , Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, PCE (PIECE)
Spesifikasi lain: - - 0,5000
- 0,0000
9 - Kode Barang : JOGI 3 - 5,0000 50.000,00
- JOGI GANTUNG JR I , Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: PCE (PIECE)
- - 0,3000
- 0,0000

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SEMARANG, 12 DESEMBER 2019

YUN SUK CHOI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 060840-002849-20191212-001117 Halaman ke-3 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC SEMARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 126667
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 13-12-2019

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 SURAT JALAN 549/OPTI/SJ/SP/XII/2019 12-12-2019

2 PACKING LIST 9917/JUAL/XII/2019 11-12-2019
3 INVOICE 9917/JUAL/XII/2019 11-12-2019
4 FAKTUR PAJAK 0700051932939917 11-12-2019

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SEMARANG, 12 DESEMBER 2019

YUN SUK CHOI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang