PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
DESA BOILAN
Alamat: Jl. Trans Sulawesi Kode Pos:

SURAT KESEPAKATAN/PERNYATAAN CERAI

Nomor: 145

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat, Tgl. Lahir
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
Pekerjaan
Alamat
Nomor KTP/NIK
Tersebut sebagai PIHAK PERTAMA

SELANJUTNYA

Nama
Tempat, Tgl. Lahir
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
Pekerjaan
Alamat
Nomor KTP/NIK
Tersebut sebagai PIHAK KEDUA

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami kedua belah pihak yang

tersebut di atas, sudah sama - sama sepakat untuk saling membersihkan diri atas hubungan
suami istri kami (cerai) melalui jalan musyawarah yang juga telah disetujui oleh kedua rumpung.

1. Bahwa diantara kami kedua belah pihak sudah tidak ada lagi saling kecocokan dan
sudah tidak hidup dalam satu rumah lagi sejak beberapa bulan terakhir.

2. Kami kedua belah pihak sepakat untuk tidak saling menghalangi apabila
dikemudian hari kami sama - sama menemukan jodoh untuk mengadakan
perkawinan kembali.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
dalam
kondisi sehat jasmani dan rohani serta ikhlas dalam membuat kesepakatan ini tanpa ada
bujukan ataupun paksaan dari siapapun juga.

Boilan, 17-Juli-2012
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA