PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KANTOR DESA BOILAN
Alamat : Jl Trans Boilan Air Terang No Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN
LAPORAN PENGERUSAKAN TANAMAN
Nomor : 140/22.220/Kades/2018

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

N a m a : SURYANTO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Boilan, Kec.Tiloan, Kab. Buol

Dengan iniMenerangkan bahwa benar telah menerima laporan dari :

N a m a : NYOMAN DANA
NIK : 7205072508520001
Tempat Tanggal Lahir : Bali, 25-08-1952
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekejaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II (Karya Baru) Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kab.Buol

Atas pengerusakan Tanaman Coklat pada lahan yang bersertivikat atas nama Kadek
Sumardika dengan Nomor SHM……………yang dilakukan oleh terduga Pengerusakan
Sdr Udin Day. Dengan ini Kami selaku Pemerintah Desa menyerahkan sepenuhnya
kepada saudara pelapor An Nyoman Dana untuk menindaklanjuti laporan ini atas dasar
keinginan /Permintaan sendiri oleh pelapor.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Boilan, 18 Desember 2018

KEPALA DESA BOILAN

Pelapor
SURYANTO

SURYANTO