PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0
HEADER
Nomor Pengajuan : 00004093486120240704001710 Halaman ke-1 dari2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMC KEDIRI F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 613088
C. JENIS TRANSAKSI : PENYERAHAN BKP Tanggal : 05-07-2024

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 934861444655000 5. NPWP : 654851179402000

2. Nama : PT SUKSES ABADI INDONESIA 6. Nama : HONGYE MATERIAL TECHNOLOGY

3. Alamat : JALAN GONDANG-LENGKONG, DESA GONDANG KULON, 7. Alamat : JALAN RAYA TEGAL-PEMALANG KM 12, PURWAHAMBA,
KECAMATAN GONDANG, KABUPATEN NGANJUK, JAWA TIMUR SURADADI, KAB. TEGAL, JAWA TENGAH, 52482
4. No izin TPB : 279/WBC.12/2021
PEMILIK BARANG
8. NPWP : 934861444655000

9. Nama : PT SUKSES ABADI INDONESIA

10. Alamat : JALAN GONDANG-LENGKONG, DESA GONDANG KULON,
KECAMATAN GONDANG, KABUPATEN NGANJUK, JAWA TIMUR

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

11. Packing List : Tgl. 14. Surat Keputusan/Persetujuan :
12. Kontrak : Tgl. Tgl.
13. Faktur Pajak : Tgl. 15. Jenis / nomor / tanggal dokumen :
Uang Muka
Tgl.

DATA PENGANGKUTAN
16. Jenis Sarana Pengangkut MOBIL BARANG 17. No Polisi -

DATA PERDAGANGAN
18. Harga Penyerahan : 3,526,610.56 20. Nilai Uang Muka : 0.00
19. Nilai Penggantian Jasa/Nilai : 0.00 21. Jenis Jasa Kena :

DATA PENGEMAS
22. Jenis Kemasan : ROLL 24. Jumlah Kemasan : 5
23. Merek : Tanpa merk

DATA BARANG
24. Volume (m3) 0.0000 25. Berat Kotor 25.0000 26. Berat Bersih (Kg) 25.0000

27. 28. 29. 30.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg) - Nilai Penggantian/ Nilai Jasa
- Volume (m3)

---------------------------------------- 5 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

PPN E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

31. PPN Dilunasi : Rp. 0.00 Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
32. PPN Dibebaskan : Rp. 0.00 yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
33. PPN Tidak : Rp. 387,927.17
KAB. NGANJUK, 04-07-2024
G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI

Nama :
NIP : HONG CHOON SIK

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DATA BARANG

HEADER
Nomor Pengajuan : 00004093486120240704001710 Halaman ke-2 dari 2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMC KEDIRI F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 613088
C. JENIS TRANSAKSI : PENYERAHAN BKP Tanggal : 05-07-2024

27. 28. 29. 30.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg) - Nilai Penggantian/ Nilai Jasa
- Volume (m3)

1 - Pos Tarif/HS : 56031200 - 11.0000 - 274,408.64

- Kode Barang : 01.003.2.000.0159 YRD (YARD (0.9144 M)) -
- HY-1338 FINE CLOTH 58 BLACK OTHER , Tipe: -, Ukuran: -, - 5.0000
Spesifikasi lain: -
- 0.0000

2 - Pos Tarif/HS : 56031200 - 126.0000 - 2,812,360.32

- Kode Barang : 01.003.1.024.0049 YRD (YARD (0.9144 M)) -
- HY-1338 FINE CLOTH 58 WHITE OTHER , Tipe: -, Ukuran: -, - 5.0000
Spesifikasi lain: -
- 0.0000

3 - Pos Tarif/HS : 56031200 - 13.0000 - 290,164.16

- Kode Barang : 01.003.1.024.0049 YRD (YARD (0.9144 M)) -
- HY-1338 FINE CLOTH 58 WHITE OTHER , Tipe: -, Ukuran: -, - 5.0000
Spesifikasi lain: -
- 0.0000

4 - Pos Tarif/HS : 56031200 - 4.0000 - 99,784.96

- Kode Barang : 01.003.2.000.0159 YRD (YARD (0.9144 M)) -
- HY-1338 FINE CLOTH 58 BLACK OTHER , Tipe: -, Ukuran: -, - 5.0000
Spesifikasi lain: -
- 0.0000

5 - Pos Tarif/HS : 56031200 - 2.0000 - 49,892.48

- Kode Barang : 01.003.2.000.0159 YRD (YARD (0.9144 M)) -
- HY-1338 FINE CLOTH 58 BLACK OTHER , Tipe: -, Ukuran: -, - 5.0000
Spesifikasi lain: -
- 0.0000

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

KAB. NGANJUK, 04-07-2024

HONG CHOON SIK

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 00004093486120240704001710 Halaman ke-1 dari 1

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMC KEDIRI F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 613088
C. JENIS TRANSAKSI : PENYERAHAN BKP Tanggal : 05-07-2024

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 INVOICE 002/HY/SAIP/20240705C 05-07-2024

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

Kab. Nganjuk, 04-07-2024

Hong Choon Sik

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang