No RM RM 01

Nama Pasien
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN ( GENERAL )

Pengkajian : Tanggal ___________ Jam _________

Keluhan Utama : _____________________________________________________________________
Pengkajian diperoleh dari : Pasien Sendiri ____________ , hubungan dengan pasien _____________
1. PEMERIKSAAN FISIK
TD : . mmHg, Suhu : C, P : .. x/mt, Nadi : .. x/mnt, BB : Kg, TB :
cm
Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporocoma Koma
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Pengobatan saat ini : Tidak Ya, Jelaskan
_____________________________________________
b. Operasi yang pernah dialami : Jenis _______________ kapan ___________ komplikasi yang ada
______ ______________________________
c. Riwayat penyakit dalam keluarga saat ini
____________________________________________________
d. Ketergantungan terhadap : Tidak Ya
Jika Ya : Obat Obatan Rokok Alkohol _________________________________
Jelaskan _____________________________________________________________________________
e. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat zat berbahaya ) : Tidak Ya
Jelaskan _____________________________________________________________________________
f. Riwayat alergi : Tidak Ya, Jelaskan
___________________________________________________
3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi : Cemas Takut Sedih
b. Status Sosial : Hubungan Pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
c. Status Pembiayaan : Asuransi Jaminan Biaya Sendiri Lainnya, Sebutkan _____________

4. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

a. Bicara : Normal Gangguan Bicara, Jelaskan __________________________________________
b. Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa _______________ Bahasa Isyarat :
Tidak Ya
 c. Hambatan belajar : Tidak Ya,
_____________________________________________________
d. Tingkat pendidikan: TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain lain ____________
5. RISIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan) ? Tidak Ya
b. Apakah Pasien Memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk ? Tidak Ya
Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Resiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter : Tidak Ya, Jam ___________________

6. STATUS FUNGSIONAL
a. Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ___________________
b. Alat Bantu Jalan, sebutkan : ___________________

7. SKALA NYERI
a. Nyeri : Tidak Ya,
X
13
Nyeri Ringan, Analgetik Oral
Nyeri Konis, Lokasi : ___________________
47
Nyeri Akut, Lokasi : ___________________
Nyeri Sedang, Perlu Analgetik Injeksi
Score Nyeri (0-10) : ___________________
8 10
Nyeri Hilang bila: Nyeri Berat, Konsul Tim Nyeri
Minum Obat Istirahat Mendengarkan Musik Berubah Posisi Tidur
Lainnya, Sebutkan __________________

8. NUTRISI
a. Diit : ______________________
b. Makan : ___________________ x/hari, Minum : ____________________ ml/hari
c. Keluhan : Tidak ada Ya, Jelaskan
_____________________________________________
d. Perubahan Berat Badan : Tidak ada Ya, penurunan berat badan : . Kg
Kenaikan berat badan : . Kg
9. INTERVAL / IMPLEMENTASI
a. Mengajarkan Pasien Tentang : b. Motivasi Pasien di Rumah:
Batuk Efektif Makan dan Minum Dalam Keadaan Hangat
Teknik Nafas Dalam Makan dalam Porsi Sedikit tapi Sering
Teknik Distraksi dan Relaksasi Menggunakan Pakaian Tipis dan Menyerap
Kompres Air Hangat Keringat
Toilet Training Banyak Minum 30 50 cc/Kg BB (dewasa)
Perawatan Luka di Rumah Kontrol Kembali ______________________
Cuci Tangan
d. Kolaborasi dengan Dokter untuk:
Pemberian Terapi
Tindakan WTH
Tindakan Diagnostik
Pemeriksaan Penunjang
c b. Menjelaskan Kepada Pasien tentang: Rawat Inap
Rujuk atau Konsul
Ke _________________
___________________________________________
 Cara perawatan di Rumah
Cara Pemakaian Obat
Kondisi Kesehatan Klien serta Hal-hal yang
Harus dilakuakan
Prosedur Tindakan ______________________
Penanganan Bila Terjadi Serangan di Rumah
Aktifitas yang sesuai dengan Kondisi
Program pengobatan yang akan di Jalani
Makanan yang Harus Dihindari
Mempertahankan Polusi Lingkungan Minimum

HASIL PENANGANAN : Pulang Dirawat Menolak Rawat Dirujuk

W AKTU ( selesai assesmen ) :..

Mengetahui, Diasesmen Oleh
Pasien / Keluarga

( ) ( )

SERAH TERIMA PASIEN

Tanda Tanda Vital : TD :. mmhg Nadi : .. x/mnt RR : x/mnt, Reguler / Ireguler
(*)
S : C Skala nyeri : /10
Terapi :
Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

( ) ( )

Kelengkapan:
1. Status : Lengkap Tidak
2. RO Foto : Ya, _________________ Tidak
3. Hasil Baca Rontgen : Ada Tidak
4. Laboratorium : Ya, _________________ Tidak
5. Lain Lain : _______________________