PENKAJIAN PASIEN RAWAT INAP OBSTERTI DAN Nama :

GINEKOLOGI No RM :
Tgl Lahir :
Jenis Kelami :
Tgl : Jam :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Tidak Ya Rs. . . . . Puskesmas Dokter Bidan
Diagnosis Rujukan
IDENTITAS SUAMI
Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pangkat :
Agama : Pekerjaan :
Suku : Agama :
Gol Darah : Suku :
Alamat : Gol Darah :
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit
Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa..Kapan.Di..
Pernah dioperasi : Tidak Ya, Jenis Operasi.Kapan.Di..
Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung , Paru , Dm ,Ginjal , lainya...)
KETERGANTUNGAN TERHADAP :
Tidak Ya, Jika Ya : Obat-obatan Rokok Alkohol Lainya
RIWAYAT PEKERJAAN (Apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya, Sebutkan .
RIWAYAT alergi : Tidak ya : Obat Makanan .. Lainnya
Reaksai .
Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
Tidak Ya, Jenis . Lama pemakaian : ..Keluhan
Riwayat Pernikiahan
Status pernikahan : Singele menikah.kali bercerai janda / duda
Umur waktu, poertama kawin : kawin, kawin dengan suami 1Tahun ke 2,3.
Riwayat Menstruasi
Menarche umur :..tahun, siklus :.hari. teratur tidak teratur, lama,..Hari
Volume .cc/24 jam keluhan saat haid tidak ya
HPHT :.Taksiran Partus :
Riwayat Ginekologi :
Tidak Ya, ( Infertilitas, Infeksi virus, PMS, Endometrosis ,Myom,polyp cervix,kanker,Lain-lain..)
RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS

No Tgl/th Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

partus Kehamilan persalinan Nifas anak
JK BB PB sekarang

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Status Psikologis
Cemas Takut Marah Sedih Kecendrungan bunuh diri lain-lain..
Status Mental
o Sadar dan Orientasi baik
o Masalah perilaku
o Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Kebutuhan social
Hubungan pasien dengan keluarga Baik Tidak Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi, Nama..Hubungan.. Tlp..
Status Ekonomi dan Sosial
Asuransi Jaminan Biaya Sendiri Lainnya,.
Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan
Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi
Tidak Ya,Jika Ya : Pendengaran Budaya Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Emosi
Bahasa Lainnya
Dibuutuhkan Penerjermah : Tidak Ya,Sebutkan.. Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Kebutuhan Edukasi
Diagnosa dan management penyakit Obat-obatan dietdan nutrisi Tindakan keperawatan
Rehabilitas Management nyeri lain-lainnya
Resiko Cedera / Jatuh
Tidak Ya, Gelang Resiko jatuh warna kuning harus dipasang
Status Fungsional
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan,sebutkan
Alat bantu sebutkan,.
YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN
Tanggal & Jam Nama DPJP Tanda Tangan
 SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya

1-3 : Nyeri ringan analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang perlu analgetik injeksi
8-10 : Nyeri berat konsul tim Nyeri

Nyeri Kronis Lokasi :frekuensi :..Durasi..

Nyeri Akut Lokasi :..Frekuensi :..Durasi.
Score Nyeri (1-10) :
Nyeri Hilang :
Minum Obat Istrahat Mendengar Musik Berubah posisi tidur Lain-lainya.
Nutrisi
`NO Parameter Penilaian
1 Apakah makan berkurang karena nafsu makan berkurang? Tidak Ya
2 Ada gangguan metabolisme,Sebutkan tidak Ya
3 Ada penambahan berat badan yang kurang / lebih sesuai usia Tidak Ya
kehamilan
4 Nilai Hb <10b g/dl atau HCT < 30% Tidak Ya
Jika > 1 dilaporkar kepada tim Terapi Gizi Tgl : Jam :.

No Parameter Skor
1 Apkah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan dalam 6 bln terakhir ?
o Tidak penurunan berat badan
o Tidak yakin / tidak tahu/terasa baju lebih longgar
o Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 6-10 11-15 >15kg Tidak yakin penurunannya
2 Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
Tidak Ya
3 Pasien dengan diagnosa khusus : Ya Tidak ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
kanker Penurunan Imunitas lain-lain
skor >2/ pasien dengan kondisi khusus dilaporkan tim gizi : Tidak Ya, tanggal,

MASALAH KEBIDANAN TUJUAN / TARGET TERUKUR

Tgl/jam Nama DPJP Tanda Tangan

STATUS OBSTERTRI DAN GINEKOLOGI

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum :

Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo Soporocoma koma

Tb :.cm BB :kg IMT : Tekanan Darah :.mmHg Suhu Tubuh :.. C

Nadi : Tidak Teratur Teratur..x/menit Pernafasan : Tidak Teratur Teratur.. x/menit

Periksa Luar :

Inspekulo :

Periksa Dalam:

PELMIVETRI KLINIK :

PEMERIKSAAN PENINJANG ( CTG,USG,DLL)

PENATA LAKSANAAN
Diagnosa kerja :

rencana diagnostic :

Terapi :

Rencana Edukasi :

Prognosis :

Tanggal :..jam :

Bidan DPJP

() (.)