INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Elemen Penilaian
1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
dilakukan untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
disusun bukti lain yan
gperlu disiapkan
 Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus-kasus  Bukti pelaksanaan Lakukan
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat/berisiko pertemuan untuk identifikasi
gawat darurat dan/atau tinggi yang biasa mengidentifikasi ulang kasus-
berisiko tinggi yang biasa ditangani kasus-kasus gawat kasus gawat
terjadi darurat dan darurat dan
berisiko tinggi berisiko
tinggi yang
sering
ditemui pada
tahun lalu
 dan tahun
berjalan
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis jika perlu
gawat darurat (emergensi) memuat kebijakan lakukan
tentang penanganan revisi sop
pasien gawat penanganan
darurat, pasien
SOP penanganan emergensi
pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review dan
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis jika perlu
berisiko tinggi memuat kebijakan lakukan
tentang penanganan revisi
pasien berisiko kebijakan dan
tinggi. prosedur
SOP penanganan penanganan
pasien berisiko pasien
tinggi berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan MOU kerjasama Bukti PKS
dengan sarana kesehatan kerjasama dengan sarana yang masih
yang lain, apabila tidak kesehatan lain untuk berlaku
tersedia pelayanan gawat pelayanan gawat darurat, jika
darurat 24 jam puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen eksternal Susun/
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian Kewaspadaan sebagai acuan: Review dan
universal) terhadap infeksi Universal Panduan revisi jika
terjadinya infeksi yang Kewaspadaan perlu
mungkin diperoleh akibat Universal panduan dan
pelayanan yang diberikan sop PPI
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Yang perlu
Dokumen Fakta dan analisis
dipersiapan
Kegiatan yang perlu
untuk
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
reakreditasi
persyaratan standar
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
yang harus disusun perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Penanganan, penggunaan  SK Kepala Review dan
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan SOP jika perlu
intravena diarahkan oleh penggunaan dan revisi sop
kebijakan dan prosedur pemberian obat penggunana
yang baku dan/atau cairan dan
intravena pemberian
obat/cairan
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:  Hasil audit Audit klinis
diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. pencatatan pemberian thd
dan prosedur Audit pemberian cairan obat/cairan intravena pelaksanaan
intravena pemberian
obat/cairan
intra vena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
 Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
standar
yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan tentang Review dan
untuk memantau dan indikator klinis yang jika perlu
menilai pelaksanaan layanan digunakan untuk lakukan
klinis. pemantauan dan revisi thd
evaluasi layanan Ketetapan
klinis tentang
indikator
klinis yang
digunakan
untuk
pemantauan
dan evaluasi
layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan Bukti
terhadap layanan klinis penilaian dengan penilaian
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator yang kinerja
maupun kualitatif ditetapkan pelayanan
klinis
dan/atau
audit klinis
tahun lalu
dan tahun
berjalan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring Bukti
dibutuhkan untuk dan evaluasi penilaian
mengetahui pencapaian kinerja
tujuan dan hasil pelaksanaan pelayanan
layanan klinis klinis
dan/atau
audit klinis
tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data analisis hasil Bukti analisis
terhadap indikator yang indikator monitoring dan thd kinerja
dikumpulkan evaluasi terhadap pelayanan
capaian indicator klinis tahun
kinerja lalu dan
tahun
berjalan
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut Bukti tindak
terhadap hasil analisis monitoring dan evaluasi terhadap capaian lanjut hasil
tersebut untuk perbaikan kinerja yang relative analisis
layanan klinis lebih rencah kinerja
pelayanan
klinis tahun
lalu dan
tahun
berjalan
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Yang perlu

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis untuk
dilakukan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain reakreditasi
1. Tersedia kebijakan dan  SK Kepala Review dan
prosedur untuk menghindari Puskesmas tentang revisi jika
pengulangan yang tidak kebijakan pelayanan perlu sop
perlu dalam pelaksanaan klinis juga memuat menghindari
layanan kewajiban untuk pengulangan
menghindari yang tidak
pengulangan yang perlu
tidak perlu, antara
lain melalui:
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang
diagnostik tindakan
dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
 kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Review dan
prosedur untuk menjamin Puskesmas tentang jika perlu
kesinambungan pelayanan pelayanan klinis revisi SK
juga memuat Kepala
kewajiban untuk Puskesmas
menjamin tentang
kesinambungan pelayanan
dalam pelayanan. klinis juga
SOP layanan klinis memuat
yang berisi alur kewajiban
pelayanan klinis, untuk
pemeriksaan menjamin
penunjang, kesinambung
pengobatan/tindakan an dalam
 dan rujukan yang pelayanan.
menjamin SOP layanan
kesinambungan klinis yang
layanan berisi alur
pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/ti
ndakan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambung
an layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi Bukti-bukti
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam tidak
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan terjadinya
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga tidak pengulangan
terjadi pengulangan yang terjadi pengulangan yang yang tidak
tidak perlu. tidak perlu perlu (dapat
dibuktikan
juga dengan
hasil audit
klinis untuk
menilai
adanya
pengulangan
baik untuk
penegakan
diagnosis
maupun
 terapi)
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

