KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124

Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124

Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124

Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124

Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251 email. rsuntan@untan.ac.id

ASESMEN AWAL RUANG RAWAT KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RIWAYAT KEPERAWATAN : ......................................... Masuk Melalui : Klinik Keb/IGD
Tanggal Masuk RS : ......................................... Ruangan/Kelas : ................................................
Tanggal Pengkajian : ......................................... Diagnosa Medis : ................................................
Rujukan : ..........................................
ALERGI/REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan : Reaksi
Alergi makanan, sebutkan : Reaksi
Alergi lainnya, sebutkan : Reaksi
Tidak diketahui Bila pasien alergi gunakan gelang Merah
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT / KELUHAN UTAMA : ......................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN YANG LALU :
Riwayat dirawat di RS : ..................................... Alasan dirawat : ............... Waktu/lama : ...................
Riwayat operasi Tidak Ya Jenis operasi : .................. Tahun operasi : ................
Riwayat kecelakaan : .....................................

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

JENIS PENOLONG TEMPAT PENYULIT HIDUP

TAHUN UMUR JENIS
NO KELAMIN/ PERSALINAN PERSALINAN MATI
LAHIR KEHAMILAN PERSALINAN
BB

RENCANA KELUARGA BERENCANA (KB) YANG AKAN DATANG:

IUD Suntik setiap 3 bulan Kondom
Implan Mini Pil MOW

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : .. RR : x/mnt
Kesadaran : .. Nadi : x/mnt
Tekanan Darah : .. mmHg Suhu : C

Pasien Mengalami Peningkatan Berat Badan

1 5 kg RM 01.G 11 15 kg
6 10 kg >16 kg
RESPIRASI
Pola napas
Teratur
Dyspnoe
Orthopnoe
RM 01.G
Tidak teratur Wheezeng .. /.
PAYUDARA PUTTING SUSU COLUSTRUM
Tidak ada benjolan Menonjol Ada
Ada benjolan, sebutkan: Datar Tidak ada
No RM
Nama Pasien
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Abdomen
Datar Lembut Luka bekas Operasi Kontraksi
Cembung Lembut Strie Gravidarum Keras
Distensi Abdomen Linea Nigra Lembek
Fundus Uteri: .. Cm His
Ballotement Tidak ada
Letak Punggung ka/ki Ada (teratur/tidak)
Letak bagian terendah: . Frekuensi: .. x/mnt
Penurunan Kepala : .
DJJ Kekuatan Riwayat Perdarahan Lochea: cc
Tidak ada Lemah Tidak ada Rubra
Ada (teratur/tidak), Sedang Ada, jelaskan: Sangulenta
Frekuensi: x/mnt Kuat Serosa
Alba
LUKA JAHITAN PERINEUM REEDA
Ada Kemerahan Keluar Cairan
Tidak Bengkak Tidak ada penyatuan
 Intak Echimosis Jahitan
SIRKULASI
Warna kulit Konjunctiva Sclera
Normal Tidak pucat Tidak Ikterik
Sianosis Pucat Ikterik
Pucat
GASTROINTESTINAL
Mampu makan sendiri Mual
Tidak ada keluhan Muntah
Tak ada nafsu makan Terpasang NGT
Pembatasan makan, sebutkan: ............ Gigi palsu: gigi atas, gigi bawah

Eliminasi Miksi :
Defikasi : Kandung kemih kosong
Normal Kandung kemih penuh
Tidak Normal, sebutkan:............. Menggunakan Pampers
Menggunakan Kateter, sebutkan jenis, ukuran,
tgl pemakaian..
EKSTERMITAS Tidak ada keterbatasan fungsi
Hangat Edema Ada keterbatasan fungsi, sebutkan
Dingin Sianosis arenya:
SKOR RESIKO JATUH

BEDKATAGORI
REST 0
ALAT BANTU YANG KRUK, WALKER
RESIKO JATUH 15
DIGUNAKAN BERPEGANGAN PADA
30
PERABOT
45 Resiko
TIDAK 0
INTRAVENA LINE
tinggi
YA 20
NORMAL
25 44 Resiko 0
GAYA BERJALAN LEMAH 10
sedang
TERGANGGU 20
24 Resiko
ORIENTASI BAIK 0
KESADARAN
rendah
KETERBATASAB DAYA INGAT 15
TOTAL SKOR 150
KATAGORI

STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi:
Mandiri
Perlu bantuan, sebutkan ..............................................................................................................................

SKRENNING NYERI (LINGKARI PADA ANGKA YG TERSEDIA)

P :
Q :
R :
S :
T :
Ket: Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas, spontan, stress, dll). Quality : Seberapa berat
keluhan nyeri (tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll). Radiation : Apakah menyebar
(rahang, punggung, tangan dll). Severity : Skala nyeri. Apakah disertai dengan gejala (mual, muntah,
pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll). Time : Kapan mulai
nyeri, konstan/kadang-kadang, lamanya, tiba-tiba/bertahap, Frekuensi
Tidak ada nyeri
Nyeri Hilang, bila:
 Minum obat Berubah posisi tidur
Istirahat Lain-lain, sebutkan ..........................
Mendengarkan musikak
KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran c. Kebutuh pembelajaran pasien
Tidak Diagnosa & Menejemen
Ya, sebutkan: Pendengaran, Penglihatan, Obat-obatan
Kognitif, budaya, agama, emosi, bahasa, Diet & Nutrisi
Lainnya ................................................................... Rehabilitasi
b. Dibutuhkan penerjemah Menejemen Nyeri
Tidak Lainnya ....................................
Ya, sebutkan ............................................. .........................

Nyeri Keselamatan Pasien Tumbuh Kembang

Pola Tidur Nutrisi Suhu tubuh
Mobilitas/Aktivitas Eliminasi Perfusi jaringan
Perawatan Diri Pengetahuan/Komunikasi Konflik peran
Integritas Kulit Keseimbangan cairan dan Jalan Napas/Pertukaran Gas
Lain-lain: . elektrolit
RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFFERAL
1. Diet dan Nutrisi 3. Farmasi 5. Manajemen Nyeri
Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya
2. Rehabilitasi medik 4. Wound Care 6. Kriteria Discharge planning
Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

KRITERIA DISCHARGE PLANNING:

Tidak/belum dapat mandiri

Keterbatasan mobilisasi
Perawatan atau pengobatan lanjut
Untuk melakukan aktifitas sehari-hari

PASIEN DAN KELUARGA DIBERIKAN INFORMASI TENTANG PERAWATAN LANJUTAN DI RUMAH

Perawatan Diri (Mandi, BAK/BAB)

Perawatan Payudara
Vulva Hygiene/Perawatan Perineum
Cara Menyusui
Cara Memandikan Bayi
 Perawatan Tali Pusat
Nutrisi ibu menyusui
Pamantauan Pemberian Obat
Latihan Fisik Lanjutan (Fisioterapi)
Perawatan Luka
Perawatan di Rumah (Home Care)
Bantuan Medis/perawat sewaktu-waktu (Home Visit)

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIBAWA

Jenis Pemeriksaan Asal Pemeriksaan Jumlah penerima

Pontianak . Pontianak .
Pukul . Pukul .
Perawat/Bidan yg melengkapi pengkajian Perawat/Bidan yg mengkaji

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas