FORMAT III-12

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN MOMUNU
DESA PINAMULA
Alamat : Jln Ombukilan N0. 63 Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suardi Abd Rahman

NIK : 7205010206800001

Umur : 40 Tahun

Alamat : Rt. 004, Rw. 002 Desa Pinamula

Pekerjaan : Petani

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar
Rp. 800.000 /bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam
pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pinamula, 14 September 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Pinamula Yang Membuat Pernyataa

Sayuti Suardi Abd Rahman

Nip. 10790701 2014 1 002
 FORMAT III-12

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN MOMUNU
DESA PINAMULA
Alamat : Jln Ombukilan N0. 63 Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Said M Ja’ana

NIK : 7205010101780001

Umur : 40 Tahun

Alamat : Rt. 004, Rw. 002 Desa Pinamula

Pekerjaan : Petani

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar
Rp. 700.000 /bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam
pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pinamula, 14 September 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Pinamula Yang Membuat Pernyataa

Sayuti Said M Ja’ana

Nip. 10790701 2014 1 002
 FORMAT III-12

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN MOMUNU
DESA PINAMULA
Alamat : Jln Ombukilan N0. 63 Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus AK Mardjuni

NIK : 7205010606720002

Umur : 56 Tahun

Alamat : Rt. 002, Rw. 001 Desa Pinamula

Pekerjaan : Petani

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar
Rp. 800.000 /bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam
pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pinamula, 13 September 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Pinamula Yang Membuat Pernyataa

Sayuti Agus AK Mardjuni

Nip. 10790701 2014 1 002
 FORMAT III-12

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN MOMUNU
DESA PINAMULA
Alamat : Jln Ombukilan N0. 63 Kecamatan Momunu Kode Pos 94565

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aripin Ambotang

NIK : 7205010703790000

Umur : 49 Tahun

Alamat : Rt. 003, Rw. 002 Desa Pinamula

Pekerjaan : Petani

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar
Rp. 900.000 /bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam
pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pinamula, 14 September 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Pinamula Yang Membuat Pernyataa

Sayuti Aripin Ambotang

Nip. 10790701 2014 1 002
FORMAT III-12
FORMAT III-12
FORMAT III-12
FORMAT III-12
FORMAT III-12