No.

No. RM
Nama Pasien
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : , umur : tahun, L/P *)

Alamat :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN

Terhadap saya.

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin

timbul.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai

akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Pontianak,

Yang menyatakan Saksi saksi

Pasien/Wali Dokter Perawat

( ) ( ) ( )

RM 27
RM 42