No.

RM
No. RM
Nama Pasien
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No. Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis ( WD dan DD )

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Tindakan

6 Tujuan Tindakan

7 Komplikasi

8 Prognosis

9 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
serta memberi kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
( ttd. Dokter )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan telah
memahaminya.
( ttd. Pasien )

PENOLAKAN

Yang bertandatangan dibawah ini, nama . Umur. tahun

Alamat

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan

Terhadap saya / . saya, yang bernama.
Tgl.lahir Alamat ...
Dirawat di No. RM : .
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa. Pontianak, Pukul : WIB

Yang Menyatakan Pasien / Wali Dokter Saksi

( ) ( ) ( )

CATATAN :
Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
RM 3 B