PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

Jambi, Juli 2017

No : /PKM.RWS/VII/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak / Ibu / Sdr/i
Perihal : Pertemuan sosialisasi
program kegiatan UKM di
Tempat

Dengan Hormat
Bersama dengan ini, kami sampaikan kepada Bapak / Ibu/ Sdr/i agar dapat hadir dalam rangka
Pertemuan sosialisasi program kegiatan UKM Puskesmas Rawasari. Untuk itu kami mengharapkan
kehadirannya, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Selasa, 11 Juli 2017
Jam : 10.00 wib s/d selesai
Tempat : Aula kantor Lurah Rawasari

Demikianlah undangan ini kami sampaikan dan atas kehadiran dan kerjasana yang baik kami ucapkan
terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Rawasari

dr Juni Haryanto
NIP. 19730615 200212 1 005
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

Jambi, 06 Februari 2017

No : /PKM.RWS/II/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak / Ibu / Sdr/i
Perihal : Sosialisasi Pertemuan SMD
di
Tempat

Dengan Hormat
Dengan ini, kami sampaikan kepada Bapak / Ibu/ Sdr/i agar dapat hadir dalam rangka Pertemuan
Sosialisasi Survey Mawas Diri (SMD) Puskesmas Rawasari. Untuk itu kami mengharapkan
kehadirannya, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Rabu, 08 Februari 2017
Jam : 10.00 wib s/d selesai
Tempat : Aula kantor Lurah Beliung

Demikianlah undangan ini kami sampaikan dan atas kehadiran dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Rawasari

dr Juni Haryanto
NIP. 19730615 200212 1 005
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

Jambi, Juli 2017

No : /PKM.RWS/VII/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak / Ibu / Sdr/i
Perihal : Undangan Sosialisasi
program kegiatan UKM di
Tempat

Dengan Hormat
Bersama dengan ini, kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Sdr/ i agar dapat hadir dalam rangka
Pertemuan sosialisasi program kegiatan UKM Puskesmas Rawasari. Untuk itu kami mengharapkan
kehadirannya, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Senin, 17 Juli 2017
Jam : 14.00 wib s/d selesai
Tempat : RT 22 Kel. Mayang Mangurai

Demikianlah undangan ini kami sampaikan dan atas kehadiran dan kerjasana yang baik kami ucapkan
terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Rawasari

dr Juni Haryanto
NIP. 19730615 200212 1 005
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

Jambi, Juni 2017

No : /PKM.RWS/VI/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak / Ibu / Sdr/i
Perihal : IKL, PHBS , sosialisasi Di
Tentang Sismantik dan CTPS di sekolah Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan IKL, PHBS, sosialisasi tentang Sismantik dan
CTPS di SD no. 149 Kel. Rawasari dan SD No. 42 Kel. Rawasari , bersama ini kami beritahukan
bahwa jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut yang rencana pelaksanaan kegiatan pada :
Tanggal : 07 Juni 2017 (SD 42) dan 08 Juni 2017 (SD 149)
Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : SD 149 Kel. Rawasari dan 42 Kel. Beliung

Demikianlah undangan ini kami sampaikan dan atas kerjasana yang baik kami ucapkan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Rawasari

dr Juni Haryanto
NIP. 19730615 200212 1 005
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Jambi, Juli 2017

Kepala Puskesmas Rawasari

dr. Juni Haryanto

NIP. 197306152002121005
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN SOSIALISASI PROGRAM KEGIATAN UKM
PUSKESMAS RAWASARI

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
Jambi, Juli 2017
Kepala Puskesmas Rawasari

dr. Juni Haryanto

NIP. 197306152002121005
DAFTAR HADIR :
HARI :
TANGGAL :
TEMPAT :

NO NAMA PENANGGUNG JAWAB TANDA TANGAN

PROGRAM
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Jambi, 2017
Kepala UPTD Puskesmas Rawasari

dr. Juni Haryanto

 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

QUISTIONER IDENTIFIKASI HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYRAKAT

(SURVEY MAWAS DIRI) TAHUN 2017

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari team kelompok kerja UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) Puskesmas Kota Jambi, ingin mengetahui pemahaman anda tentang kegiatan pelayanan
kesehatan yang telah dilakukan Puskesmas Rawasari baik di dalam gedung maupun di luar gedung
serta harapan dan kebutuhan Bapak/ Ibu terhadap pelayanan kesehatan yang Bapak / Ibu inginkan dari
Puskesmas Rawasari Kota Jambi yang harus dilakukan secara berkesinambungan dan untuk
mengindentifikasi harapan dan kebutuhan masyarakat di kecamatan Alam Barajo, kami team program
UKM Puskesmas Rawasari melakukan survey mawas diri (SMD) kepada Bapak / Ibu dengan
memberikan pertanyaan / quistioner, guna meningkatkan kinerja team program UKM Puskesmas
Rawasari . dengan ini kami mohon kepada Bapak / Ibu/sdr/i untuk sudi kiranya memberikan masukan /
saran kepada Puskesmas Rawasari demi perbaikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Kecamatan
Alam Barajo di masa yang akan datang.

Nama Responden : ..........................................................................................

Umur : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/SD/SLTP/D3/S1/S2.
Alamat : ..........................................................................................

Beri tanda cenderung () pada jawaban yang sesuai dengan sebenarnya dan yang anda harapkan !
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda mengetahui adanya klinik konseling dan test HIV/AIDS/
IVA/IMS Di Puskesmas Rawasari ?

2 Apakah anda mengetahui di Puskesmas Rawasari ada pemeriksaaan HIV

dan Hepatitis B bagi Ibu hamil ?

3 Apakah di tempat tinggal anda membutuhkan adanya kelas Ibu hamil ?

4 Apakah anda mengetahui bahwa setiap hari jumat di Puskesmas

Rawasari ada pelaksaan senam hamil ?

5 Apakah di tempat tinggal anda membutuhkan posyandu lansia ?

6 Apakah di tempat tinggal anda sudah ada saluran pembuangan air lmbah
(SPAL)

7 Apakah di rumah anda sudah mempunyai WC dengan septictank ?

8 Apakah untuk kebutuhan sehari hari di rumah anda sudah menggunakan

air bersih (yaitu air yang tidak berbau , berwarna dan tidak berasa) ?

9 Apakah anda mengetahui jika setiap hari sabtu pagi di Puskesmas

Rawasari ada senam lansia ?

10 Apakah anda mengetahui jika ada kegiatan upaya kesehatan gigi

masyarakat (UKGM) yang dilakukan di posyandu

11 Apakah menurut anda perlu di bentuk klinik konseling Upaya berhenti

merokok (UBM) di Puskesmas Rawasari ?

12 Apakah menurut anda perlu di bentuk kelas balita di lingkungan tempat

tinggal anda
 KELOMPOK UMUR

20 TAHUN

21 29 TAHUN

30-39 TAHUN

40 49 TAHUN

50 59 TAHUN

PENDIDIKAN

TIDAK
TAMAT SD

SD

SMP

D3

S1

JENIS KELAMIN

LAKI LAKI

PEREMPUAN
 JENIS PEKERJAAN

IRT

WIRASWASTA

SWASTA

PNS

TNI / POLRI

LAIN LAIN