Dokumen Yang perlu

Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam dipersiapan
Elemen Penilaian Fakta dan analisis untuk
dilakukan regulasi perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain reakreditasi
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form penyampaian  Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak Puskesmas tentang informasi jika pemberitahuan hak pelaksanaan
pasien dan keluarganya menolak dan tidak hak dan kewajiban menolak atau tidak pasien yang antara jika pasien
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan pasien yang melanjutkan lain untuk menolak atau
menolak atau tidak didalamnya memuat pengobatan dan form menolak atau tidak tidak
melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak penolakan atau tidak melanjutkan melanjutkan
atau tidak melanjutkan pegobatan pengobatan
melanjutkan pengobatan Bukti pengisian pada tahun
pengobatan. SOP form informasi lalu dan
tentang penolakan dan form tahun
pasien untuk penolakan jika berjalan
menolak atau tidak menolak atau tidak
melanjutkan melanjutkan
 pengobatan. Dalam pengobatan
kebijakan tersebut
juga harus memuat
informasi tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak Bukti
pelayanan memberitahukan untuk melanjutkan pelaksanaan
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas jika pasien
tentang konsekuensi dari memberikan informasi menolak atau
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan tidak
tanggung jawab terkait melanjutkan
dengan keputusan untuk pengobatan
menolak dan tidak pada tahun
melanjutkan pengobatan lalu dan
tahun
berjalan
3. Petugas pemberi Sda Bukti
pelayanan memberitahukan pelaksanaan
pasien dan keluarganya jika pasien
tentang tanggung jawab menolak atau
mereka berkaitan dengan tidak
keputusan tersebut. melanjutkan
pengobatan
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan
4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian  Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang tersedianya pemberian pelaksanaan
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan informasi tentang jika pasien
tentang tersedianya pengobatan tersedianya menolak atau
alternatif pelayanan dan alternative tidak
pengobatan. pelayanan dan melanjutkan
pengobatan pengobatan
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan
tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
 Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian reakreditasi
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan Review dan
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak revisi jika
lanjut pasien lanjut pasien perlu sop
pemulangan
dan tindak
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan Review dan
dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis jika perlu
pemulangan dan/tindak juga memuat siapa revisi
lanjut tersebut yang Kebijakan
berhak/bertanggung pelayanan
jawab untuk klinis juga
memulangkan memuat
pasien siapa yang
berhak/berta
nggung
jawab untuk
memulangka
n pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan dan Kriteria pemulangan Review dan
digunakan untuk tindak lanjut sesuai kreiteria pasien dan tindak jika perlu
menetapkan saat yang diteapkan lanjut revisi ttg
pemulangan dan/tindak kriteria
lanjut pasien pemulangan
dan tindak
lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut  Bukti umpan Bukti tindak
terhadap umpan balik pada balik pasien yang dirujuk terhadap umpan balik pasien dari lanjut pasien
pasien yang dirujuk kembali kembali balik dari sarana sarana kesehatan rujuk balik
sesuai dengan prosedur kesehatan rujukan lain, dan bukti
yang berlaku, dan yang merujuk balik tindak lanjut yang
rekomendasi dari sarana dicatat dalam
kesehatan rujukan yang rekam medis
merujuk balik. pasien

5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif  Bukti Review dan
alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien yang penanganan pasien penyampaian revisi jika
pasien yang memerlukan perlu dirujuk tetapi tidak yang memerlukan informasi tentang perlu sop
tindak lanjut rujukan akan mungkin dirujuk rujukan tetapi tidak alternative penyampaian
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan pelayanan pada alternative
dilakukan pasien yang penanganan
semestinya dirujuk pasien yang
tatapi tidak memerlukan
mungkin dirujuk rujukan
tetapi tidak
mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian reakreditasi
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang SOP pemulangan  Bukti pemberian Bukti
dibutuhkan mengenai tindak tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak informasi tentang edukasi
lanjut layanan diberikan saat pemulangan atau rujukan lanjut pasien, SOP tindak lanjut pasien pada
oleh petugas kepada rujukan layanan pada saat saat
pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau pemulangan
saat pemulangan atau jika rujuak tercatat
dilakukan rujukan ke sarana dalam rekam
kesehatan yang lain medis pasien
setahun
terakhir

2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan  Bukti bahwa Bukti

bahwa informasi yang dengan menanyakan pada pasien paham edukasi
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi yang tentang informasi pasien pada
pasien/keluarga pasien diberikan yang diberikan saat
(dapat berupa pemulangan
 paraf pada form tercatat
informasi yang dalam rekam
disampaikan) medis pasien
setahun
terakhir
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur tindak lanjut edukasi
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian pasien pada
informasi tersebut informasi, saat
pemulangan
tercatat
dalam rekam
medis pasien
setahun
terakhir
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Yang perlu
dipersiapan
Dokumen Fakta dan analisis
untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian reakreditasi
dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi Review dan
kebutuhan dan pilihan pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien revisi jika
pasien (misalnya kebutuhan rujukan meliputi sebagaimana selama proses perlu sop
transportasi, petugas disebut pada EP 1 rujukan, antara lain rujukan, dan
kompeten yang tranportasi rujukan dokumentasi
mendampingi, sarana medis kan dengan
dan keluarga yang baik
menemani) selama proses pelaksanaan
rujukan. rujukan

2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form rujukan  Catatan dalam Bukti
dari satu sarana yang dapat alternatif sarana tujuan rekam medis yang Pemberian
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien menyatakan informasi
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih informasi sudah tentang
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan diberikan alternatif
diberi informasi yang sarana tujuan
memadai dan diberi rujukan,
kesempatan untuk memilih peluang bagi
sarana pelayanan yang pasien dan
diinginkan keluarga
untuk
memilih
tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan, Review dan
dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan kriteria pasien- jika perlu
SOP rujukan pasien yang revisi kriteria
perlu/harus dirujuk rujukan
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form
rujukan dari pasien/keluarga rujukan persetujuan rujukan
pasien