RM.

04
No.Rekam Medis :
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI & EDUKASI
Nama :
PASIEN & KELUARGA TERINTEGRASI Tgl Lahir/ Umur : L/P
Ruang Rawat/ Poliklinik: ................................................

Sasaran Edukasi Edukator

Tanggal L/P Tanggal
Kebutuhan Edukasi : Nama & Media Yang
No. Edukasi Nama & Metode Evaluasi Edukasi
Topik/ Materi Edukasi Hubungan dg TTD TTD Digunakan
& Jam Profesi Ulang
pasien
1. Hak Dan Kewajiban Ceramah Leaflet Sudah Mengerti
Pasien Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

2. Pengertian dan Diagnosa Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Penyakit Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

3. Penatalaksanaan Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Penyakit Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

4. Manajemen Nyeri Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

5. Penggunaan obat-obatan Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

yang efektif dan aman Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

6. Efek samping dan Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

interaksi obat dengan Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang
obat OTC atau makanan
 RM.04
No.Rekam Medis :

7. Penggunaan peralatan Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

medik yang aman) Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

8. Program diet dan Nutrisi Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

9. Teknik Rehabilitasi Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

(Fisioterapi) Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

10. Hand Hygiene (Cuci Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Tangan Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

11. Penundaan Pelayanan Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

12. Pemberitahuan kepada Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

keluarga pasien yang Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang
dokter

Nama Keluarga yang

dokter :
No. Telp :
 RM.04
No.Rekam Medis :

13. Pelayanan yang Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

diharapkan Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

14. Pulang atas permintaan Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

sendiri/ keluarga Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

15. Permintaan cuti rawat Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

16. Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

17. Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

18. Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang
 RM.04
No.Rekam Medis :

19. Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

20. Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

21. Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

22. Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang

23. Ceramah Leaflet Sudah Mengerti

Demonstrasi Lembar Balik Edukasi Ulang