PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN TILOAN
KANTOR DESA BOILAN
Alamat : Jl Trans Boilan Air Terang No Kode Pos 94565

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/24.230 /Kades

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

N a m a : SURYANTO
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : KADEK SUMARDIKA
NIK : 7205071702820001
Tempat Tanggal Lahir : Tambarana, 17-02-1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekejaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 003 Dusun II (Karya Baru) Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kab.Buol
( Suami )

2. N a m a : NI MADE SANTIARI
NIK : 7205076701920001
Tempat Tanggal Lahir : Padang Sari, 27-01-1992
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pekejaan : MRT
Alamat : RT. 003 Dusun II (Karya Baru) Desa Boilan
Kecamatan Tiloan Kab.Buol
( Isteri )

Adalah benar Nama yang tersebut diatas adalah sepasang Suami Isteri yang berdomisili
di Desa Boilan, Kec. Tiloan, Kab. Buol dan sesuai laporan bahwa yang bersangkutan
telah bercerai

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Boilan, 21 Januari 2019

KEPALA DESA BOILAN

SURYANTO