PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 060840-002849-20191213-001119 Halaman ke-1 dari2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC SEMARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 126476
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 13-12-2019

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 70.853.973.9-505.000 5. NPWP : 02.192.867.6-057.000
2. Nama : WOORI SUKSES APPAREL 6. Nama : PAXAR INDONESIA
3. Alamat : JALAN SOEKARNO HATTA KM.30 NOMOR 55,DESA 7. Alamat : JL INTI I BIIE LIPPO CIKARANG C-1 14 - - CIBATU
RANDUGUNTING, KECAMATAN BERGAS, KABUPATEN CIKARANG SELATAN KAB. BEKASI JAWA BARAT 17532
SEMARANG, JAWA TENGAH
4. No izin TPB : 000275/WBC.10/2018

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : P/16/PCL/19DEC/2320 Tgl. 11-12-2019 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur : 0700041955708232 Tgl. 11-12-2019 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak Tgl.

DATA PENGANGKUTAN
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : BOX 14. No Polisi : H 1836 KM

DATA PERDAGANGAN
15. Harga Penyerahan : Rp 4.840.688,00

DATA PENGEMAS
16. Jenis Kemasan : Package 18. Jumlah Kemasan : 1
17. Merek Kemasan :

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 0,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 7,8000 21. Berat Bersih (Kg) : 6,1500

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : 567642-ML - 18.581,0000 4.840.688,00
- AND17-02G02, Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: - PCE (PIECE)

- 6,1500
- 0,0000
G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SEMARANG, 13 DESEMBER 2019

Nama :
NIP : YUN SUK CHOI
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 060840-002849-20191213-001119 Halaman ke-2 dari 2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC SEMARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 126476
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 13-12-2019

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 SURAT JALAN PDN19125242 11-12-2019

2 INVOICE PCI-19145942 11-12-2019
3 PACKING LIST P/16/PCL/19DEC/2320 11-12-2019
4 FAKTUR PAJAK 0700041955708232 11-12-2019

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SEMARANG, 13 DESEMBER 2019

YUN SUK CHOI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang