jawaban

No Pertanyaan Tidak
Ya (1)
(0)
1. Apakah pasien tampak kurus?
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang engakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi?
 Diare kronik (> 2 minggu)
 Penyakit jantung bawaan
 Kanker
 Penyakit hati kronik
 Penyakit ginjal kronik
 TB Paru
 Luka bakar luas
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)
 HIV
 Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal:
bibir sumbing)
 Trauma
 Kelainan metabolic bawaan
 Retardasi mental
 Keterlambatan perkembangan
 Rencana dan pasca operasi mayor (laparatomi, torakotomi)
 Terpasang stome
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penurunan BB/ tidak ada penambahan BB (bayi < 1 th) selama
beberapa minggu/bulan terakhir?
Total skor
1 : beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
1-3 : beresiko menengah, dirujuk ke tim terapi gizi (TTG), monitor asupan makan setiap 3 hari
4-5 : beresiko tinggi, dirujuk ke tim terapi gizi (TTG), monitor asupan makan setiap hari

Telah dibaca dan diketahui oleh nutrisionis □ ya, tanggal & jam ………………………………… □ tidak
 No. rm :
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK Nama :
Tgl lahir : L/P

Tanggal :
Diagnose medis :
ASSESMENT GIZI
Anthropometri
BB : Kg BB/TB :
TB : cm
Status gizi :
Biokimia

Klinik/Fisik

RIWAYAT GIZI
Alergi makanan ya tidak
Telur  udang 
Susu sapi&produk turunannya  ikan 
Kacang kedelai/kacang tanah  hazelnut/almond 
Gluten/gandum 
Pola makan

Total asupan

Riwayat personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal : Nama &Tanda Tangan Ahli Gizi :

 No. rm :
FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA Nama :

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST) Tgl lahir : L/P

Nama pasien : No. Medical :

Record
umur : Diagnosis/Penyakit :
Jenis kelamin : Berat Badan : ……. kg
LILA : Tinggi Badan : ……. cm

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak:
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
Total Skor …...
Perawat …...

Keterangan:

Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi Ya Tidak

 No. rm :
FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA
Nama :
Tgl lahir : L/P

Tanggal :
Diagnose medis :
ASSESMENT GIZI
Anthropometri
BB : Kg IMT :
TB : cm LILA :
Status gizi :
Biokimia

Klinik/Fisik

RIWAYAT GIZI
Alergi makanan ya tidak
Telur  udang 
Susu sapi&produk turunannya  ikan 
Kacang kedelai/kacang tanah  hazelnut/almond 
Gluten/gandum 
Pola makan

Total asupan

Riwayat personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal : Nama &Tanda Tangan Ahli Gizi :

 No. rm :
Nama :
FORMULIR SKRINNING GIZI UNTUK ANAK
Tgl lahir : L/P

jawaban
No Pertanyaan Tidak
Ya (1)
(0)
1. Apakah pasien tampak kurus?
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang engakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi?
 Diare kronik (> 2 minggu)
 Penyakit jantung bawaan
 Kanker
 Penyakit hati kronik
 Penyakit ginjal kronik
 TB Paru
 Luka bakar luas
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)
 HIV
 Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal:
bibir sumbing)
 Trauma
 Kelainan metabolic bawaan
 Retardasi mental
 Keterlambatan perkembangan
 Rencana dan pasca operasi mayor (laparatomi, torakotomi)
 Terpasang stome
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penurunan BB/ tidak ada penambahan BB (bayi < 1 th) selama
beberapa minggu/bulan terakhir?
Total skor

1 : beresiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari

1-3 : beresiko menengah, dirujuk ke tim terapi gizi (TTG), monitor asupan makan setiap 3 hari
4-5 : beresiko tinggi, dirujuk ke tim terapi gizi (TTG), monitor asupan makan setiap hari

Telah dibaca dan diketahui oleh nutrisionis □ ya, tanggal & jam ………………………………… □ tidak