PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG
Alamat: Jln. Raya Selatan Kalibakung
Email : puskesmaskalibakung99@gmail.com Telp. (0283) 4690223, Kode pos 52462

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Susi Arisanti

NIP : 197605222005012012
Pangkat /Gol : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kalibakung

Menyatakan bahwa :
Nama : Warsid, S.Kep,Ns
NIP : 196811071987031001
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk I (III/d)
Jabatan : Perawat Ahli Muda

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, pengembangan profesi, pendidikan

dan pelatihan, serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio
yang dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan perawat periode Bulan
1 Mei 2021 sampai dengan 31 Mei 2022.

Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

2022

Kalibakung, 18 Mei 2022

Pemeriksa Kepala UPTD Puskesmas Kalibakung
Kabupaten Tegal

dr. Ernis Wahyu Oktiana Drg. Susi Arisanti

NIP. 19921023 201902 2 006 NIP. 19760522200501 2 012